围心脏手术期血液保护.ppt

心脏外科围术期血液保护,北京阜外心血管病医院 李景文,输血,输血,低血红蛋白及其它血液有形成分的原因 长期慢性疾病的消耗 营养不良 合成功能低下 丢失 合并疾病,输血,输血,低血红蛋白及其它血液有形成分的结果 氧运输能力下降 凝血止血功能下降,输血,输血,低血红蛋白及其它血液有形成分的解决办法 减少丢失 输血及其它血液有形成分,输血,输血,一、输血面临的问题 感染 肝炎、HIV 血源严重不足 1998年10月中华人民共和国献血法颁布实施，开始施行无偿献血制度 我国进入老龄社会，献血主体减少，用血者增加 增加费用,输血,输血,我们必须： 更新输血观念 加强血液检验 完善各种血液保护措施 合理利用有限资源为更多的患者服务,输血,输血,二、输血的风险 输血的传染性风险 输血的非传染性风险,输血,输血,（一）输血的传染性风险 输血引起的主要感染,输血,输血,（二）输血的非传染性风险,输血,输血,（三）两者比较 输血的非传染性风险是引起输血后发病率和死亡率增高的主要原因,输血,输血,（四）我们需要 更多地关注输血的非传染性风险 避免出现差错 使用合格的输血用具 在输血中和输血后密切观察病人 及时发现和处理问题,Why is the patient bleeding?,输血,输血,输血,三、循证输血和输血指南 必要性 输血的风险 节约费用 血源紧张,输血,输血,三、循证输血和输血指南 必要性 血红蛋白水平增高对患者转归的不利影响 ICU输血患者，血红蛋白较高者死亡率有增加趋势 术后ICU红细胞压积(Hct)较高者，围术期心肌梗塞和左室功能不全发生率增加 CABG术后贫血对桥的通畅可能有利，因为血小板在血管内粘附依赖红细胞的存在,输血,输血,三、循证输血和输血指南 指征 具体标准 美国国家卫生研究院（NIH） 美国医师学院 Hb 70 g/L 美国血库协会 Hb 80 g/L 中国临床输血技术规范 Hb 60100 g/L,四、血栓弹力图(TEG),工作原理：,测试杯震动 杯盖和悬垂丝附着在一起 血块使杯子和盖耦合在一起 杯盖的运动就是反应血块的强度 系统将检测到凝血开始到纤溶开始的物理信息进行分析,TEG 血栓弹力图,常见参数及意义：,探针旋转 振幅,时间,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,TEG 参数: R,反应时间 (4 8 min*),TEG 参数: K 和Angle() 血块形成速率,4-8 min,: Angle (47 - 74) K: 血块动力学 (0 - 4 min),TEG 参数: MA 最大血块强度,最大振幅 (54 72 mm),TEG 参数: CI 综合凝血指数,凝血指数 (-3 to +3),TEG 参数: LY30与EPL 血块消融,30 分钟消散 (0 8%),病例1,病例 2,血液保护,血液保护 血液作为一种资源 小心保护 减少丢失 避免浪费 避免被污染,血液保护,血液保护,血液保护,血液保护的目的 减少出血 努力维持Hb高于输血阈值 从而减少输血 进而减少和防止输血引起的疾病传染和其它风险,血液保护,血液保护,血液保护的方法 非药物血液保护方法 药物血液保护方法,CPB血液管理的多元化,CPB前,CPB中,CPB后,术前自体血,术前贫血 筛查,微创CPB,保持体温,床旁诊断 检测,急性等容,自体血回输,自体血回输 （过滤式）,输血指征,改良超滤,止血剂,成分输血,自体血预充,预存,血液稀释,减少异体输血,自体血回输,自体血回输,输血指征,优化用品,血液保护,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （一）术前自体贮血(preoperative autologous donation，PAD) 术前一段时间采集病人自身的血液进行保存，在手术期间输用 可避免血源传播性疾病和免疫抑制 对一时无法获得同型血的患者而言，PAD是唯一血源,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （一）术前自体贮血(PAD) 适应证 患者一般情况良好 Hb 110 g/L 或 Hct 33% 择期手术 病人签字同意 有肿瘤或肝炎病史的患者亦可,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （一）术前自体贮血(PAD) 禁忌证 贫血(Hb 100 g/L) 不稳定心绞痛 严重的左主干病变 重度主动脉瓣狭窄 肥厚型梗阻性心肌病 感染活动期 其它外科医师或麻醉医师认为存在潜在危险的患者,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （一）术前自体贮血(PAD) 方法 术前314天采血 每次采血不超过500ml（或自身血容量的10%） 两次采血间隔不少于5天 采血前后给予铁剂、维生素C、B12及叶酸等,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （一）术前自体贮血(PAD) 有效性 心血管外科手术患者的库血输入量可减少2654%,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （一）术前自体贮血(PAD) 费用 血液采集 单独保存 术后患者不需要回输而被丢弃 