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围术期处理 Management of Perioperative Period,切口与愈合等级（掌握） （考点）,术后处理 （重点）,术后并发症的防治（重点）,术前各项准备（掌握）,教学大纲,切口拆线时间 （考点）,围术期（perioperative period） 指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段。 围术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。 高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。,3,4,第一节 术前准备 （ Preoperative preparation ）,术前准备：指针对患者的术前全面检查结果及预期施行 的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的 心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。 目的： .尽可能准确地预测患者能否耐受手术及手术的效果 .尽可能使患者的基本生命体征达到或趋于稳定 .满足组织代谢需要，降低手术创伤对各器官功能的损害,6,内容： 了解患者的生命体征和各器官功能状态。 外科原发疾病对于病变器官及全身的影响。 既往疾病史及其对全身状态的影响。 外科疾病与既往疾病间的关系。 手术治疗所致机体解剖和功能的改变等。,耐受力良好：无须特殊准备 原发病影响小 全身状况良好 耐受力不良：需要特殊准备 原发病影响大 全身状况欠佳,急症手术（emergency operation）最短时间，尽快！ 肝脾破裂，绞窄性肠梗阻等抢救手术。 限期手术（confine operation） 不宜延迟，尽早！ 恶性肿瘤，甲亢手术。 择期手术（selective operation） 充分准备，尽善! 良性肿瘤切除、腹股沟疝修补术等。,手术种类,急症手术,限期手术,择期手术,心理准备 外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良 心 理，尤其是年老和年幼患者，需进行心理疏导。术前履行书面知情同意手续，如为挽救生命需紧急手术，且直系亲属未到，需在病史中记录清楚并上报主管部门。,13,一般准备,生理准备 适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术体位，术前2周停止吸烟。 输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素100gL） 预防感染： 采取措施、提高患者的体质； 及时处理已发现的感染灶； 禁止罹患感染者与患者接触； 手术中严格遵循无菌技术原则；,一般准备,预防感染：符合以下条件时，预防性应用抗生素： 涉及感染病灶或接近感染区域的手术 胃肠道手术 操作时间长、创面大的手术 开放性创伤难以彻底清创 癌肿手术 涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术 器官移植术 给药方法：术前0.5-2小时或麻醉开始时给药 手术时间3小时或失血量1500ml 总时间24小时以内，特殊情况48小时,16,一般准备,胃肠道准备： 成人术前12小时禁食，4小时禁饮； 以下情况，术前应放置胃管： 胃肠道手术 对胃肠道干扰较大的腹部手术 特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等） 幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天 结肠或直肠手术患者应进行肠道准备： 术前3天进流食、 口服肠道制菌药物， 术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。,17,一般准备,其他： 手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）； 手术前夜应用镇定剂保证患者睡眠； 出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮-延期手术； 估计手术时间长或直肠盆腔手术-需置导尿管； 活动性义齿、首饰应予取下，避免误吸误咽。,18,一般准备,特殊准备 1、营养不良 常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。 术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。 ALB30g/L或TRF0.15g/L时，术前需肠内肠外营养 择期手术者，最好能在术前一周补充营养。 术前贫血的适度纠正 Hb 100g/L可不输血,19,特殊准备,2、高血压 注意有无重要器官损害及冠心病，排除继发性高血压。 血压在160/100mmHg以下，可不作特殊准备。 血压过高者，术前控制血压，但并不要求降至正常。 原有高血压患者，进入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。 3、脑血管病 近期有脑卒中患者，择期手术推迟 2周，最好6周,20,特殊准备,4、心脏病 大多数手术耐受力良好。 以下情况成为非心脏手术的禁忌证： 6月内的心梗、不稳定或进展型心绞痛、心衰失代偿； 严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病。 