休克的护理.ppt

休克的护理,杨丽,休克是机体受到强烈刺激后引起有效循环血容量的减少，使得生命器官与组织血液灌流不足而导致代谢障碍与细胞受损的病理过程。,什么是休克？,1、低血容量性休克 如出血、烧伤、肠梗阻等引起。 2、创伤性 休克 如骨折，挤压伤等严重创伤所致。 3、感染性休克 如败血症、肺炎及其他感染性疾病所致。 4、神经源性休克 如脊髓损伤或脊髓麻醉，或是因疼痛，精神创伤造成迷走神经反应而引起的休克。 5、过敏性休克 如青霉素、普鲁卡因过敏等引起的休克。 6、心源性休克 如急性心肌梗塞、心律失常、肺栓塞及心包填塞等引起。,休克的分类,休克可分为3期： 一、休克前期：乃机体对休克的代偿期， 相当于微循环痉挛期，病人神志清楚，精神兴奋、烦躁不安、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大、脉压差变小。如在此期及时抗休克治疗，休克症状可迅速得以控制和逆转。 二、休克期：机体失代偿进入微循环扩张期，精神由兴奋转为抑制，表情淡漠，感觉迟钝，皮肤粘膜由苍白转为发绀或出现花斑，四肢湿冷，呼吸浅促，脉搏细数，血压进行性下降，脉压差更小，尿量明显减小或无尿，并可出现进行性加重的代谢性酸中毒。 三、休克晚期：神志不清，无脉搏，无血压，无尿，体温不升，呼吸微弱或不规则，全身出血倾向，如皮肤，粘膜出现淤血斑提示已有DIC的可能。此外便血，呕吐，腹胀继之出现多器官功能衰竭而死亡。,休克的分期,因有效循环血容量减少造成组织灌流不足可引起一系列的临床改变，观察评估病情变化对于了解休克的进展、治疗的反应及提供恰当的护理照顾均是十分重要的。尽管在城市医疗中心里，复杂的监测仪器及侵入性的监测手段应用相对广泛。然而在紧急情况下处理休克患者，熟悉非侵入性的全身评估技术仍然十分重要。,休克患者的护理评估,休克患者的第一步评估是所谓的ABC，即：呼吸道（ayrway）、呼吸（breathing）、循环（circulation）。一旦确认患者呼吸道通畅、气体交换适当、且有脉搏搏动，即可对患者从头到脚作全身评估。评估应当重点突出，通常包括下列观察： 1、意识状况 2、皮肤灌注情况 3、颈静脉充盈情况 4、呼吸及胸壁活动 5、脉搏 6、腹部情况 7、有无外伤、骨折引起的改变,评估顺序,休克病人的护理重点在急救护理、病情监测、常规护理、接受药物及扩容治疗的护理。,护理重点,迅速建立两个通道以便于及时输入液体及药物，为抢救病人生命创造条件。 创伤及大出血的伤员应尽快止血，如下肢出血，并合并重度休克可以使用抗休克裤，不但可以协助下肢止血，还可压迫下肢起到自体输血作用。使有效输血之前保证生命重要器官的血液灌注。 体位 采取头及躯干抬高1015 ,下肢抬高20 30体位，以增加静脉回心血量和减轻呼吸负担，也可采取平卧位，保持病人安静，不要在血压不稳的情况下随意搬动病人。 保持呼吸道通畅 清醒后立即予以吸氧，如病人已昏迷并有呼吸衰竭时，立即气管插管或做气管切开。凡做气管切开的病人均应做好气管套管的护理。如病人已合并ARDS时应用呼吸机正压给气，常规给氧时可经口罩或鼻管给予40%50%浓度氧气，每分钟68L。 随时做好心脏按摩及急救药物注射的准备。,（一）急救护理,休克病人病情变化快，必须对病人进行监测，监测的重点是下列各点： 1、神志变化 随着组织灌注量减少，休克会逐渐加重，休克晚期病人神志不清，早期处于兴奋状态常常躁动不安，因此神志表现常常表示休克程度的深浅，必须准备记录。 2、皮肤色泽 皮肤色泽可以反映毛细血管灌注情况，肢端湿冷，甲床青紫表示休克加重，从青紫转为皮下瘀点或瘀斑，提示有DIC可能，在休克治疗过程中可以从皮肤甲床的色泽帮助判断休克的转归。 3、血压、脉搏、呼吸 利用监护仪，定期测量血压、脉搏，脉搏的细速数常表示有效循环量不足，血压的变化既说明休克的程度也指导血管加压药物及血管扩张药物的应用；呼吸次数及节律：呼吸变浅、增速、节律不规则表示病情变化，呼吸增至30次分以下时表示病情危重。