胆道疾病全析讲解.ppt

胆道疾病,胆道疾病(P535),解剖生理概要 特殊检查 胆石症 胆道感染 胆道肿瘤,教学目标,掌握：胆石症、胆道炎症的临床表现、诊断要点和手术适应证。急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。 熟悉：胆道疾病常用的特殊检查方法 了解：胆道的解剖和生理,肝内胆管: 肝外胆管：左右肝管、肝总管 胆总管（直径0.40.8cm， 1cm, 分为4段）,第一节 胆道解剖与生理,胆总管的十二指肠壁内段： 1.52cm 乏特（Vater）壶腹 Oddi括约肌(组成与作用) 开口位置：十二指肠降部中断后内侧壁 开口类型：,胆道解剖与生理,80%90%,15%20%,胆囊及胆囊管（Hartmann袋， Heister瓣） 胆囊三角(Calot三角)、意义 胆道血管与淋巴 胆道神经 胆心反射 胆心综合征,胆道解剖与生理,生理功能：分泌、贮存、浓缩、运输胆汁 调节排放 胆囊的生理功能： 浓缩贮存胆汁 排出胆汁 分泌功能（白胆汁/胆囊积水）,胆道解剖与生理,Admirand Small 三角,胆汁的主要成分 混合微胶粒 胆固醇磷脂泡 Zeta电位 肠肝循环,胆汁的代谢：,第二节 胆道疾病的特殊检查,一、超声检查Bus 二、放射学和磁共振检查 X-ray(平片, 静脉法胆道造影) PTC、PTCD ERCP CT,MRI Cholangiography （术中术后） 核素扫描 三、Choledochoscopy （术中术后）,1. B-Ultrasonography,Harmless economy simple safety Sensitivity First choice,1、BUS,1）诊断胆道结石 对2mm以上结石诊断准确率达95%以上 对肝内胆管结石诊断准确率90%-钙化灶 对肝外胆管结石诊断准确率达80% 对胆总管下端结石诊断准确率70% 2）诊断黄疸原因 对梗阻性黄疸定位和定性准确率在93% 96% 3）诊断其它胆道疾病 4）其它应用： 超声介入：PTC/PTCD; 术中BUS；腹腔镜BUS 内镜超声,2. X-ray examinations：,1）腹部平片：15%阳性结石 “瓷化胆囊” 2）口服胆囊造影:观察胆囊功能 3）静脉胆道造影： 近年被B超、ERCP、MRCP所取代,3.PTC (percutaneous transhepatic Cholangiography) 、PTCD,有创 可胆道引流 可置内支架 多用于阻黄,4.ERCP (endoscopic retrograde Cholangiopancreatography),诊断：1）直视；2）活检；3）收集 十二指肠液、胆汁、胰液 治疗：1）EST、取石、取蛔虫； 2）ENBD,5.、MRI/MRCP,Computed tomography (CT) image showing cholangiocarcinoma in the hilum of the liver,无创、安全、准确 主要用于B超检查不清而又怀疑为肿瘤者,5. MRCP,无创 清晰显示胰胆管形态 准确判断梗黄疸的病变部位和范围 优于PTC、ERCP,6.术中及术后胆道造影,T-tube Cholangiogram,7.核素显像扫描（epatobiliary Scintigraphy）,少用 无创 用于黄疸的鉴别 优点：肝功能损伤、中度TB高时亦可用 对急性胆囊炎有很好的价值，不能证实有无结石,8.术中、术后胆道镜检查（Intraoperative & Postoperative Choledochoscopic Examinations）,检查：结石、肿瘤、狭窄 活检 治疗：取石、取虫、溶石、 冲洗、用药、扩张、 止血、切开,选择原则,简便 复杂 无创 有创 腹部检查，超声先行 联合应用，取长补短 只有合适的才是最好的 病史及体格是根本,第四节 胆石病 cholelithiasis,胆囊结石 胆管结石 （肝外、肝内） 胆固醇性 胆色素性 混合性,胆石病(症)(Cholithiasis),分类:,部位:,概述:流行病学女性、胆囊结石、 胆固醇结石,成分:,一、胆囊结石,4F（fat 、 fertile、 female 、 forty ） 胆固醇性和混合性结石多见 综合性因素致病（致胆固醇与胆汁酸浓度改变+致胆汁淤滞因素）,胆囊结石-临床表现,无症状(静止性结石 约30%) 胆绞痛（P544） 上腹隐痛：消化道症状、“胃病” 胆囊积液：白胆汁 Mirizzi syndrome Murphy征 其它：黄疸？