腰椎间盘突出症与脊柱病变的鉴别诊断PPT课件.ppt

腰椎间盘突出症与脊柱病变的鉴别诊断,1,1. 前言,腰椎间盘突出症是指腰椎部位的椎间盘突出椎管或椎间孔，压迫神经根或马尾，引起腰痛，下肢放射痛或间隙性跛行，双下肢无力、疼痛等一系列症状的骨科常见病。腰腿痛是腰椎间盘突出症的主要症状之一，其临床体征主要包括腰腿痛，且腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛，按神经分布区域的皮肤感觉麻木，直腿抬高较正常减少50，并兼或有好腿抬高试验阳性；而脊柱病变则多见腰痛重于腿痛、腰部静息,2,痛。随着影像学的高度发展，临床医生对其产生过分依赖，而忽视了病史的询问和临床症状、体征的仔细检查，容易对与腰椎间盘突出症具有相似症状的脊柱病变产生误诊。查阅99年至今的132篇有关此类文献，容易误诊病变有骶髂关节疾病、盆腔出口综合征、犁状肌综合征、L3横突综合征、腹膜后肿瘤、股骨头缺血性坏死、椎管狭窄、强直性脊柱炎、脊柱结核、脊柱肿瘤等15种疾患，其中有6篇文章报道了32例脊柱结核患者误诊为腰椎间盘突出症，有128篇文章报道了717例脊柱肿瘤患者误诊为椎间盘突出症。,3,今天我们主要对脊柱结核、脊柱肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别诊断进行探讨。,4,2. 腰椎间盘突出症,又名腰椎间盘纤维环破裂、髄核突出症。指腰椎间盘发生退行性变，再因某种原因纤维环部分或完全破裂，连同髄核一并向外膨出，并压迫神经或脊髓，主要特征为腰痛伴一侧或双侧坐骨神经放射性疼痛，本症为腰痛的常见原因之一。,5,【病因病理】 从2030岁开始，椎间盘逐渐产生退行性变。轻微损伤不断作用于椎间盘，在椎间盘退行性变的基础上，加上某次腰部外伤，即可使纤维环破裂而发病。在早期突出物较小，仅使后纵韧带隆起增加其张力造成腰痛。到后期，突出物逐渐增大，经后纵韧带的一侧或两侧突入椎管，而此处也为脊神经穿出椎间孔的部位，突出的椎间盘组织刺激或压,6,压迫该侧的脊神经根，致受压的脊神经根变扁， 产生炎性水肿，变性，甚至与突出的椎间盘产生粘连，出现相应的神经根支配区放射性疼痛、感觉和功能障碍等神经受压症状。纤维环破裂，髄核突出后，椎体间位置改变，椎间隙变窄，椎间韧带松弛，致使椎间小关节错缝，引起小关节炎从而又加重腰痛症状。,7,【临床表现与诊断】 反复发作的腰痛伴坐骨神经痛是本病的主要症状。2040岁男性多见。 8090患者脊柱有明显的“S”形侧弯； 椎旁压痛，用力按压或叩击时疼痛向患侧下肢放射甚至到足跟部； 直腿抬高试验（）、直腿抬高加强试验（）、曲颈试验（）、仰卧挺腹闭气试验（）、腘神经牵拉试验（）、股神经牵拉试验（）、坐位伸膝试验（）；,8,X线检查有时可见腰椎侧弯、病变部位椎间隙可能变窄、腰部生理弧度发生变化。 大多数患者有上述表现，但也有不典型者，CT或MRI检查有进一步确诊意义。 MRI表现为：在T1加权像上，椎间盘突出表现为局部性后突，信号强度常与无变性的椎间盘中央部分相同；在T2加权像及质子密度加权像上，椎间盘为中等偏高信号；椎间盘突出或者轻度变性时，椎间盘则可能表现为中等或低信号。,9,腰椎简易解剖结构图,10,腰椎间盘突出症MRI表现,11,3. 脊柱结核与腰椎间盘突出症的鉴别,脊柱结核是骨关节最为常见的疾病之一，发病部位以腰椎最为多见，胸椎次之，颈椎较为少见，骶尾部很少见。因为临床表现，容易误诊为腰椎间盘突出症。,12,【临床表现与诊断】,全身症状 早期无明显症状，活动期则出现食欲不振、消瘦、午后潮热、盗汗等中毒症状。 