污染,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （二）急性等容血液稀释(acute normovolemic hemodilution, ANH) 麻醉后至CPB前采集患者血液(1015ml/kg) 同时输入3:1的晶体液或1:1的胶体 采集的血液在室温下保存，血小板的功能和凝血因子未受CPB影响 CPB后回输给患者，可发挥较好的止血作用 由于血液稀释，实际出血会减少,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （二）急性等容血液稀释(ANH) ANH与PAD相比 经济易行 安全性更大 监测完善 采血通路方便 麻醉后患者氧耗降低,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （二）急性等容血液稀释(ANH) 有效性 可明显减少心血管外科手术后患者的库血输入量 可明显减少其它许多外科手术后患者的库血输入量,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （三）逆向自体血预充(retrograde autologous prime, RAP) CPB开始前，把CPB机中的预充液排空，用病人的自体血预充CPB机 动脉端可排出350ml 静脉端可排出350ml,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （三）逆向自体血预充(RAP) 可明显减少术后同种输血发生率 用于心脏储备功能严重受限的病人可能危险的 其安全性和有效性，尚需更多的研究来评价,血液保护,一、非药物血液保护方法 （四）体外循环开始时放血 右房插管引流5001000ml肝素血储存 经主动脉泵输入等量平衡液 Hct可稀释至20 在主动脉拔管后中和肝素后输回,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （四）体外循环开始时放血优点 方便、快速、安全、污染少 膜式氧合器功能较旧式氧合器好 SvO260提示周围组织DO2正常 可立即开始CPB，预防心肌缺血损伤 放出的血不与CPB异物表面接触，回输后止血效果好,血液保护,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （四）急性术前血小板分离(Acute Preoperative Plateletpheresis, APP) CPB前利用血小板分离技术将患者的部分血小板从体内分离出来制成单采血小板或富血小板血浆(PRP)，CPB后回输给患者,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （四）急性术前血小板分离(Acute Preoperative Plateletpheresis, APP) 作用 可同时保护血小板的数量和功能 明显改善CPB心血管手术后患者的止血功能 减少出血和同种输血量,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （四）急性术前血小板分离(Acute Preoperative Plateletpheresis, APP) 方法 从患者的静脉系统采集全血，利用密度梯度高速离心机(Cell Saver 5+)分离出血小板，再将红细胞回输给病人 经过反复几次，采集一定量(一般6单位，即1.51011)的富血小板血浆 在常温下(202C)保存备用,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （四）急性术前血小板分离(Acute Preoperative Plateletpheresis, APP) 注意 可能会损伤血小板功能 在手术室内存放期间(46小时)，血小板可能被激活,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （五）改进肝素抗凝方案 激活全血凝固时间（ACT） CPB前与血浆肝素浓度具有很好的相关性 CPB中明显延长，与肝素浓度失去相关性 低温 血液稀释 纤溶系统激活,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （五）改进肝素抗凝方案 CPB中虽然ACT480秒，但此时血浆肝素浓度可能已降至发生亚临床凝血的水平 凝血酶生成 激活血小板和凝血链式反应 引发血栓栓塞和CPB后消耗性凝血病 增加术后出血,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （五）改进肝素抗凝方案 维持CPB中充分的抗凝是保证病人安全的基本前提 全血肝素浓度监测 肝素涂抹管道,血液保护,一、非药物血液保护方法 （六）纵膈、胸腔、心包腔引流液的回收 回收血液应经洗涤处理后回输 减少同种输血率 缩短住院时间,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （七）洗血球机(Cell Saver 5+) 可以从切皮开始直到缝皮(Skin to skin)回收术野出血 纵膈、胸腔、心包腔引流亦可回收 回收血液经洗涤处理后将红细胞回输给患者 或可具备血液成分（如血小板）分离功能 血浆成分丢失,血液保护,血液保护,（七）洗血球机(Cell Saver 5+ 高品质成品) 