围手术期的糖尿病管理.ppt

围手术期的糖尿病管理,病例1,男，58岁，高血压病史10年，意识不清2小时入院。脑CT示脑出血约20毫升保守治疗病情进行加重手术治疗。术后并肺部感染积极综合治疗14天死亡 入院时血糖12。3MMOL/L。糖化11。2住院期间应用胰岛素降血糖，血糖控制范围7。110。6 纠纷其中2点（1）没有糖尿病（2）血糖控制不好,手术与糖尿病之间相互影响 术前准备 术中处理 术后处理 胰岛素泵在围手术期的应用,目录,已知糖尿病,新诊断糖尿病,院内相关高血糖,已知糖尿病：住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗 新诊断糖尿病：住院期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出院后进一步确诊 院内相关高血糖：住院期间血糖升高但在出院后恢复正常,院内血糖升高的分类,Dungan KM, et al. Lancet 2009;373:17981807 ADA 2010,住院患者伴高血糖常见,1. Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553-91. 2. 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818 3. Cook CB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009; 4:E7E14. 4. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982. 5.胡耀敏等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-451.,美国126家医院ICU 血糖10mmol/L3,美国126家医院非ICU 血糖10mmol/L3,美国2030名 内、外科住院患者 FPG7mmol/L或随机血糖11mmol/L4,上海2631名内科ICU患者 FPG7mmol/L或随机血糖11mmol/L5,住院患者中高血糖的患者比例,冠心病患者常合并高血糖,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090 Hu DY, et al. Eur Heart J 2006;27:25739,住院患者血糖控制状况不佳,Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544,美国24个州、37家医院、1718例患者院内血糖控制情况,2013年ADA糖尿病诊疗指南,目前糖尿病的诊断标准 l A1C6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的检测进行标化。或 l 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。或 l 口服糖耐量试验（OGTT）2h血糖11.1 mmol/L。试验应按世界卫生组织（WHO）的标准进行，用相当于75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。或 l 在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖11.1 mmol/L。 l 如无明确的高血糖，结果应重复检测确认,应激性高血糖(stress hyperglycemia),世界卫生组织(WHO)将空腹血糖浓度范围定为(6.17.0) mmol/L和餐后为(8.111.0)mmol/L，高于此上限者为糖尿病性高血糖1。无糖尿病的患者在应激状态下出现的高血糖，被称为应激性高血糖(stress hyperglycemia)。应激性高血糖的经典定义为血糖11.1 mmol/L2。事实上，对应激性高血糖水平仍没有一个明确的限定。其非常严格的定义为：入院后随机测定2次以上其空腹血糖6.9 mmol/L，或随机血糖11.1 mmol/L者，即可诊断为应激性高血糖3。,应激性高血糖,急危重疾病出现应激性高血糖在临床上相当常见，应激性高血糖对机体既有益处，又有危害；其益处在于早期的高血糖状态给病变部位炎症组织和组织修复提供能量的底物，促进抗感染和病变的愈合，保证机体防卫和生命活动功能的正常进行；其危害是高血糖与患者病情恶化、营养供给不足、感染、各种并发症发生、多器官功能不全综合征、病死率等增加密切相,血糖水平和住院结局的关系,高血糖是多种疾病的危险因素 危重患者死亡率 心肌梗死 中风 手术并发症（感染，伤口愈合延迟）,合并高血糖时患者住院时间显著延长,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,*P0.01,内外科住院患者 n=1886,合并高血糖时住院患者死亡率显著增加,高血糖,血糖正常,死亡率（%）,死亡率（%）,死亡率（%）,全部患者,非ICU患者,ICU患者,*P0.01,内外科住院患者 n=1886,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,高血糖增加重症患者的院内死亡率,Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009,死亡率（%）,平均血糖（mg/dl）,内外科ICU患者 n=259040,与血糖70-110mg/dl比，血糖升高显著增加死亡率p0.0001,大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术 经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术 手术应激等造成血糖控制挑战 血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要,糖尿病患者与手术,手术对糖尿病的影响,应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素 应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高 全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降 应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强,胰岛素,胰高血糖素 儿茶酚胺 皮质醇 生长激素,手术对血糖控制的影响,血糖控制不佳对手术的影响,导致代谢紊乱和急慢性并发症； 抵抗力下降，容易并发感染； 组织修复能力差，影响伤口愈合； 增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险； 住院时间延长，费用增加，死亡率增高。