局部症状和体征 ).疼痛 局部痛为主，于劳动、咳嗽时加重。患处可有压痛、叩击痛及放射痛。 ).脊柱畸形 由于椎体破坏塌陷后，形成角状后突畸形。为脊柱结核所特有。,13,).肌肉痉挛、姿势异常和运动受限 颈椎结核病人可有斜颈畸形，或头前屈，活动时明显受限。胸、腰椎结核病人不能弯腰，故拾物姿势很特殊，不是弯腰去拾，而是屈髋、屈膝、挺腰下蹲，一手撑大腿，另一手去拾地上的东西。 ).寒性脓肿 应仔细检查，如怀疑可作穿刺。,14,MRI表现：常发生于相邻两个椎体；椎体发生楔形变；当冷脓肿形成时在T1加权像上为低信号，在T2加权像上为高信号：当钙化形成时在T1加权像上为等信号，在T2加权像上为低信号；常可见冷脓肿压迫硬膜囊。,15,脊柱结核与腰椎间盘突出症的鉴别要点,16,脊柱结核的MRI图片,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,脊柱结核伴脓肿MRI图片,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,4. 脊柱肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别,4.1. 脊柱血管瘤,骨血管瘤为起源于血管的良性骨肿瘤，脊柱是骨血管瘤好发部位。脊柱血管瘤在脊柱肿瘤中约占23。脊柱血管瘤发病部位以胸椎多见，腰椎次之，颈椎及骶椎最少。病例中以中年女性多见。,52,【临床表现与诊断】,小的脊柱血管瘤多无症状。随着肿瘤的增大，疼痛为最早出现的症状。发生压缩性骨折或向椎管扩张的血管瘤，由于造成对脊髓或神经根的压迫，可表现有轻至重度的脊髓神经功能障碍，包括神经根疼痛，感觉、运动障碍，大小便失禁等，甚至截瘫。,53,MRI表现：典型血管瘤表现为横断面T1加权像上累及椎体一侧或整个椎体的不均匀占位，椎体外形正常或轻度膨胀，低信号区可见代表增粗骨小梁的多个更低的点状信号，在横断面上成网络状，矢状面病变层面可见受累椎体有纵行排列的栅栏状异常信号区，低信号的骨小梁与高信号的脂肪平行相隔；,54,非典型血管瘤指肿瘤几乎占据整个椎体，受累椎体因重力而压缩变扁，典型的栅栏状表现不存在，代之以信号相对均匀的占位，肿瘤边缘模糊不清，受累椎体前后径变宽，可突入椎管而压迫脊髓或马尾，在T2加权像上，椎体占位的信号TE的延长而逐渐增高。,55,颈4椎体血管瘤MRI图片,56,57,58,59,60,61,62,63,64,4.2. 脊柱转移癌,任何恶性肿瘤，不论癌或肉瘤均可转移至骨，以癌为多见。转移性骨肿瘤在恶性骨肿瘤中甚为常见。有时由于原发性肿瘤非常隐蔽，转移性骨肿瘤可能是唯一的临床表现。转移的途径有：直接侵犯、血行转移和淋巴转移。脊柱转移以脊柱静脉型转移为主。,65,【临床表现与诊断】,患者既往有肿瘤病史，或机体其他部位患有未发现者肿瘤 ； 转移灶出现的时间与原发肿瘤的性质不同而长短不一，肿瘤恶性程度越高，年龄越小，发生转移越早； 脊柱转移的主要临床表现为疼痛。病初多为局部间歇性胸背痛，继而逐渐变为持续性剧痛，夜间尤甚。,66,MRI表现：椎体转移灶延长了T1、T2弛豫时间，转移灶在T1加权像上的信号比正常骨髓低，在质子密度加权像上呈中等信号，在T2加权像上呈高或中等信号；脊柱破坏常伴附件骨质破坏；椎旁肿块；脊柱转移不侵及椎间盘；脊柱转移常引起脊髓压迫；脊髓的髄内转移是相当少见的，脊髓转移常伴脊髓空洞症。