2型糖尿病诊治进展.ppt

2型糖尿病诊治进展,流行病学,全球性“流行病”，慢性病 全世界患病人数超过二亿 未来十年因DM死亡人数将上升1倍,20072025年糖尿病患病状况,2007 = 246 million 2025 = 380 million 全世界增加 55%,中国DM和代谢综合征研究（2010）,20岁以上男性DM患病率 10.6% 20岁以上女性DM患病率 8.8% 总体患病率 9.7% 总体DM患病人数 0.924亿 IGT+IFG患病率 15.5% IGT+IFG总患病人数 1.48亿,我国糖尿病医疗费用巨大,糖尿病所致的直接医疗费用占国家医疗总费用的13%，每年达1734亿元 糖尿病患者的医疗费用是同年龄、同性别非糖尿病人群的9倍 病程10年患者，医疗费用较病程1-2年的患者高4.6倍,我国糖尿病的流行特点 5,表型特点 我国2型糖尿病患者的平均BMI在24 kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2 中国人腰围男性85 cm，女性80 cm者常伴有多种心血管危险因素,糖尿病患病率的急剧增加的原因,遗传因素 中国人可能为糖尿病的易感人群 环境因素 膳食结构改变：总热量过剩 生活方式改变：体力活动减少 社会老龄化也是重要原因 预期寿命：男性71岁，女性74岁,糖尿病分型,11型糖尿病 (1)免疫介导 (2)特发性 22型糖尿病 3其他特殊类型糖尿病 (1)B细胞功能遗传性缺陷 (2)胰岛素作用遗传性缺陷 (3)胰腺外分泌疾病 (4)内分泌疾病 (5)药物和化学品所致糖尿病 (6)感染所致 (7)不常见的免疫介导糖尿病 (8)其他与糖尿病相关的遗传综合征 4.妊娠糖尿病,口服葡萄糖耐量试验(OGTT),受试过夜空腹(8-14小时)，检测于晨7-9时开始 无水葡萄糖75克(1分子水葡萄糖82.5克)，溶于300ml水，5分钟内服完 儿童剂量：每公斤体重1.75克，总量不超过75克 服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时采前臂静脉血测血糖,试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床 血标本应尽早送检 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150克 试验前应停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天,不能依据血糖水平或酮症区分1型或2型糖尿病 年轻糖尿病患者对1型、2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)的鉴别尤为困难 血清C肽和GAD抗体的检测有助于鉴别诊断 诊断不确定时，可先做一个临时性分类以指导治疗，依据对治疗的初始反应再重新评估,儿童和青少年2型糖尿病,2型糖尿病近来在儿童和青少年中的发病率迅速增加 国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料,血糖监测,糖化血红蛋白(HbA1c) 长期控制血糖最重要的评估指标 治疗之初至少每3个月检测一次 治疗达标可每6个月检查一次 血糖自我监测 适用于所有糖尿病患者 尿糖的自我监测 适用于无法测血糖时 任何时间尿糖均为阴性,血糖监测的频率,血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次 当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测12天 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达标后每日监测血糖2-4次 使用口服药和生活方式干预者每周监测2-4次,血糖监测时间,餐前血糖检测 当血糖水平很高 有低血糖风险者 餐后2小时血糖监测 空腹血糖已获良好控制但HbA1c仍不能达标者 睡前血糖监测 注射胰岛素的患者，特别是中长效胰岛素者,血糖监测时间,夜间血糖监测 适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 出现低血糖症状时应及时检测血糖 剧烈运动前后宜监测血糖,饮食治疗,原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质 目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重 超重的患者：在36个月期间减轻5-10 消瘦的患者：恢复理想体重，并长期维持,脂肪,脂肪提供的热量不能超过总热量的30 饱和脂肪酸的摄入量不超过总热量的10 避免或限制下列高热量食物 肥肉，全脂奶制品，棕榈油，椰子油及油炸食品 食物中胆固醇摄入量300 mg/天,碳水化合物,碳水化合物占总热量的55-60 主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物 蔬菜，豆类，全麦谷物，薯类和水果 蔗糖提供的热量不超过总热量的10 可以摄入很少量的食糖 每日进三餐，碳水化合物均匀分配,蛋白质,蛋白质应提供饮食总热量的1520，或0.81.2g/kg体重/天 