糖尿病高血压病冠心病的防治健康知识讲座wt208260.ppt

铜川矿务局中心医院 曹义锋,糖尿病、高血压病及冠心病 防治健康知识讲座,.,内容,一、糖尿病的防治知识,中国糖尿病患病率显著增长,中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) N Engl J Med 2010;362:1090-101.,糖尿病患病率（%）,国内流行病学调查：过去20年间我国糖尿病发病率上升4倍,一.中国糖尿病流行状况（）,中国糖尿病患者数居全球之首。 糖尿病患者数达9240万（至2010年3月），治疗费用年耗1734亿人民币。 糖尿病已成为影响我国经济发展的主要障碍。 我国糖尿病的诊治面临挑战和机会,中国糖尿病流行状况（二）,卫生部中日友好医院杨文英教授等于2010年3月在新英格兰医学杂志上报告了中国糖尿病调查研究情况：中国 14个省市流行病学调查数据估算，中国现有糖尿病患者达9240万例，居全球之首，(印度第二,5080万例)。被调查人群的糖尿病总患病率为10.7% 糖尿病危险增高类型(以往叫“糖尿病前期”)患病率约15%，农村地区糖尿病未诊断率高达67.64%,联合国糖尿病日,从1991年起，世界卫生组织和国际糖尿病联盟把每年的11月14日定为“世界糖尿病日”，2007年更名为“联合国糖尿病日”。,辖区糖尿病发病情况及存在问题,大量糖尿病或糖尿病危险增高类型的患者未查出来 糖尿病高危人群多，保健意识差 糖尿病以往诊疗不规范，存在许多误区 糖尿病人认识糖尿病知识不足，道听途说，盲目购药，延误病情 糖尿病人只注重用药，忽视其他治疗手段 对胰岛素认识不足，观念错误,定 义,糖尿病是由于胰岛素相对和绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征。 持续高血糖是基本特征。,哪些人容易患糖尿病？,缺乏运动,年龄,遗传,肥胖者,生产过重婴儿的母亲,糖尿病的症状,尿多,口渴,消瘦,搔痒,疲乏,W. C.,.,1型糖尿病的病因和发病机理,多基因遗传易感性 启动自身免疫反应： 环境因素：病毒感染、化学物质摄入（牛奶等） 免疫学异常 进行性胰岛B细胞功能丧失 临床糖尿病 胰岛B细胞完全破坏,遗传,环境,2型糖尿病,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病基因 糖尿病相关基因,肥胖 饮食 活动,年龄(岁),20 30 40 50 60,2型糖尿病的发病机制,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,2型糖尿病患者(n=16),800,健康对照者(n=14),胰 岛 素 分 泌 速 率 pmol/min,2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式,糖尿病的症状,三多一少(多尿，多饮，多食，消瘦) 慢性并发症的表现 急性并发症的表现,糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症,感染（皮肤、肺、泌尿系等）,与糖尿病相关的急性并发症,糖尿病的危害,重 视 间 歇 性 跛 行,如何询问“间歇性跛行” 重视足背动脉搏动的检查 血管彩色多普勒检查,视网膜病变,视网膜病变,肾脏病变,泌尿道感染 动脉硬化 膀胱收缩不良 糖尿病性肾小球硬化症,糖 尿 病 肾 病,期 特点 1 肾增大 肾小球滤过率增加30-40% 2 毛细血管基底膜增厚 间歇性微量白蛋白尿 3 微白蛋白尿， AER 15-200ug/min 4 尿蛋白 AER200ug/min 尿蛋白 0.5g/24h 5 肾功能衰竭,糖尿病皮肤病变,皮疹、搔痒、干燥、缺血、溃疡、坏死，真菌或细菌感染等,糖尿病足对病人的危害性,糖尿病足,尿常规 血糖：血糖谱 糖化血红蛋白 糖化血浆白蛋白 血胰岛素和C肽 OGTT IVGTT 血脂等生化检查,实验室检查：,糖化血红蛋白： 23月的平均血糖水平 糖化血浆蛋白： 23周的平均血糖水平 血糖谱 尿糖、酮体,实验室检查：,糖尿病鉴别诊断：,其它原因的尿糖阳性 药物 继发性糖尿病,糖尿病治疗,五驾马车 糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病监测,控制标准,空腹7.0mmol/L，餐后2小时10.0，HbA1c7.5%，,确定三大营养素的供给,枣庄市立医院内分泌科,少吃,主食,多吃,适量,米面类谷类,蔬果类,肉、鱼、蛋、豆类,盐、油,运动,药物,口服降糖药 