心血管手术和大量失血的手术 红细胞压积 = 5060% 红细胞回收率 90% 肝素清除率 99% 游离血红蛋白清除率 98%,血液保护,最新版本的 V 型血细胞回输仪 Cell Saver 5 +,HAEMONETICS,血液保护,Cell Saver 5+ 功能:,术前富血小板血浆分离 术中、术后红细胞回收,血液保护,Cell Saver 5+ 五种操作模式选择:,全自动模式 (Automatic) 半自动模式 手动模式 (Manual) 紧急模式 (Emergency) 不清洗模式,血液保护,Cell Saver 5+ 八大监测报警系统,储血罐液面监测系统 管路内压力监测系统,离心室漏液监测系统 废液袋容量监测系统,管路内空气监测系统 红细胞压积监测系统 防红细胞丢失监测系统 红细胞清洗质量监测系统,Cell Saver 5+ 多种容量的离心杯选择:,提供多种容量离心杯（Latham Bowl）可以覆盖从儿童到成人，从少量失血到紧急大量出血的各种手术。,225ml Latham Bowl 125ml Latham Bowl 70ml Latham Bowl,血液保护,Cell Saver 5+ 新的70ml 离心杯:,70ml 离心杯用于新生儿 复杂先心DRT手术,血液保护,Cell Saver 5+ 术前采集富血小板血浆 Platelet-rich plasma :,自体血成份回输治疗 术中或术后输注，矫正恢复大出血病人的凝血功能；,制作纤维蛋白胶 广泛应用于各种外科手术中，用来控制缓慢出血，促进伤口愈合，减少粘连和疤痕形成；还可以用于组织移植、覆盖缝合线促使止血。,血液保护,Cell Saver 5+ 术前采集富血小板血浆,&,PRP,PPP,血液保护,cardioPAT心血管围术期自体血回输 一站式解决方案,（七）洗血球机(cardioPAT 高品质成品) 围手术期血液回收（包括术后、ICU、CCU） 分体式储血灌提供优先收集方案 内置负压吸引 可充电电池便于在转运时血液回收 和数据储存,HAEMONETICS,cardioPAT心血管围术期自体血回输 一站式解决方案,（七）洗血球机(cardioPAT 高品质成品) 红细胞压积 = 6777% 红细胞回收率 92% 肝素清除率 96.9 100% 游离血红蛋白清除率 99.5%,cardioPAT术后血液回收,Clinical Effectiveness Multicenter study (N=277): CABG and/or valve “After “vs” before” Results,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （八）呼气末正压(PEEP) 临床上仍在使用增加PEEP的方法试图减少术后出血 对减少术后出血无效 降低CO，增加患者危险 不宜用PEEP预防或治疗出血,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （九）控制性降压 在维持足够的麻醉深度的前提下 可减少围术期失血约30% 硬膜外麻醉复合全麻效果更好 术后镇痛可防止疼痛性高血压 减少术后渗血,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （十）患者保温 手术室温2023C，低温(BT36C)发生率达50% 手术室温26C时，低温的发生率仅10% 因为麻醉影响患者体温调节系统,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （十）患者保温 低温对止血功能的影响 低温影响参与凝血的三个主要方面 血管 血小板 凝血因子 低温引起的止血功能障碍主要由于酶功能失调 凝血过程主要是一系列的酶促反应 酶的反应活性37C时最佳,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （十）患者保温 避免低温 CPB手术停机前要充分复温 非体外循环手术 重视温度监测 注意给患者保温,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （十一）非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB) 明显减少术后失血量 明显减少输血发生率 明显减少同种输血量 可能的原因 无明显的血液稀释 避免了血小板和凝血因子的消耗,血液保护,血液保护,一、非药物血液保护方法 （十二）减少诊断性失血 制定审慎的诊断计划，避免频繁和不必要抽血 尽量采用小容量（小儿）注射器和小试管取血，使检验微量化 经留置导管采血时不要丢弃预先抽出的血液，在采集血标本后还给患者,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法 （一）促红细胞生成素(erythropoietin, EPO) 作用机制 控制哺乳动物细胞的生成速度 缺氧刺激肾脏的间质细胞生成EPO 激发含血红素蛋白表达 促使定型的红细胞系祖代分裂和分化 阻止红细胞的程序化死亡 使血中的红细胞增多,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法 （一）促红细胞生成素(erythropoietin, EPO) 生化性质 糖蛋白激素 分子量34000 D 内源性和外源性 