有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下 富含蛋白质的食品 鱼、海产品、瘦肉、蛋、低脂奶制品、坚果和豆类,盐,食盐摄入量限制在每天6 g以内 限制摄入含盐量高的食物 加工食品，调味酱 尽量选择含盐量低的食品,饮酒,不超过1-2份标准量/日 一份标准量含酒精10 g 啤酒285 ml，清淡啤酒375 ml，红酒l00 ml或白酒30 ml 酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖,体力活动,运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制 运动治疗应在医生指导下进行 运动频率和时间为每周至少150分钟 每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度 运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应,运动,体力活动,养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融人到日常生活中 中等强度的体力活动 快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动 较强体力活动 舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡 活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖,戒烟,是生活方式干预的重要内容之一,糖尿病慢性并发症,视网膜病变和失明 肾脏病变 糖尿病肾脏病变 大血管病变,视网膜病变和失明,糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因 发病率：国外2040，国内35.7 危险因素 糖尿病病程 血糖控制不良 高血压及血脂紊乱 妊娠和糖尿病肾病,糖尿病视网膜病变分期,非增殖型糖尿病视网膜病变(NPDR) 微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变 晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变(PDR) 新生的异常血管、玻璃体出血及纤维状瘢痕,视网膜病变检查,免散瞳眼底照相仪,视网膜病变治疗,积极控制高血糖、高血压和血脂异常 需要专科医师处理 增殖型或增殖前期视网膜病变 黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变 无法清楚地看到视网膜(如白内障) 无法解释的视力减退,肾脏病变,肾功能衰竭的最常见原因之一 亚太地区的患病率较高 国内患病率为34.7 临床特征 尿液中自蛋白排泄轻度增加(微量白蛋白尿)，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最终发生肾功能衰竭,筛查,每年一次 测定尿中白蛋白与肌酐的比值 微量白蛋白尿：白蛋白/肌酐 男：2.5-25.0 mg/mmol(22220 mg/g) 女：3.5-25.0 mg/mmol(31220 mgg) 大量白蛋白尿：白蛋白/肌酐25.0 mg/mmol(220 mg/g)(男、女),治疗,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体阻断剂(ARB) 治疗高血压 血压目标值应维持在130/80 mmHg以下。大量蛋白尿患者血压应控制在125/75 mm Hg以下 通常需要多种降压药联合应用 积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素 血脂异常,糖尿病神经病变,60-90的病人，有不同程度的神经病变 30-40的患者无症状 国内调查发现，61.8的2型糖尿病患者并发神经病变,神经病变,局部神经病变 弥漫性多神经病变 近端和远端多神经病变 自主神经病变 心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔,检查,治疗,纠正高血糖、高血压、血脂紊乱 维生素B1、硫辛酸或甲基B12等神经营养素 改善神经微循环 止痛以及针对体位性低血压、尿潴留、肌无力、感觉缺如或减退、勃起功能障碍的治疗,大血管病变,高血压34.2 脑血管病12.6 心血管病17.1 下肢血管病5.2,检查,治疗,控制高血糖 控制高血压 改善血脂异常 阿司匹林治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 戒烟和限制酒精摄入 应严格控制所有可治疗的危险因素,口服降糖药,分类 促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类 非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂 在饮食与运动的基础上及时采用药物治疗 常需要不同作用机制口服药联合治疗,双胍类药物,主要药物：盐酸二甲双胍 作用机制：抑制肝脏葡萄糖的输出 降糖效力：HbA1c下降1-2,双胍类药物,其他作用： 