促胰岛素分泌剂：磺酰脲类 非磺脲类 双胍类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 比格列酮、罗格列酮,磺酰脲类 甲苯磺丁脲 D860 氯磺苯脲 格列苯脲 （优降糖 ） 格列吡嗪 格列齐特 格列喹酮 糖适平 格列美脲,非磺脲类胰岛素促泌剂,瑞格列奈 那格列奈,双胍类降血糖药【药理作用】,提高外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用 抑制糖原的异生和糖原分解，减少肝糖输出 降低脂肪酸氧化 提高葡萄糖的运转能力 减轻胰岛素抵抗 降低体重 使糖酵解增快, 乳酸生成增多,二甲双胍（Metformin）,【体内过程】主要在小肠吸收, 主要以原形从尿排泄。作用持续时间为46小时, 血浆半衰期为1.74.5小时, 口服后12小时清除90。 【制剂】片剂：250mg/片, 500mg/片, 850mg/片 【用法】通常开始剂量每日500750mg, 最大剂量为每日1500mg。老年病人宜慎用。,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类,通过与细胞核的过氧化物酶体增殖激活受体(PPARr)结合，调节代谢控制各途径的基因表达。 能增强肝脏及外周组织对胰岛素的敏感性，减低胰岛素抵抗而不刺激胰岛素分泌，具降糖、改善血脂、降压等作用 作用的发挥，需要有胰岛素的存在。 曲格列酮 、 比格列酮 、 罗格列酮,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,胰岛素治疗的适应症,1型糖尿病 2型糖尿病 口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等,中国2型糖尿病防治指南,每天多次胰岛素治疗方案 (MDI),短效,NPH,二短二中,三短一中,B,S,L,HS,B,胰岛素的作用,B,S,L,HS,B,胰岛素的适应症,1型糖尿病:全部使用胰岛素 妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素 继发性糖尿病需要用胰岛素 难以分型的消瘦糖尿病病人 2型糖尿病的许多情况,胰岛素鸣冤,成瘾？ 撤不掉？ 使糖尿病变成依赖型？,合理把握胰岛素启动治疗时机 新诊断2型糖尿病患者HbA1c9.0%； 同时合并明显临床症状； 或合并严重并发症， 或两种或两种以上； 服降糖治疗3个月后仍不达标者。HbA1c7.0，应启动胰岛素治疗。,成人2型糖尿病胰岛素临床应用 中国专家共识（2011）,成人2型糖尿病胰岛素临床应用 中国专家共识（2011）,选择适宜的胰岛素初始治疗方案 基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案； 应结合患者病情、经济等各方面的因素综合考虑，选择对血糖控制的风险与益处、成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。,常用皮下注射方案,一天四次：三短一长（超短） 一天三次：预混、短、预混 一天二次：预混 一天一次：长效,血糖控制目标,AACE/ADA2009年院内血糖控制目标,危重患者： 7.8-10mmol/L 非危重患者： 餐前7.8mmol/L 随机10mmol/L,Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131,2012年美国ADA关于T2DM治疗最新共识,糖尿病治疗强调个体化治疗和取得患者的信任和配合 生活干预+二甲双胍适用所有糖尿病 的起始治疗 强调基础胰岛素为首选的二线降糖药物 胰岛素“基础+添加”阶梯方案,低血糖症 血糖3.0mmol/L+低血糖症状体征，及进糖后可缓解 低血糖反应 有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关,糖尿病低血糖症,持续性皮下胰岛素输注(CSII) 可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量,胰岛素泵,二、高血压病的防治知识,高血压,原发性高血压（primary hypertension）是以血压升高为主要表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。