中国糖尿病防治指南.ppt

总 论,中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组,糖尿病合并症患病率高问题严重 2009年糖尿病学会对30省市住院病人调查： 合并高血压，心、脑血管病患者 60% 合并肾病、眼病患者各占 34% 成为糖尿病人主要致残、致死原因,中国糖尿病流行现状,中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组,糖尿病患病率与日俱增,近年来，随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，1型及2型糖尿病的发病率及患病率逐年升高，糖尿病已成为威胁人民健康的重大社会问题，从而引起各国政府、卫生部门以及大多数医务工作者的关注和重视,T1DM发病率特点,世界不同地区发病情况差异巨大，以北欧国家为最高，而东南亚国家则相对较低 中国是世界上发病率最低的国家之一，2009 年 T1DM发病率为 0.57万，全国约50万 中国人口基数巨大，故1型糖尿病患者的绝对例数亦不少,约占糖尿病总人数的5%左右 T1DM发病率有一定地域性和季节性特点,T2DM患病率特点,患病率急剧增加 发病年龄年轻化 血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准者大量存在 各地发病状况差异巨大 农村城市化，糖尿病患病率增加,患病率急剧增高,T2DM患病率：1979：1.00 1999：3.21 2009：4.57 年增 0.1以上,全国约4000万,T2DM发病年龄的年轻化,逐代年轻现象：子代发病年龄低于父母 近年来儿童2型糖尿病患病率迅速增加，值得关注,糖尿病并发症危险因素,包括糖尿病家族史、糖尿病的类型、发病年龄、病程，以及体质指数、高血压、高血糖、血脂异常、吸烟和性别等等 糖尿病发病年龄及病程与多种糖尿病慢性并发症及相关大血管病变密切相关，而且危险系数较高。发病年龄越低，病程越长，慢性并发症的患病率越高,代谢控制与慢性并发症（1）,在危险因素中，体质指数、高血压和血脂异常出现的频率较高 体重大的患者胰岛素抵抗明显，这可能是引起体质指数与糖尿病慢性并发症相关的原因，同时提示减肥有可能利于糖尿病慢性并发症的防治,糖尿病的诊断及分型,中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组,糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度 随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正,中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society, CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准,糖尿病诊断新标准,诊断新标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),口服OGTT试验,早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克） 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血.,口服OGTT试验,血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4 立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）,口服OGTT试验,试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克 试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT,血糖测定,推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定,血糖测定,血糖测定,如用全血（静脉或毛细血管）测定葡萄糖值，其诊断分割点如下,7.0(126),6.1(110),6.1(110),空腹 或 荷后2小时 或 两者,糖尿病,静脉,毛细血管,静脉,血浆,全血,血糖浓度(mmol/L(mg/dl),10.0(180),11.1(200),11.1(200),糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,糖尿病诊断注意点,流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏,糖尿病前期糖调节受损（IGR）,糖调节受损 （Impaired Glucose Regulation，IGR),任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态,糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准 （静脉血浆糖值）,IGR（IFG、IGT）的血糖诊断标准,血糖浓度(mmol/L(mg/dl),血浆,全血,7.0(126) 11.1(200),6.1(110) 11.1(200),6.1( 110) 10.0(180),糖尿病 空腹 或 负荷后2小时 或 两者,7.0(126) 7.8(140) -11.1(200),6.1(110) 7.8(140) -11.1(200),6.1(110) 6.7(120) -10.0(180),糖耐量受损(IGT) 空腹(如行检测) 及 负荷后2小时,6.1(110) -7.0(126) 7.8(140),5.6(100) -6.1(110) 7.8(140),5.6(100) 6.7(120),空腹血糖受损(IFG) 空腹 及 负荷后2小时(如行检测),6.1(110) 7.8(140),5.6(100) 7.8(140),5.6(100) 6.7(120),正常 空腹 负荷后2小时,静脉,毛细血管,静脉,-6.1(110),糖尿病分型,临床阶段 正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖尿病 病因分型 1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病：八个亚型 妊娠期糖尿病,* 部分患者可能需胰岛素以维持生存,病因分型与临床阶段的关系,糖尿病分型：与以往的不同,不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM） 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示 取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型 妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠） 75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR） 产后6周需复查OGTT,重新确定诊断 正常 IFG或IGT 糖尿病重新分型,1型糖尿病自身免疫中介性（1A型） 起病急（幼年多见）或缓（成人多见） 易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命 针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性 可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等,1型糖尿病特发性（1B型） 酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年 起病时 HbA1c(糖化血红蛋白）水平无明显增高 针对胰岛细胞抗体阴性 控制后胰岛细胞功能不一定明显减退,2型糖尿病,最多见：占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病：近来青年人亦开始多见 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现 发病初大多数不需用胰岛素治疗,糖尿病的治疗,中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组,糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标,纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险 提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯,2型糖尿病控制目标,生活方式的干预-饮食治疗,饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重,饮食治疗的目标和原则,控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发育 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压) 饮食治疗应尽可能做到个体化 热量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、15%蛋白质 限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人,食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人 妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷 钙的摄入量应保证10001500mg/天以减少发生骨质疏松的危险性,饮食治疗的目标和原则,运动治疗,运动的益处 加强心血管系统的功能和整体感觉 改善胰岛素的敏感性 改善血压和血脂 运动治疗的原则 适量、经常性和个体化 保持健康为目的的体力活动 每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等,运动的安全性,运动与血糖变化 所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响 中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性 注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量,高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有能可造成持续性的高血糖，在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者，高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒 使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者运动的时间应在餐后一小时开始,运动的安全性,血糖监测,是糖尿病管理中的重要组成部分 可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整 血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的 监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件 监测的基本形式是患者的自我血糖监测,血糖自我监测的注意事项,注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1-4次 1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3-4次 伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时, 应测定血、尿酮体,血糖监测时间 每餐前 餐后2小时 睡前 出现低血糖症状时 如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制,血糖自我监测的注意事项,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c,糖化血清蛋白,反映1-2周内的血糖平均水平 在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化 但不能做为血糖控制的目标,尿糖和尿酮体的监测,尿糖的监测 尿糖的监测不能代替血糖的监测 尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况 尿糖的控制目标应为阴性 尿酮体的监测 是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分,糖尿病的治疗-口服降糖药,促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平 双胍类药物: 主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用,糖尿病的治疗-口服降糖药,-糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖 格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用,选择降糖药物应注意的事项,肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择 联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗,选择降糖药物应注意的事项,三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案,糖尿病的治疗胰岛素,正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗,注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素； IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）,常用胰岛素制剂和作用特点,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病