减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展 降低体重 不良反应 胃肠道反应 乳酸酸中毒(罕见),双胍类药物,注意事项 与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险 禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者 使用碘化造影剂时，应暂时使用,磺脲类药物,主要药物 格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用机制 刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 降糖效力：HbA1c降低1-2,磺脲类药物,不良反应 使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者 注意事项 肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者可选择每日一次服用的药物,噻唑烷二酮类药物,主要药物 吡格列酮 作用机制 促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%,噻唑烷二酮类药物,不良反应 体重增加、水肿 增加心衰风险 单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险,糖苷酶抑制剂,主要药物 阿卡波糖和伏格列波糖 作用机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：HbA1c下降0.5%-0.8%,糖苷酶抑制剂,其他作用 不增加体重 阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病 降低糖耐量异常者发生心血管疾病的风险 不良反应 胃肠道反应,格列奈类药物,主要药物 瑞格列奈和那格列奈 作用机制及特点 刺激胰岛素的早期分泌 吸收快、起效快和作用时间短 不良反应 可引发低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻,胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗的患者需加强教育 坚持生活方式干预 自我血糖监测 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式,持续皮下胰岛素输注 CSII,胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射 需要胰岛素泵来实施治疗 主要适用人群有：1型糖尿病；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者,胰岛素注射装置,胰岛素注射笔(胰岛素笔或特充装置) 胰岛素注射器 胰岛素泵,手术治疗糖尿病,ADA2010糖尿病指南将糖尿病手术列为糖尿病治疗措施之一 第14届中华医学会糖尿病分会年会公布的最新的糖尿病防治指南认为手术治疗对肥胖2型糖尿病患者具有良好疗效，甚至超过各种药物,DM手术病例报道,女患，53岁，工人，2型糖尿病、高血压12年 查体：血压120/80mmHg，体重91.5Kg，BMI 35.7Kg/m2，腰围120cm，臀围118cm 辅助检查：，HbA1c10.5%，空腹C肽2.09ng/ml，餐后两小时C肽4.20ng/ml，TG 1.83mmol/L、TC 6.23mmol/L、LDL-c 3.76mmol/L，HDL-c 1.11mmol/L，尿微量蛋白135mg/L，胰岛细胞抗体、胰岛素抗体、抗谷氨酸脱羧酶抗体阴性 术前使用胰岛素73 IU/日，空腹血糖12.0mmol/L，餐后2小时血糖20.92mmol/L,10月14日全麻下行胃转流术。术后继续给予胰岛素泵控制血糖、补液、抗感染、对症等治疗 术后14天拆线，空腹血糖5.3mmol/L，空腹C肽1.55ng/ml，体重减至86Kg，使用胰岛素34 IU/日,常见手术方式,胃转流术（Roux-en-y gastric bypass）(RYGB) 迷你胃肠短路术(mini gastric bypass) 胆胰分离术和十二指肠转位术(BPD&BPD-DS) 袖状胃切除术(SLEEVE) 可调节胃绑带术(LAGB),手术治疗后DM缓解率,RYGB：85%-93% BPD&BPD-DS:95%-100% SLEEVE:65% LAGB:60%-65%,手术治疗的适应症,国内专家初步共识,病人已失明，明显肾功能不全，曾有心梗、中风病史则不建议手术,手术治疗DM的可能机制,热量摄取降低及体重下降 术后胃肠激素的变化 GIP下降，GLP-1上升，ghrelin下降，PYY上升,GIP(葡萄糖依赖性胰岛素样肽),十二指肠和上段空肠的K细胞分泌 当体内血糖6mmol/L，GIPINS的合成和分泌 T2DM：GIPINSIR RYGB术后GIP水平明显下降胰岛素敏感性,GLP-1(胰高血糖素样多肽-1),末段回肠L细胞分泌 抑制胰高血糖素分泌 抑制胃排空 促进糖原合及脂肪分解 增加胰岛素分泌 减少细胞衰亡，促进细胞增生 术后GLP-1,Ghrelin(胃促生长素