止血与凝血障碍的检查.ppt

,第三节 血栓与止血检测,一、止血机理 (Hemostatic mechanism) 二、凝血机理 (Coagulation mechanism) 三、纤维蛋白溶解机理 (Fibrinogenolysis) 四、出血性疾病实验诊断、临床意义. （Laboratory diagnosis and Clinical significance）,止血,血管壁损伤,血小板,粘附、聚集,血小板血栓 (白色血栓),封住伤口,止血完成,神经反射 体液调节,小血管收缩 血流缓慢,释放ADP,激活凝血 系统,血凝块 (红色血栓),止血的三个基本条件： （1）血管结构与功能正常 收缩，释放与激活血小板、凝血系统 （2）血小板功能与量的正常 凝集与释放vWF, ADP, 5-HT, AGT, PF4, 等 （3）凝血系统的正常 14个因子，(HMW Kininogen, kallikrein K),凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,可溶性纤维蛋白聚合体,可不性纤维蛋白聚合体,a,Ca2,A肽 B肽,血液凝固机理示意图,内源性凝血途径 12 k pk, 12 11 9 10,外源性凝血途径 3, 2 5 7 9 10,胶原等带负电荷表面,组织损伤释放组织因子（因子）,激肽释放酶,蛋白质部分 磷脂部分,a,a-Ca2+-,凝血酶a a a,a- Ca2+ -,a, Ca2,Ca2+蛋白质部分,磷脂部分,a,血小板,PF3,PF3磷脂,X,凝血酶原,纤维蛋白原,凝血酶,A肽、B肽,纤维蛋白单体,可溶性 纤维蛋白聚合体,Ca2+,不溶性纤维蛋白聚合体,作用 转变 复合物,a,凝 血 机 理,Ca2+,凝血是一系列酶促反应，可归纳为： 1、一种结局 2、二条途径 3、三项要素 4、四组（14个凝血）因子 凝血酶：Fg FM, PT, 5 7 8 9, Plasmin,抗凝血系统 细胞抗凝 体液抗凝 PC APC / 5a, 13a TM PS 其他抗凝蛋白,纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶,纤溶激活酶 UK, SK, Thrombin,纤溶酶原,纤溶酶 Plasmin,纤维蛋白 纤维蛋白降解产物（FDP）多 种肽链碎片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer,纤维蛋白原 片段X 片段Y 片段E 纤维蛋白,小分子多肽 片段D 片段D A、B、C,纤溶机理,1、抗凝血酶作用 2、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合 3、抑制血小板的粘附和聚集功能 4、抑制a 活化因子作用。,出血、血栓性疾病的检查,1.毛细血管脆性试验（capillary resistance test,CRT) 2.出血时间测定（bleeding time,BT) 3.血浆内皮素-1(ET-1)测定,一、血管壁结构与功能的检测,（一）毛细血管抵抗力试验（CRT）又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验,原理给毛细血管一定的压力，观察其完整性及脆性。 参考值5cm直径圆圈内新出血点：男性小于5个；女性及儿童小于10个。 临床意义 新出血点数超过正常为阳性： 1、血管壁结构或（和）功能异常，如过敏性紫癜； 2、血小板量和（或）质异常，如原发或继发性血小板减少症； 3、血管性血友病等。,（二）出血时间（bleeding time BT）测定。 原理将毛细血管刺破，血液自然流出到自然停止所需的时间。 参考值测定器法：6.92.1min，超过9min为异常。临床意义 BT延长见于： 1、血小板明显减少，如血小板减少性紫癜； 2、血小板功能异常； 3、血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症； 4、药物，如服用乙酰水杨酸等。 BT缩短 见于某些严重的血栓前状态和血栓形成。,（三）血浆内皮素-1(ET-1)测定,参考值ELISA5ng/L 内皮素-1(ET-1)是血栓形成的易患因素之一,二 血小板检测,（一） 血小板计数(PC/ PLT) 参考值（100-300）109/L 临床意义 血小板减少：PC100109/L。 生成障碍，如再障； 破坏或消耗增多，如ITP、SLE、DIC 分布异常，如肝硬化致脾肿大等。 血小板增多：PC400109/L。 原发性增多，如原发性血小板增多症； 反应性增多，如急性感染等。,（二）血块凝缩试验（clot retraction test,CRT） 原理：血液凝固 血小板收缩酶 血块收缩、血清析出 血块凝缩影响因素： ) 血小板量和质。 ) 纤维蛋白原浓度。 3）XIII因子的水平。 4）红血球的比积。,（二）血块凝缩试验（clot retraction test,CRT） 方法：静脉采用1ml，置于内径8mm，干试管内，加塞 静止37水浴箱中, 于1/2h、1h及24h分别观察血 块凝 缩情况。 