,转归: 无症状,终身不致病 胆囊癌变（0.5%1%） 继发性胆管结石 胆源性胰腺炎 胆囊穿孔、胆肠内瘘、胆石性肠梗阻,胆囊结石-临床表现,胆囊结石-诊断,诊断： 胆绞痛+影像学检查（B超首选）,有症状、并发症的胆囊结石-胆囊切除术 胆囊切除(OC.MC.LC). LC( laparoscopic cholecystectomy)-首选 无症状的胆囊结石有争议 有种10种情况可考虑手术p545,胆囊结石-治疗,胆囊壁增厚 伴胆囊息肉1cm 胆囊钙化或瓷性胆囊 结石直径3cm 病程10年以上,胆囊结石-治疗,无症状者，可观察，其手术指征为：,合并需要开腹的手术 儿童胆囊结石 合并糖尿病 有心肺功能障碍 边远或交通不发达地区、野外工作人员,胆囊切除时胆总管探查指征 术前高度怀疑胆总管有病变：黄疸、胆管炎、胰腺炎病史、扩张、结石 术中怀疑或证实胆总管有病变：结石、蛔虫、肿块、胆管（厚度、直径）、胰腺、胆汁 胆石细小 术中胆道造影、胆道镜 是否放T管,胆囊结石-诊断和治疗,Carcinoma Severe adhesion Severe peritonitis Impaired of Coagulation function Main organ disfunction,Laparoscopic Cholecystectomy (LC),禁忌证,Laparoscopic Cholecystectomy,胆道疾病-胆管结石,原发性与继发性 肝外与肝内 感染 （大肠杆菌所产生的-葡萄糖醛酸酶） 梗阻 异物 解剖变异 营养不良,分类:,诱因（原发性胆管结石）：,结合胆红素,非结合胆红素,胆红素钙,+Ca+2,胆色素结石,二、肝外胆管结石,病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎，全身感染，肝损害，胰腺炎(急,慢) 诊断： 临床表现:腹痛,寒战高热,黄疸(Charcot 三联征) 体检:剑突下、右上腹压痛,肝区叩痛、胆囊触痛、 腹膜炎体征. 实验室检查:血常规、肝功能 影像学检查：B超首选、EUS,鉴别诊断: 右肾绞痛 肠绞痛 胆道恶性梗阻（壶腹癌、胰头癌）,肝外胆管结石,肝外胆管结石的手术治疗,手术原则:取尽结石,去除病灶,解除梗阻,通畅引流 方法: 1.胆总管探查引流 适应证：胆管无狭窄或其它病变 术中检查：造影、B超、胆道镜 T管注意：观察胆汁、T管造影、 纤维胆道镜取石、 拔管指征,2胆肠吻合术(胆汁内引流术):（已少用） 适应证：1）CBD下端梗阻无法解除， CBD扩张2cm; 2)胆胰汇合部异常胰液直接流入胆管 3)胆管因已部分切除无法再吻合 方法：(Roux-en-Y) 同时切除胆囊,肝外胆管结石的手术治疗,3、Oddi 括约肌成型术 适用 Oddi 括约肌狭窄段较短、 CBD扩张不明显、 乳头部结石嵌顿 4、经十二指肠镜Oddi扩约肌 切开及取石术 （Endoscopic Sphincterotomy ，EST） 适用于： 壶腹部嵌顿结石、 CBD下端良性狭窄（长2cm）、Oddi 括约肌功能障碍,肝外胆管结石的手术治疗,三、肝内胆管结石(Hepatolithiasis),病理:多见于左肝外叶、右后叶。 肝胆管梗阻，胆管炎，胆管癌 临床表现: 合并肝外胆管结石表现 无症状或肝区不适 黄疸可不明显 胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘、胆汁性肝硬化、病史长者易合并胆管细胞癌；,治疗:手术原则同肝外胆管结石 方法： 1、胆管切开取石 2、胆肠吻合术（高位胆管空肠Royx-en-Y吻合） 3、肝叶切除 术中辅助：造影、B超、胆道镜、碎石 残余结石处理：反复胆道镜取石,肝内胆管结石,胆总管下端结石和左肝内多发结石,右肝萎缩伴肝内胆管结石,肝内胆管结石,胆道镜,左肝外叶切除、胆道镜取石,左肝外叶切除,第五节 胆道感染 Infection of biliary tract,胆道感染,急性胆囊炎 Acute Cholecystitis 急性结石性胆囊炎 95% 急性非结石性胆囊炎 5% 慢性胆囊炎 Chronic cholecystitis 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC （Acute Obstruct Suppurative Cholangitis）,急性结石性胆囊炎,急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤 病因:胆囊管梗阻+细菌感染(来源),其他因素 病理: 单纯性（粘膜）,化脓性（全层）,坏疽性（血供障碍）,萎缩 胆囊穿孔,并发胆管炎、胰腺炎 消化道内瘘、胆石性肠梗阻,急性结石性胆囊炎,临床表现 4F 诱因：常因饮食油腻食物发作、夜间 疼痛：绞痛，并向右肩背部放射痛，畏寒 消化道症状：恶心、呕吐、发热等 Murphy氏征阳性，胆囊肿大，腹膜炎，黄疸P550？ 