如治疗中出现严重呼吸困难时应警惕休克肺发生。,（二）病情监测,4、体温 休克时体温较低，合并感染或引起休克的原因系感染所致，体温可以升高，但高热病人突然体温不升常预示病情加重。 5、尿量及尿比重 休克病人因肾灌注流量不足最常见的是尿量减少、测量尿量同时测量尿比重，如尿量少，比重高，常表示血容量不足。如血压正常，尿量少，比重正常，则表示有肾衰现象，应予警惕。 6、中心静脉压 中心静脉压系指胸腔内上下腔静脉的内压，常表示血容量、心输出功能及血管张力的综合状况。中心静脉压正常值为0.491.18kPa（5 12cmH2O）。在低血压情况下中心静脉压低预示血容量不足，高于1.47kPa（15cmH2O）提示心功能不足，高于1.92kPa（20cmH2O）表示充血性心力衰竭。 7、心电监测 与血压、脉搏、呼吸一起监测，以便及时了解心功能不全。 8、血气分析及常规、生化测定 血气分析要动态监测，以便了解体内酸碱平衡的情况。血红蛋白监测了解失血及补充情况。尿素氮测定了解肾功能。如疑为DIC应进行SP试验等。,1、保温 休克病人皮肤湿冷，末梢循环极差，应当及时保温，特别在寒冷季节更应予以注意。因寒冷可加重休克。但也不可冒然用热水袋及电热毯加温。否则会导致末梢血管更行扩张，重要的脏器缺血，对纠正休克不利。 2、维持适当舒适的环境 抢救休克的病室应保持安静，室温不可过高、过低（1820 C）使病人能安静休息。 3、防止各种并发症发生 特别应警惕肺部并发症。昏迷病人做好口腔护理，定期翻身防止褥疮。保持静脉及各种导管的通畅和安全。空气流通，减少探视以减少空气中细菌数量，减少感染的机会。 4、做好生活护理保证病人安全 在休克初期，病人躁动，容易将各种导管拔除或坠床，各种操作繁多，认真执行各种查对制度防止发生医疗护理差错。 5、外科休克病人常需做手术治疗，在抗休克扩容同时应及时做好术前准备工作，保证手术顺利进行。,（三）常规护理,1、扩容期间保持静脉畅通，最好建立一个中心静脉输液通道，又可同时监测中心静脉压。 2、保证扩容期间各种液体输注速度，按时完成扩容液体输入，在输液过程中观察病人的反应，防止过快而发生心衰或液体漏至血管外造成皮下坏死。,（四）扩容期的护理,1、掌握药物输注速度，开始稍慢，以后逐渐加快至正常需要的速度，每5分钟监测血压一次，待血压平稳后改为15-30分钟监测一次，使血压维持稳定防止忽高忽低。 2、严防药物漏于血管外，必要时更换输液部位。有的休克病人治疗相当复杂，可能需较长时间输液。因此要很好计划保留外周血管。如有药物外渗，外渗部位以0.25%奴夫卡因做血管周围的封闭治疗。 3、应用强心药物、升压药物及扩张血管药物过程中应密切监测。,（五）药物治疗期间的护理,安慰家属，做好解释工作，解除不必要顾虑，使家属能最大限度地配合治疗。,（六）做好心理护理,休克的抢救流程图,快速明确休克的原因：感染性，低血容量性，心源性，过敏性，神经源性 ,吸氧，保持呼吸通畅，必要时行气管插管接呼吸机通气 ,每5-10分钟测一次血压，脉搏或心率，呼吸，每小时测尿量和补液量，有条件者用中心静脉压监测 ,至少两条静脉通道，林格液或低分子右旋糖酐溶液500ml，快速静脉滴注，第1-2小时内补足1000-2000ml ,用血管活性药物如多巴胺，间羟胺，去甲肾上腺素，酚妥拉明，654-2等 ,意识障碍者，用纳洛酮0。4-0。8mg静脉注射，继以2-4mg静脉滴注 ,5%碳酸氢纳溶液150-250ml静脉滴注 ,根据病因进行抢救：抗感染，输血和止血，代血浆，强心利尿，抗过敏，止痛等 ,转监护病房或住院部,过敏性休克的抢救护理流程,立即停药，就地抢救 ,将患者平卧，注意保暖，立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5