,67,腰椎、骶椎转移瘤MRI图片,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,脊柱肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别要点,83,5、椎管内肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别,椎管内肿瘤是引起腰腿痛的原因之一，临床上并非少见。胸腰段的肿瘤症状和体征与腰椎盘突出症极为相似。,84,椎管内按病灶位置可分为硬膜外肿瘤、髓外硬膜内肿瘤、髓内肿瘤。硬膜外肿瘤以脂肪瘤、血管瘤多见；髓外硬膜内肿瘤主要有神经纤维瘤、神经鞘瘤；髓内肿瘤主要以室管膜瘤多见。,85,5.1. 终丝脂肪瘤,椎管内脂肪瘤少见，约占椎管内肿瘤的1，多见于儿童及青少年。而发生于腰骶管终丝的脂肪瘤更少。,86,【临床表现与诊断】,单纯腰骶管内脂肪瘤，如不伴终丝马尾浸润、牵拉，一般无明显临床症状。绝大多数脂肪瘤合并有栓系综合症（脂肪瘤型脊髓栓系综合症），临床表现较为复杂，有腰骶部皮肤凹陷，多毛发、腰背部疼痛、马蹄足、会阴区疼痛、脊柱侧弯等，都是常见的表现。大小便失禁，说明脂肪瘤已侵犯到圆锥。,87,MRI表现：在T1加权像和T2加权像上均表现为腰椎管内均匀高信号的占位，高信号的 椎管脂肪瘤通过椎板裂与腰骶部皮下脂肪形成瘤柄连接，椎管内脂肪瘤组织分别包绕圆锥或马尾终丝，脂肪瘤与脊髓、马尾之间无明确界线，在矢状面T1加权像上可清晰显示脂肪瘤引起的脊髓低位，横断面上可显示通过椎板裂的脂肪瘤柄连接椎管内、腰骶部皮肤下的脂肪。,88,脂肪瘤伴脊髓栓系MRI图片,89,90,91,92,93,94,95,96,97,5.2. 神经纤维瘤病,神经纤维瘤病是神经皮肤综合症中最常见的一种疾病，它可分为两个亚型，即I型和II型。,98,【临床表现与诊断】,神经纤维瘤病I型诊断标准（符合2条或2条以上即可）：1.6个或超过5mm大的牛奶咖啡斑。2.一个丛状神经纤维瘤，或2个或更多神经纤维瘤。3.2个或更多色素沉着性虹膜错构瘤。4.腋部或腹股沟区斑。5.视神经胶质瘤。6.一级亲属患有神经纤维瘤病I型。7.特征性骨病变，如叠骨大翼发育不全、假关节等。,99,神经纤维瘤病I型MRI表现：最常见的中枢神经系统肿瘤是视神经胶质瘤，约占15，可累及一侧或两侧，通常延长至视交叉，大多数是低级星形细胞瘤。其在T1加权像上呈低或中等信号；在T2加权像上呈高等信号；增强扫描绝大多数无强化，或轻度强化，偶尔也可明显强化。丛状神经纤维瘤是神经纤维瘤病I型的特征性表现，约见于13患者，表现为多发性扭曲、蠕虫样肿块，通常沿周围神经轴分布。其在T1加权像上呈相对于肌肉的等信号；在T2加权像上呈明显高信号；增强扫描明显强化。80患者颅内非肿瘤性的错构瘤病变，主要位于基底节、视辐射、脑干等。位于基底节的病变在T1加权像上呈明显高信号。,100,神经纤维瘤病II型诊断标准：1.两侧性听神经瘤；2.一级亲属患有此病加上单侧听神经瘤，或加上以下两种肿瘤如雪旺细胞瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤、胶质瘤等。 神经纤维瘤病II型MRI表现：最常见是听神经雪旺细胞瘤，其次是三叉神经瘤及其它脑神经瘤。听神经瘤在T1加权像上呈低信号，在T2加权像上呈中高信号，增强扫描呈不均匀强化。,101,腰椎多个神经纤维瘤MRI图片,102,103,104,105,106,107,108,109,5.3. 神经鞘瘤,神经鞘瘤好发年龄为2050岁，好发部位包括头、颈、四肢屈侧面、躯干、纵膈和后腹膜的软组织，较典型的病例为发生于脊神经后根的神经鞘瘤，产生一系列感觉、功能异常。