,外科危重患者强化胰岛素治疗的意义 比利时Leuven研究1,重症手术患者的强化胰岛素治疗 前瞻性、随机和对照研究 常规组：血糖215mg/dL（11.9mmol/L）开始胰岛素治疗 强化组：血糖110mg/dL（6.1mmol/L）即开始胰岛素治疗 研究对象：外科监护病房的1548例病人 设计： 人数 血糖控制目标 强化治疗组 765 80110mgdl（ 4.4-6.1mmol/L ） 常规治疗组 783 180200mgdl（10-11.1mmol/L）,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,外科危重患者强化胰岛素治疗： 显著降低并发症发生率,强化治疗组：98.7%患者应用胰岛素，最终空腹血糖5.71.1mmol/L 常规治疗组：39.2%患者应用胰岛素，最终空腹血糖8.51.8mmol/L,强化治疗组较常规治疗组降低比例 (%),N = 1,548,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,外科危重患者强化胰岛素治疗： 显著减少住院天数和死亡率,需要在ICU住院2周以上的患者减少39,P=0.01,在ICU中持续住院14天以上的患者比例（%）,常规治疗组,强化治疗组,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,15.7%,11.4%,ICU期间,整体住院期间,死亡率（%）,8.0%,4.6%,10.9%,7.2%,P0.04,P=0.01,糖尿病患者再次进行PTCA术的发生率,15%,18%,34%,糖尿病患者手术治疗的基本原则,安全性 确认患者对手术和麻醉的耐受性 简单性 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱 敏感性 低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化,目 录,外科手术与糖尿病之间相互影响 术前准备 术中处理 术后处理 胰岛素泵在围手术期的应用,手术前评估病史回顾,糖尿病确诊日期 目前症状 治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间 服用的OTC药品 目前体重和曾经最大体重 住院史：包括手术和其他疾病 LMP和生育史（仅对女性病人） 过敏史 DKA，严重低血糖等,手术前评估实验室检查,根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控制情况 手术前检测BG、血常规和血电解质 如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊 如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查,血糖控制的目的,不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率 有利于伤口愈合 尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 避免在麻醉和术中用药时引起低血糖,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜 术中在7.8-10 mmol/L范围为目标 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前对健康状况和血糖控制全面评估 手术时机的选择： 术前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或随机BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟 并发症的筛查： 心脏、肾脏损害 自主和外周神经损害 增殖期视网膜病变,术前口服降糖药的应用,原口服降糖药不需变更者: 病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以下 手术类别为小型手术 如服用长效口服降糖药，于术前3天停用 改用短效或中效的口服降糖药 术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,术前胰岛素的应用,需要应用或改用胰岛素者： 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手术类别为大型手术 短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前 监测血糖，调整胰岛素剂量,老年病人的特点,老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高 老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现 加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症 老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于4.5mmol/l,术前准备 总结,术前病情评估 降糖达标 合理选用降糖药物 监测血糖 个体化,目 录,外科手术与糖尿病之间相互影响 术前准备 术中处理 术后处理 胰岛素泵在围手术期的应用,术中血糖控制*口服降糖药,口服药物控制血糖良好的手术患者： 暂停手术日早晨的药物治疗 恢复进食后再恢复原药物治疗 服用二甲双胍者应该检查肾功能,术中血糖控制*注射胰岛素,接受胰岛素治疗的大手术患者： 停用皮下胰岛素 手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液 采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后,* 中国糖尿病防治指南,术中血糖控制*血糖监测,血糖监测： 大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖 血糖控制目标：6.1-10.0 mmol/L,* 中国糖尿病防治指南,1型糖尿病患者围手术期治疗,胰岛素静脉滴注初始速率：0.5-1.5u/h 有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量 每小时监测血糖，调整胰岛素用量 1 应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量 每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生 2 注意补充电解质 2,1. Alberti KGMM. Diabetes and surgery. Ellenberg & Rifkins Diabetes Mellitus: Theory and Practic. 5th ed. Stanford, CT, Appleton and Lange. 1997: 875-885. 2. Hirsch, I. Diabetes Care. 1990. 13:980-991.,术中葡萄糖需要量,基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加； 术中葡萄糖成人每分钟24mg/kg体重，儿童每分钟5mg/kg体重。,术中胰岛素需要量,通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.3 0.4u; 患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。