正常内源性EPO水平(530u/l)即可保证衰老红细胞的更新，保持机体稳定的氧运输水平 重组EPO具有与人EPO相同的功能，经肠道外给药,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法 （一）促红细胞生成素(erythropoietin, EPO) 临床应用 治疗至少需要5天才能使RBC、Hb和Hct增加 注射300u/kg/d，共14天 术前大剂量EPO的用法为 静脉300u/kg皮下500u/kg为负荷药量 然后每隔一天皮下注射500u/kg 术后如Hct24%可继续应用 应用EPO时应注意补充铁剂、维生素C和叶酸,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法 （一）促红细胞生成素(erythropoietin, EPO) 临床应用 EPO可单独应用，也可和术前自体贮血联合应用 单独使用EPO 可减少择期心脏手术后的库血输入量 氧摄取量增加 乳酸酸中毒发生率下降 提示EPO对围术期氧的输送有益,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法 （一）促红细胞生成素(erythropoietin, EPO) 临床应用 EPO与PAD联合应用 可采集到足够的自体血量 同时又能减少因血红蛋白浓度下降所引起的副作用 明显减少术后库血输入量,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法 （一）促红细胞生成素(erythropoietin, EPO) 临床应用 有研究发现EPO与血栓和血管栓塞事件有关 但一些临床研究也证实了它的有效性和安全性 目前还无法给EPO一个确切的结论，需要进一步研究,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法 （二）合成抗纤溶药 6-氨基乙酸(epsilon aminocaproic acid, EACA) 药理学 分子量131 D 消除半衰期短，100mg/kg静注后46小时，约90%经尿排出 1953年合成，1964年用于心脏手术 确能有效减少CPB心脏手术后出血和输血量 甚至与止血环酸和抑肽酶有同样的效果,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法 （二）合成抗纤溶药 EACA 临床应用常规剂量 切皮前510g静注 随后1g/h静滴至手术结束 临床应用大剂量(30g) 有效减少CPB术后出血量和输血量 无并发症 切皮前、肝素化后和CPB结束后肝素中和前分别给予10g静注,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法 （三）合成抗纤溶药 止血环酸(tranexamic acid, TA) 药理学 分子量157 D，半衰期80分钟 作用强度是EACA的510倍 1964年合成，1988年首次成功用于CPB心脏手术 可有效减少CPB心脏手术后的出血量和库血输入量 甚至与抑肽酶的效果相同,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法 （三）合成抗纤溶药 TA 临床应用 剂量从10100mg/kg不等 最佳剂量 切皮前10mg/kg静注 随后1mg/kg持续静滴12小时,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法 （四）合成抗纤溶药 止血芳酸(氨甲苯酸，para-aminomethylbenzoic acid, PAMBA) 药理学 半衰期60分钟 作用强度是EACA的45倍 1963年合成 临床应用 40mg/kg能有效减少CPB瓣膜置换术后出血量，无副作用发生,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法 （五）合成抗纤溶药总结 赖氨酸同类物 抗纤溶作用机理 主要是竞争性占据纤溶酶（原）上的赖氨酸结合位点，阻断了纤溶酶原与纤维蛋白结合，使纤溶酶不能形成 大剂量时可直接抑制纤溶酶 即使形成纤溶酶，因不能与纤维蛋白结合，其水解作用也受到限制,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法 （五）合成抗纤溶药总结 临床应用 纤溶系统激活是CPB后血小板功能损害和异常出血的主因之一 合成抗纤溶药一直用于减少CPB手术后的出血量和库血输入量 优点 应用简单 效果确实 价格便宜 无过敏反应 不干扰抗凝管内血栓形成,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法 （五）合成抗纤溶药总结 代谢 在体内很少代谢，主要以原形经尿排出 主要副作用 血管内血栓形成 心肌和骨骼肌肌病 对中枢神经系统的影响 低血压,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法 （六）抑肽酶(aprotinin) 1. 生物化学 从牛肺提取 溶液呈碱性 含有58个氨基酸的单链多肽 分子量6512 D,血液保护,血液保护,二、药物血液保护方法 （六）抑肽酶(aprotinin) 2. 抑肽酶的药效学 广谱丝氨酸蛋白抑制剂 通过与蛋白酶形成可逆的酶抑制剂 作用呈剂量依赖性,血液保护,