,高血压分类和标准,高血压的标准是根据临床流行性病学资料人为界定的。 我国采用国际上统一的血压分类和标准。 高血压定义为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg； 根据血压水平，又进一步将高血压分为1，2，3级。,血压水平的定义和分类,类别 收缩压 舒张压 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 140 90 1级高血压 140-159 90-99 2级高血压 160-170 100-109 3级高血压 180 110 单纯收缩高血压 140 90,实验室检查,常规项目 尿常规、血糖、血脂、肾功能、血尿酸和心电图。这些检查有助于发现相关的危险因素和靶器官损害。 超声心动图、血电解质。 特殊检查 24小时动态血压监测、踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度 ,动脉弹性功能测定，血浆肾素活性等。,治疗原则,改善生活行为 适用与所有高血压患者. 减轻体重：尽量将体重指数25。 减少钠盐摄入： 6g ：/每日。 补充钙和钾盐。 减少脂肪摄入：应热量的25%。 限制饮酒：饮酒量 50g/每日 增加运动。,启动治疗,高血压合并糖尿病，或者已有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者； 凡血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者 从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者并须使用降压药物强化治疗。,血压的理想水平,正常人 120/80mmHg 高血压患者 140/90mmHg 老年高血压患者 138/83mmHg 合并糖尿病患者 130/80mmHg 合并肾脏疾病患者 125/75mmHg,心血管疾病的危险因素,Framingham研究结果 吸烟 总胆固醇 高血压 糖尿病 中心性肥胖,心血管风险随收缩压升高显著增加,125mmHg,UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ; 1998,125-142mmHg,142mmHg,125mmHg,125-142mmHg,142mmHg,正常的血管内壁光滑,脂肪吸附在血管壁上 形成条纹,动脉硬化示意图,开始形成动脉粥样硬化,动脉硬化示意图,首先要解决,严格控制血压对于预防血管并发症是否有意义？,控制血压 保护靶器官,预防血管并发症（微血管/大血管）,Consider study, 19th Great Wall International Congress of Cardiology,高血压患者中糖尿病/糖代谢异常比例高,China CONSIDER： 中国高血压门诊患者糖脂代谢异常情况 n=5206,传统心血管危险因素,Diabetes, Obesity and Metabolism, 2007,1-14,高血压可使糖尿病患者的心、脑血管风险提高近 2 倍 糖尿病也可使高血压人群的心脑血管风险增加 2 倍。 二者并存的心脑血管危害的净效应是普通人群的 4-8 倍 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率高达50 当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加 7.2 倍 高血压促进糖尿病患者肾损害,高血压合并糖尿病的危害,1 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94 2 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,时间（确诊后年数）,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0,“代谢记忆效应”,1. UKPDS Group, The Lancet 1998; 352: 83753. 