结果判断：正常于1/21h开始，24h凝缩完全。 （1）完全凝缩：血块与管壁分离，血清析出1/21/3。 （2）部分凝缩：血块大部分凝缩，血清析出1/3。 （3）凝缩不良：血块略有凝缩，少量血清析出。 （4）不凝缩：血块维持原样，无血清析出。,（三）血小板相关免疫球蛋白测定（PAIg） 参考值 PAIgG为078.8ng/107血小板 PAIgM为07.0ng/107血小板； PAIgA为02.0ng/107血小板。 临床意义 增高：见于ITP、输血后紫癜、SLE等。 观察病情：治疗有效，PAIg水平下降；复发则升高。,（四）血小板粘附实验（PAdT） 参考值65.2%8.61% 临床意义 增高：血栓前状态和血栓性疾病。 降低:血管性血友病，血小板无力症，MDS、SLE等,（五）血小板聚集实验（PAgT） 参考值 临床意义 增高：血栓前状态和血栓性疾病。 降低:血管性血友病，血小板无力症，MDS、ITP等,（六）血浆B血小板球蛋白（B-TG）和血小板第四因子（ PF4 ）测定 参考值 ELISA B-TG 16.49.8ug/L PF4 3.22.3ug/L 临床意义 增高：血栓前状态和血栓性疾病。 降低:先天性或获得性储存池病（血小板a颗粒缺陷症),三、凝血因子检测,(一)血浆凝血酶原时间测定(PT),血浆凝血酶原时间测定(PPT)通常称为凝血酶原时间(PT)测定，是在血浆中加入组织凝血活酶(兔脑粉)和钙离子后，测定凝血所需时间，为凝血酶原时间。血浆中纤维蛋白原、因子含量减少时，则凝血酶原时间延长。此试验是检测外源性凝血系统有无障碍的筛选试验。,【参考值】凝血酶原时间 1113s。 【临床意义】 1.凝血酶原时间延长 先天性凝血因子异常，见于凝血因子、之一或两种以上有质量异常时； 后天性凝血因子异常，如严重肝病、维生素K缺乏(慢性肠道病、阻塞性黄疸等)、DIC后期、使用抗凝药物过多等。,【临床意义】 2.凝血酶原时间缩短 见于血液高凝状态、多发性骨髓瘤、心肌梗死等。 3.用于抗凝疗法的监控 INR为首选指标，国人以2.03.0为宜。,（二）活化部分凝血活酶时间测定 （APTT）,原理受检血浆中加入APTT试剂和Ca2后，观察凝固时间。 参考值3243秒，较正常对照值延长10秒以上为异常。,临床意义 1. 延长见于： 因子、减少，如A、B型血友病； 凝血酶原减少，如严重肝病； 纤维蛋白原减少，如纤维蛋白原缺乏症； 应用抗凝药物； 纤溶亢进； 循环抗凝物增加等。 2. 缩短：见于高凝状态。 3. APTT监测肝素治疗的首选指标,（四）血浆纤维蛋白原测定 原理：血浆纤维蛋白原与氯化钙作用生成 纤维蛋白。 方法：仪器法 (定氮法) 参考值：2- 4g/L 增高 多发性骨髓瘤、心肌梗死等 减低 DIC 严重肝病等,四、抗凝物质检测,(一)血浆抗凝血酶活性测定（AT:A) 增高 可导致出血 降低 可导致血栓形成 （二）血浆肝素定量测定 0.20.5IU/ml 治疗有效且临床较少出血,五 纤溶活性检查试验 . 3P试验 (plasma protamine paracoagulation test) . 血浆纤维蛋白降解产物测定 (fibrin degradation products, FDP) . D-二聚体测定 (D-dimer, DD),1、血浆鱼精蛋白副凝试验,原 理 纤溶过程中FDP 鱼精蛋白 十 游离 纤维蛋白单体 凝集 参考值 正常人阴性,（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P试验）,意 义,阳性： 1提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 2溶栓治疗后 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等 阴性： 1正常人 2原发性纤溶 3DIC晚期,FDP（ Fibrinogen and Fibrin Degradation Products )是纤维蛋白原 和纤维蛋白降解产物的总称。增高表明 体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发 纤溶。 Latex method 参考值: 5 g/ml,.FDP的测定,D-Dimer是交联纤维蛋白降解特征性 产物，是继发性纤溶的标志。增高是诊断 DIC的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、 肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病 时也增高。 Latex method 参考值: 0.5 g/ml,.D-Dimer的测定,六 弥散性血管内凝血 （Disseminated Intravascular Coagulation),许多病因导致血液凝固功能增 强，在微血管内发生弥漫性血小板 血栓和纤维蛋白的沉着，消耗了大 量血小板和凝血因子并继发纤溶功 能亢进，导致临床出现广泛出血、 栓塞、休克和溶血等表现。,1.PLT计数，100109/L或进行性下降。 2