,老年病人术中尤其须血糖监测,防止低血糖的发生，因其对病人的危害性比高血糖更甚,术中胰岛素使用方法,方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量,生理盐水加胰岛素,血糖较高的急诊手术病人 尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L 按0.5-5 U/h静脉给予 监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速 优点：单纯血糖控制 缺点：不能补充葡萄糖,术中血糖管理建议,50 u RI + 49.5ml 生理盐水 血糖值 胰岛素输注速度 mmol/L Units/hr 4.1-7 1 7.1-11 2 11.1-15 3 15.1-20 5 20 6,葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液,外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解 GLU4:INS1为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量 肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例 优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难,双通道：生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素抵消量,补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解 血糖控制比较稳定，操作简便,目 录,外科手术与糖尿病之间相互影响 术前准备 术中处理 术后处理 胰岛素泵在围手术期的应用,术后监测,小型手术患者： 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 大型手术患者： 监测血糖（每24小时监测一次） 监测尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数） 监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护,Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323.,输液管理,禁食时每天输注葡萄糖注射液15002000ml（ 相当于葡萄糖75100g） 以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入1u的胰岛素） 必要时给予肠外营养 维持水、电解质平衡，保证足够营养 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例,饮食管理,病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划 在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加897 1255 kJ (214279 kcal ) 的能量,血糖管理,小型手术: 空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在10mmolL， 通过调整口服降糖药的剂量和种类, 必要时加用胰岛素达到血糖控制目标,血糖管理,大中型手术： 注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150 g，同时加普通胰岛素抵消 术后禁食者需24 h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射： BG13mmol/L，生理盐水加胰岛素 BG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/L，停用胰岛素 伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。,血糖管理,当改为皮下注射时，可用“三短一长”: 三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素 初始剂量可用静脉胰岛素量的80 其中12作为基础量，其余12为餐前量 胰岛素泵治疗,糖尿病术后并发症的防治,心血管并发症防治 1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、 心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差 术前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可能 术前给予冠脉扩张药物 术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测,糖尿病术后并发症的防治,感染防治 特点： 术后感染率7-11 程度重，难以控制 多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌, 常合并厌氧菌感染 防治措施 缩短备皮与手术间时间 尽量不用导尿管 术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤 术前1天，预防性予以足量广谱抗生素 细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感染时加用甲硝唑 抗炎应足量、时间足够长,糖尿病术后并发症的防治,伤口愈合障碍处理： 加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢 适当延长拆线时间 低血糖防治： 血糖控制不应强求正常 监测血糖 及时发现低血糖症状 补充葡萄糖,糖尿病术后并发症的防治,酮症酸中毒或高渗昏迷防治 术前血糖尽量控制在13.9mmol/L 手术复杂、时间长应选择GIK方案 合理补充葡萄糖和胰岛素 及时监测酮体和渗透压,围手术期血糖管理注意事项,围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础 输注胰岛素应使血糖维持在710mmo/L，葡萄糖和胰岛素的配比因人而异 患者恢复进食期间，要及时调整胰岛素剂量,老年病人术后处理,老年病人术后血糖处理原则同前，不宜将血糖降至过低或短时间内快速降低。 术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现应考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿,目 录,外科手术与糖尿病之间相互影响 术前准备 术中处理 术后处理 胰岛素泵在围手术期的应用,什么是胰岛素泵,人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。,CSII：持续皮下胰岛素输注 （MDI：皮下胰岛素注射） 胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。 基础输注率 餐前大剂量,胰岛素泵治疗（CSII）是一种疗法,采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。,+,输入装置,治疗方法,权威指南推荐的院内血糖控制目标,ICU患者1,2： 7.8-10mmol/L 某些特定患者：6.1-7.8mmol/L 不建议6