2. DCCT/EDIC Study Research Group，N Engl J Med 2005;353:2643-53.,循证的启示,干预时间(年),ADVANCE,ACCORD,UKPDS,立即治疗,初诊高血压,随访监测血压 及危险因素1月,随访监测血压 及危险因素3月,评估危险因素、靶器官损害,高危,中危,低危,血压140/90 开始药物治疗,血压管理,治疗时机： 所有血压140/90 mmHg的患者均应 在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗 降压药物的选择 患者有诸多特殊性，选择药物需考虑 降压疗效 心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识-中华医学会心血管病学分会，2010年,药物治疗,CCB ACEI ARB 利尿剂 -受体阻滞剂 a -受体阻滞剂,药物 钙离子拮抗剂,2.5-10,通用名 次剂量mg 次/日 适应症 禁忌症,枣庄市立医院内分泌科,ACEI,10-20,通用名 次剂量mg 次/日 适应症 禁忌症,枣庄市立医院内分泌科,ARB,25-100,80-160,通用名 次剂量mg 次/日 适应症 禁忌症,枣庄市立医院内分泌科,利尿剂,受体阻断剂,枣庄市立医院内分泌科,受体阻滞剂,-受体阻滞剂加利尿剂使心血管事件发生率降低 长效-受体阻滞剂 atenolol在降压，防止微血管合并症和心血管疾病上与ACEI相同,历年各项指南的基础,生活方式改变已成为糖尿病、高血压、高血脂防治指南的基础,共识推荐将130/80 mmHg 作为2型糖尿病患者降压治疗目标值 高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管 并发症的患者，可将140/90mmHg作为降压目标 合并肾脏疾病患者 125/75mmHg,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识-中华医学会心血管病学分会，2010年,血压控制目标,调脂,理 想 达 标 甘油三酯 1.1 0.9,五项达标,体重达标：减肥（臃肿的杀手） 血糖达标：降糖（甜蜜的杀手） 血压达标：降压（无声的杀手） 血脂达标：调脂（油腻的杀手） 血粘达标：降粘（粘稠的杀手）,代谢综合征,种子：遗传因素。 土壤：环境因素。 树干：胰岛素抵抗。 花朵：高体重、 高血糖、高血压、 高血脂、高血粘、 高尿酸、高UAE、 高脂肪肝发生率、 高胰岛素血症。 果实：肥胖症、糖 尿病、高血压病、 痛风、脂肪肝、 冠心病、脑卒中。,“中心性肥胖综合征”,枣庄市立医院内分泌科,小 结,预防血管并发症（微血管/大血管） 减少心血管事件,保护胰岛细胞 靶器官 理想、持久、 安全、综合达标,保护靶器官 早期、联合、安全、良好降压,三、冠心病的防治知识,冠心病定义,在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉发生痉挛或者血栓形成，就会造成局部心肌缺血或心肌坏死，这就是冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。,冠状动脉粥样硬化,狭窄,痉挛,血栓形成,心肌缺血、缺氧,冠心病,示意图,内容,什么是冠心病 哪些人容易得冠心病 怎样早期发现冠心病 怀疑得了冠心病，该做什么检查？ 冠心病的治疗 怎么预防冠心病 合理的膳食结构,冠心病：,如果把心脏比作一片“土壤”，冠状动脉就是灌溉土壤的“河道”，冠心病就是冠状动脉粥样硬化“河道”被堵，土壤得不到灌溉，心脏这片土壤就变“枯死”。,梗死的心肌枯死的“土壤”,冠状动脉“河道”,梗死的心肌枯死的“土壤”,梗死的心肌枯死的“土壤”,冠状动脉“河道”,梗死的心肌枯死的“土壤”,红细胞,红细胞,红细胞,红细胞,红细胞,堵塞的血管,红细胞,冠状动脉粥样硬化斑块,堵塞的血管,冠心病常见类型：,稳定型劳力性心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死,哪些人容易得冠心病,抽烟的人。 研究证实，每天吸烟20支以上可使冠心病风险增加2至4倍。,血脂高的人。常进较高热量的饮食、较多的动物脂肪、胆固醇者易患本病。 高血压或糖尿病人。高血压病患者患本病者是血压正常者的倍。,有冠心病家族史的人 中老年人：冠心病多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快，心肌梗塞与冠心病的猝死发病与年龄成正比。年轻的男性患者比年轻的女性患者多，但绝经后的女性以及年过60的妇女，其危险就几乎与男性相等了，甚至大于男性。 绝经后女性,久坐不动,缺乏运动的人患冠心病的几率和死亡危险性将增加一倍，久坐不动会导致人体摄入能量过多，而代谢消耗过少。