不同心脏病类型，患者手术耐受力不同： 耐受力良好：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病 耐受力较差：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞 耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭 注意纠正水、电解质失调。 心率失常区别对待。 急性心梗发病后6个月内不作择期手术，持续稳定6个月以上，良好的监护下手术。 心力衰竭控制34周后，再施行手术。,21,特殊准备,Goldman评分,特殊准备,Goldman评分,特殊准备,Goldman评分,特殊准备,总分53分，根据分值可分为四级,Goldman评分,特殊准备,5、肺功能障碍 有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能检查、胸部X线片、心电图等。 吸烟者，需停止吸烟2周。 针对肺部原发病改善肺功能。 麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。 合并感染者，控制感染后手术。 急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后12周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。,26,特殊准备,6、肝疾病 常规肝功能检查，初步评价肝脏功能。 吲哚菁绿15分钟血浆滞留率（ICGR15）评估肝储备功能（ICGR1540%，手术耐受力显著削弱） 肝功能损害严重者，除急症抢救外多不宜手术；经过较长时间准备，肝功好转后方可手术。 积极保肝、支持治疗。,27,特殊准备,Child-pugh分级,7、肾疾病 常规化验了解患者的术前肾功能状况。 据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。 轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术； 重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。,29,特殊准备,8、糖尿病 控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。 有污染的手术，术前使用抗生素。 大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(5.611.2mmol/L) , 尿糖+。 手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。 手术中根据血糖水平静脉应用胰岛素控制血糖,30,特殊准备,处理： 饮食控制无特殊准备 口服降糖药物至术前1晚，口服长效降糖药于术前2-3天停药。 应用胰岛素，术前继续，术晨停药。 合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖14 mmolL、酮体消失、渗透压和pH值恢复正常后方可手术 血糖控制不佳、病程长、合并并发症的糖尿病患者，均需于术前3日改为胰岛素，急诊手术需同时监测血糖和酮体水平,9、凝血功能障碍 凝血酶原时间 （prothrombin time,PT）大于正常值3s，活动度小于60% 部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）大于正常值10s 查体与病史（尤其服药史） 术前7天停用阿司匹林，2-3天停用非甾体抗炎药 术前10天停用抗血小板药物氯吡格雷、噻氯匹定,特殊准备,10、下肢深静脉血栓形成的预防 后果严重，应予重视：早期可引起急性肺栓塞， 后期可并发下肢深静脉功能不全。 发病原因：静脉壁损伤、血流缓慢和血液凝固性增高。 高危人群：高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕药、髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张等。,33,特殊准备,临床表现： 起初多为小腿深V 血栓形成，表现为腓肠肌部位疼痛及压痛， 随后部分患者可向上蔓延累及髂股V，表现为下肢肿胀、皮肤发白，伴有浅V 曲张、胭窝或股管部位有压痛。 严重者下肢深、浅V广泛受累，表现为股青肿。 如并发感染，可出现畏寒、发热、心率加快和白细胞计数升高。,预防 术中用电流刺激腓肠肌收缩、用充气袖带或气靴外部挤压腓肠肌； 术后补充足够的水分减轻血液浓缩、降低血液粘度，抬高下肢、 积极的下肢运动、穿弹力袜促进下肢静脉回流等， 必要时对高危人群可作预防性抗凝治疗。,35,11、肾上腺皮质功能不全 除慢性肾上腺皮质功能不全者外，正用激素治疗或近期内曾用激素治疗12周者，肾上腺皮质功能可能会有不同程度的抑制。 术前2日开始用氢化考的松，每日100mg。 第3日即手术当天，给300mg。 术中、术后根据应激反应(低血压)情况，决定激素用量及停药时间。,36,12、免疫功能缺陷 许多情况会引起免疫功能缺陷：各种感染.营养不良.恶性肿瘤.结缔组织病.衰老.内分泌系统疾病.长期使用肾上腺皮质激素.某些抗生素.抗肿瘤药物.放疗以及外科手术等 术前应进行必要的治疗：加强营养，纠正贫血，预防性应用抗生素，免疫补偿治疗。,37,13、老年患者 由于脏器衰老、伴随病增多，术前准备应更加广泛细致，尤其是心、肺、肝、肾等主要脏器功能。 合理应用抗生素；围术期用药要考虑到老年特点。 营养不良及水和电解质平衡失常的补充量尽可能计算精确，注意静脉输液不要过量。,38,14、妊娠患者 应该有外科、产科、新生儿科医生共同参与。 应密切注意并采取积极措施防治可能会出现的流产或早产。 如允许手术时机选择，妊娠中期相对安稳。 如情况允许，术前查体尽可能全面（特别是心.肾.肺和肝等）。 需要禁食者从静脉补充营养，尤其是糖类和氨基酸，以保证胎儿的正常发育。 