癌痛治疗的误区及规范解读.ppt

癌痛治疗的误区及规范解读,岳西县医院肿瘤科 张莉玲,让癌症患者无疼痛,癌症患者的权利 医务人员的责任 全社会的人道主义义务,癌性疼痛的治疗状况,距离这一目标的实现还有较大的差距 临床医生的重视程度和规范化疼痛处理的知识掌握 病人对阿片类药物的观念 麻药渠道和价格 政策的影响,任重而道远,误区一：使用非阿片类药更安全,对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加。 对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全，长期用药无肝、肾等器官毒性作用。 对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛,误区二：疼痛剧烈时才用止痛药,长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛。 及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低。,误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可,止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量： 1、止痛治疗的最低要求是无痛睡眠。 2、止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的。,误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药,除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。 阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失。 对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生。,误区五：使用度冷丁是最安全有效 的止痛药,度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10。 其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长（13-14h，为杜冷丁的4倍），且有潜在神经毒性及肾毒性。 口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性、长期治疗。 易产生耐药性。 WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物。,度冷丁用于慢性癌痛会产生较严重不良反应,误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药,阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大。 阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果。 对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解。,误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾,癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小。,误区八：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药,癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药。 吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外。 长期大剂量用药，应逐渐减量停药。 在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药。 减量时，观察病人的疼痛情况，如果疼痛评分3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量。,癌痛规范化解读,疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。晚期癌症患者的疼痛发生率约为60-80，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，2011年卫生部制定本规范。,一、规范化疼痛处理的目标,消除疼痛 控制躯体症状(药物不良反应) 将心理负担降至最低 最大限度地提高生活质量 让癌痛患者生命与生活质量并存！,二、癌痛评估原则,癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。 癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则,三、快速判断疼痛强度,如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛 如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛,四、癌痛治疗治疗原则,癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。,五、癌痛的治疗方法,病因治疗。 药物止痛治疗。 非药物治疗。,六、药物选择与使用方法,应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生 。,七、阿片类药物,是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。,1、阿片类药物特点,癌痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性（无天花板效应） 剂量滴定个体差异明显 首选口服（无创）途径给药,2、阿片类镇痛药物对不同类型 疼痛的疗效,镇痛作用强：躯体痛和内脏痛 镇痛作用中：骨疼痛 镇痛作用相对差：神经病理性疼痛,3、常用吗啡类药物制剂,吗啡控释片 羟考酮控释片 芬太尼贴剂,八、无创给药(口服给药)的优势,是主要的、首选无创给药途径,尽可能避免创伤性给药途径,以便于病人长期服用 简单、易于接受 稳定的血药浓度 与肌肉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,九、强调个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量。 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。 同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。,长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛。 及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低。,十、强调注意具体细节,对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况。 注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。 掌握滴定原则，尽早完成滴定，使疼痛评分3分。,滴定原则,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天所需药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。,剂量滴定增加幅度参考标准,总 结,阿片类镇痛药长期以来存在争议，今天有效性勿庸置疑 首选口服缓释剂药物 尽早采用阿片类缓释剂口服药，不要在二阶梯纠缠浪费时间 掌握3.3.3原则：3天内滴定结束；24h爆发痛3次；疼痛评分3分 阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大。 阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果。 对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解。 对患者及家属宣教，消除对麻醉药恐惧心理，取得理