辅助检查：wbc/肝功/Bus/ 同位素,鉴别诊断:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位 阑尾炎，肝脓肿，胆囊癌，内科疾病 急症手术指征: 发病3d 保守无效或病情恶化 出现急性并发症：胆囊穿孔、腹膜炎、化脓性 胆管炎、重症胰腺炎等,急性结石性胆囊炎,治疗:非手术 手术 手术方式选择： 胆囊切除术 胆囊部分切除术 胆囊造口 经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD),急性结石性胆囊炎,急性非结石性胆囊炎,发生率：占急性胆囊炎的5%10% 病因:不明 胆汁淤滞：TPN、手术后 严重创伤：烧伤、重伤、大手术 细菌感染：G-杆菌、厌氧菌 病理:与结石性相同,但坏死穿孔率高,临床表现 男性、老年人多见 表现同结石性胆囊炎 易被原发病掩盖，提高认识和警惕 处理 一经诊断、及早手术：切除、造口 难以耐受手术者：PTCG 病情较轻者：严密观察下非手术治疗,急性非结石性胆囊炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,Acute obstructive suppurative cholangitis -AOS C (急性梗阻化脓性胆管炎) Acute Cholangitis of Severe type -ACST(急性重症胆管炎) 病因:结石（国内常见）、蛔虫、胆管狭窄（肿 瘤等）、手术及介入治疗（吻合口狭窄、 PTC、ERCP、内支架）,肝总管结石和胆道蛔虫症,胆囊蛔虫症,急性梗阻性化脓性胆管炎,梗阻 胆汁中细菌繁殖 胆血返流 (带细菌的胆汁入血) 全身炎性反应综合症（SIRS) MODS,基本病理：胆道梗阻+细菌感染,常见菌：,G-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢） G+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染,经毛细血管肝窦瘘、经胆源性肝脓肿穿破血管、经胆小管门静脉瘘、经肝内淋巴管,胆内压20cmH2O,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,Reynolds五联征：Charcot 三联征+休克+ 中枢神经系统抑制表现 畏寒、发热：39-40C或以上 疼痛：依梗阻部位而异 黄疸：肝内胆管一侧梗阻可不出现 神经系统症状：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷 休克：,临床表现：,WBC Plate LF受损 酸碱平衡失调，肾功能受损,实验室检查：,急性梗阻性化脓性胆管炎,治疗原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道（减压） 方法： 非手术治疗 紧急胆管减压引流 后续治疗,诊断：临床表现、实验室检查、影像学检查,1、非手术治疗：治疗手段及术前准备 恢复血容量 抗生素：足量、有效、广谱 纠正水、电解质紊乱 纠正休克、低氧血症 对症治疗 血管活性药/激素 以上治疗无效者，抗休克同时行胆道引流,急性梗阻性化脓性胆管炎,2、紧急胆管减压引流（原则：简单、有效） ENBD（endoscopic nasobiliary drainage） 胆总管切开减压、T管引流 PTCD 肝脓肿处理 单纯胆囊造口不宜采用 3、后续治疗：13月后决定性手术，去除病因,急性梗阻性化脓性胆管炎,第六节 原发性硬化性胆管炎 primary sclerosing cholangitis ,PSC,胆管进行性纤维化狭窄，一般胆囊不累及 主要表现为肝内胆汁淤积：黄疸 与感染、遗传、自身免疫有关 60%72%伴有溃疡性结肠炎 诊断靠影像：ERCP、PTC、MRCP 治疗：不理想。对症治疗、肝移植,第七节 胆道蛔虫症,“症征不符” 诊断：B超、ERCP 治疗：以非手术治疗为主 手术治疗适应证：1）保守治疗无效；2）合并胆管结石；3）其它合并症如AOSC、肝脓肿、重症胰腺炎等 纤维十二指肠镜取虫 手术CBD切开取虫+T管+胆道镜,胆囊穿孔 胆道出血 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿 胆源性胰腺炎,第八节 胆道疾病常见并发症,胆囊息肉和良性肿瘤 胆囊癌 胆管癌,第十节 胆道肿瘤,复习思考,1.名字解释：Calot三角、ERCP、Murphy征、Charcot三联征、Reynolds五联征、Mirizzi综合征、AOSC. 2.试述急性胆囊炎的临床表现、诊断及治疗原则 3.简述胆道有哪些特殊检查方法？ 4、病例分析：,病例分析,女，50岁，上腹疼痛伴畏寒发热1天余。患者昨晚进油腻食物后突发上腹剧痛，向右肩背部放射，伴寒战，发热，体温39.5度，在当地医院抗感染治疗后稍缓解。今饭后再发，并出现肢冷，口渴，糊语等，急诊来院。查体：神志欠清，体温40度，P 130次/分，R 31次/分，BP 75/50mmHg。皮肤巩膜黄染，右