,110,【临床表现与诊断】,椎管内神经鞘瘤的首发症状为疼痛，多为神经根性疼痛，持续于病的全过程，劳累及咳嗽时加重；除肿瘤所致的局部腰痛外，多伴有马尾神经支配区放射性疼痛，发病早期疼痛向一侧下肢放射，当肿瘤增大累及多处马尾神经时，疼痛向两下肢放射，若肿瘤位于马尾下部，疼痛则向会阴部放射；椎管内神经鞘瘤病程缓慢，体息或其它物理治疗不能使症状缓解，有持续加重趋势；夜间疼痛加剧、不能平卧，半卧位或下地活动后可能减轻。,111,MRI表现：在T1加权像上呈低或中等信号，在T2加权像上呈不均匀的高信号。,112,胸椎神经鞘瘤MRI图片,113,114,115,116,117,118,119,120,121,122,123,124,125,126,5.4. 室管膜瘤与脊髓空洞症,室管膜瘤多见于儿童或青年人，发生在15岁以下者占50%，而发生于脊髓者更少见，文献报告年龄最大一例为50岁，发生于脊髓。 脊髓空洞症是一种受多种致病因素影响，病理特征为脊髓内形成管状空腔，并引起一系列临床表现，缓慢进行的脊髓病变。,127,【临床表现与诊断】,室管膜瘤临床表现与发生部位不同，发生于脊髓者常伴肢体麻木，瘫痪，尿潴留等症，室管膜瘤一般生长缓慢，存活时间可达8- 10年。 脊髓空洞症多在2030岁发病，男约为女的3倍。起病隐潜，病程缓慢。临床表现为受累的脊髓节段神经损害症状，以痛温觉减退或消失而深感觉保存的分离性感觉障碍为特点，兼有脊髓长束损害的运动障碍及神经营养障碍。,128,室管膜瘤MRI表现：T1加权像脊髓增粗瘤内常有囊性变，界线不清。,129,室管膜瘤伴脊髓空洞MRI图片,130,131,132,133,134,135,136,137,138,椎管内肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别要点,139,与腰椎间盘突出症容易混淆的脊柱病变还有很多，尤其是脊柱病变合并椎间盘突出症者。,140,5、腰椎间盘突出症与脊柱病变鉴别要点(误诊原因),(1).重视病史及鉴别要点 注意病程、疼痛特点及有无伴随症状。脊柱结核往往有或多或少的全身症状，如疲乏无力、消瘦、食欲下降、低热等；椎管内肿瘤一般分三期：即神经根刺激期，脊髓受压期和脊髓瘫痪期。神经根刺激期的临床表现和腰椎间盘突出症很相似，均表现为腰腿痛，但腰椎间盘突出症大部分为单神经根痛，多为间歇性疼痛，椎管内肿瘤表现为多神经根痛，疼痛为持续性、进行性加重，累及多个椎体，夜间剧痛和平卧痛是其早期特殊症状之一。对经反复多次治疗效差的患者更应提高警惕。,141,(2).重视体检 除了腰腿检查外，全身情况不能忽视。淋巴结增大、肛门反射消失、慢性贫血貌、胸骨压痛等。这些体征对鉴别诊断很重要。广泛性椎骨压痛及直腿抬高试验阴性均不支持腰椎间盘突出，要多考虑其他原因，树立全面、整体的观念。尤其是中老年人，可能合并有脑血管病、心脏病、糖尿病须留意。一个淋巴结、一侧腱反射、一次共济运动检查都有可能避免一次误诊。这也是中医局部与整体有机结合的体现。,142,(3).重视辅助检查与临床的有机结合 现代诊断技术只有同临床有机结合才能真正发挥作用。老年人腰背痛中的肿瘤中以转移性最多见，大多数位于胸腰段。有人报道了因只检查腰段而未查胸段造成的误诊。CT扫描对腰椎间盘突出症有较高的诊断价值，有文献报告CT诊断腰椎间盘突出症正确率为80%93.2%，但还有假阳性和假阴性。当中老年人有持续性腰背痛、进行性加重，X线、CT提示有椎骨破坏或压缩变形时应高度警觉，此时ECT、MRI均有可靠的诊断价值。原发性脊髓肿瘤以中年人多见，3049岁