,遗传等因素：,有早发心血管病家族史（父亲在55岁前或母亲在65岁以前曾患有冠心病）的人可能更容易发病。,怎样早期发现冠心病,劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续-分钟，休息后自行缓解者。 体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息后缓解者。 出现与运动有关的头痛、牙痛、腹痛等。 饱餐、寒冷或看惊险影片时出现胸痛、心悸者。,晚上睡觉枕头低时会胸闷憋气。 用力时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适 听到噪声便感觉心慌、胸闷 反复出现脉搏节律不齐，不明原因的心跳过快或过慢,急救小贴士,对于突发性心肌梗死或猝死患者来说，时间就是生命。 如果身边有人突发性心肌梗死，应赶快拨打120急救电话，同时做心肺复苏急救措施。 如果家中有硝酸甘油，可让患者先服用（舌下含服）。,怀疑得了冠心病，该做什么检查？,静息心电图发作时才有用,在安静状态下描记的心电图，又叫静息心电图，是诊断冠心病时最常用的检查。 优点：方法简便、无痛苦 缺点：敏感性不高，如果没有心绞痛发作，一半的冠心病患者心电图表现正常。,动态心电图（ Holter ）,优点：可连续记录患者2448小时内，甚至更长时间的全部心电图，无论是心肌缺血还是心律失常，无论是持续性还是阵发性发作，都可以通过这种检查被发现。 缺点：不能给缺血心肌进行准确定位。,运动负荷试验,优点：适用于临床高度怀疑冠心病，但在安静状态下心电图正常的患者。 缺点：为了安全起见，属于以下情况的患者不适合做运动试验：1.不稳定心绞痛；2.心肌梗死急性期；3.严重心律失常；4.心功能不全；5.血压高于180/110mmHg。,心脏彩超,特点是无痛苦、方便、可靠、重复性好，能清楚地显示心脏结构，还可以显示心壁的运动情况，对冠心病的诊断和鉴别诊断提供很大帮助。,CT,近年影像学检查设备发展迅速，从多层螺旋计算机断层显像（MSCT）到双源计算机断层显像（DSCT），已经可以清楚地看到冠状动脉的血管，通过检测冠状动脉的钙化情况,预测冠状动脉是否存在狭窄，以及狭窄的程度和部位。如果没有钙化斑，基本可以排除冠心病。而且，在接受支架或搭桥术后，可以把接受治疗的血管显示清楚，了解冠状动脉在治疗后的情况。,冠脉造影金标准,冠心病诊断的金标准，不过该检查方法属于手术，存在创伤及一定的风险，要严格掌握指征。 冠状动脉造影的主要指征为：1.接受内科治疗后，心绞痛仍较重的患者，用来明确冠脉病变的情况，进而考虑支架手术或搭桥手术；2.胸痛似心绞痛，但不能确诊者；3.急性心肌梗死，尤其是合并心源性休克、心衰或恶性心律失常者，行急诊冠脉造影和支架植入手术来挽救生命。,冠心病的治疗,（一）一般治疗： （1）发作时立即休息； （2）去除诱因； （3）调节饮食，避免油腻饮食，禁绝烟酒； （4）调整日常生活与工作量； （5）减轻精神负担； （6）适当的体力活动，不致发生疼痛为度； （7）处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病； （8）减少冠脉粥样硬化的危险因素。,（二）药物： A阿斯匹林或ACEI ； B-受体阻滞剂 、血压控制； C调脂药、戒烟； D控制血糖 、控制饮食； E锻炼和教育,心肌梗死的治疗,1 .监护和一般治疗（休息、吸氧等） 2 .镇痛，扩冠,3. 再灌注治疗 介入治疗（PTCA、PCI等）/ 溶栓治疗/ 外科手术）,4.并发症治疗 抗心律失常 / 控制休克 / 治疗心衰等,冠心病的治疗,冠心病动脉狭窄以后，最重要的是要疏通血管，让血流顺利通过，恢复心肌正常的营养供应。有什么样的治疗方法呢？1977年在苏黎世成功进行了第一例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），从此开拓了冠心病介入治疗的新纪元，改变了冠心病治疗的总格局，揭开了介入治疗、外科搭桥术和药物治疗的“三足鼎立”局面。,介入治疗,冠心病介入疗法是经皮穿刺桡动脉或股动脉，用带球囊的心导管经周围动脉送到冠状动脉，在导引钢丝的指引下进入狭窄部位。向球囊内加压使之扩张，部分病人同时植入冠状动脉内支架，使血流恢复正常。其效果可与外科手术媲美，且无需全麻开胸，不会造成较大的创伤；与药物治疗相比，更直接有效，目前临床上已广泛应用。,冠脉搭桥术,外科手术治疗主要是施行主动脉冠状动脉旁路移植手