确有必要时允许作放射诊断，辐射量尽可能小.加强保护。 必须用药时，尽量避免使用对孕妇.胎儿影响较大的药物。 总则：母体为主，兼顾胎儿，争取母胎均平安。 如不能兼顾，对胎儿的考虑居次要地位。,39,会诊 会诊是术前准备的一个重要环节 存在以下情况下时有必要进行术前会诊： 有医学法律的重要性时 治疗意见有分歧 手术危险性极大 患者存在其他专科疾病或异常 术前的常规麻醉科会诊 患者及其家属的要求,40,术前小结(应包括以下内容) 术前诊断, 诊断依据(包括鉴别诊断) 手术指征 拟行手术 术前准备 术中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等) 术后可能出现的并发症及其预防处理 麻醉选择 手术日期 手术者,41,第二节 术后处理 （postoperative management）,（一）常规处理 1、术后医嘱 包括：诊断，施行的手术，监测方法，治疗措施 例如抗生素应用，伤口护理，静脉输液，各种管路引流 吸氧等,例：胃癌根治术后医嘱 普外科胃癌根治术后护理常规 I级护理 禁食水 心电监护 吸氧3L/min 去枕平卧6小时后改半卧位 持续胃肠减压记引流量 持续导尿记尿量 中心静脉置管护理 腹腔引流管接无菌引流袋,2、监测 生命体征监护：间隔30min一次；中心静脉压测量：正常值510cmH2O 体液平衡：记录出入量、尿量等；止血和凝血 手术后数小时内，患者应由专门训练人员在有特殊设备的苏醒室内，按特定程序进行系统监护.严密观察；心血管、肺、神经系统功能恢复正常时(一般需13小时)，患者可离开苏醒室。 需要继续心肺支持、持续介入性监护，或其他情况需要持续监护的患者，均须转入重症监护治疗病房(ICU)。,3、静脉输液 术后补液量取决于手术的大小，病人器官功能状态和疾病的严重状态。 术后补液过多可引起充血性心力衰竭，最佳的方法是监测中心静脉压和尿量，调整补液量和速度,4、引流 常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等 具体选择根据手术部位、病情及目的而定。 经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。 引流物的拔除：根据具体情况决定,48,（二）卧位 蛛网膜下腔阻滞术后去枕平卧或头低位12h 全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。 全麻清醒后，不同的手术、不同的病人取不同的体位。 颅脑手术后15-30头高脚低位 颈胸手术后高半坐位卧式 腹部手术后低半坐位卧式，腹膜炎术后坐位 脊柱、臀部手术俯卧位或仰卧位。 休克体位：下肢抬高15-20，头和躯干抬高20-30,（三）、各种不适的处理 1、疼痛 24h内最剧烈，2-3天逐渐缓解 持续疼痛，或缓解后加剧 处理原则 合适的体位、活动 口服、肌注止痛药 缓释止痛泵的应用,2、呃逆 麻醉反应，颅内压增高 膈下积液或膈下感染 急性胃扩张或肠梗阻等 处理原则 应用镇定、镇吐药物 查明原因，胃肠减压,3、腹胀 早期腹胀-胃肠蠕动受抑制。 术后数日仍未排气兼有腹胀-腹膜炎或肠麻痹 处理原则： 持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠等。 非胃肠道手术，可应用促进肠蠕动药物。 腹腔内感染，或机械性肠梗阻，非手术治疗无效，常需再次手术。,（四）胃肠道功能 非腹部手术 (视手术大小、麻醉方法和患者反应决定) 局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食； 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后36小时可进食； 全麻醉者，待麻醉清醒，恶心.呕吐反应消失后,方可进食。 手术范围较大，全身反应明显者,24天后方可进食。,55,（四）胃肠道功能 腹部手术 尤其是胃肠道术后，一般需禁食2448小时。 待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、流质饮食逐步过渡到普通饮食。 摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电解质、维生素等 持续禁食超过7天者，需给予肠外营养支持,56,（五）活动和起床 患者术后，原则上应该早期活动(特殊情况例外)。 活动量据患者的耐受程度，逐步增加。 深呼吸.四肢主动活动及间歇翻身,有 利于促进静脉回流。 鼓励患者咳嗽.排痰。 手术后第13天，可酌情离床活动。,57,（六）缝线拆除和切口的愈合记录 缝线的拆除时间 根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定： 头、面、颈部术后45天拆线， 下腹部、会阴部67天， 胸部、上腹部、背部、臀部79天 四肢1012天(近关节处可适当延长)， 减张缝线14天， 青少年患者时间可适当缩短， 年老、营养不良患者时间可延迟， 可先间隔拆线，12天后再将剩余缝线拆除。,58,切口分三类（初期完全缝合） 清洁切口，用“”表示 可能污染切口，“”表示 污染切口，用“”表示。,愈合分三级 甲级愈合，愈合优良，用 “甲”表示 乙级愈合，有炎症反应，“乙” 表示 丙级愈合，切口化脓，用“丙”表示,切口愈合记录 如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“甲” 胃大部切除术后切口有血肿，则记为“乙” 阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“甲,59,第3节术后并发症的处理,术后并发症 指术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病复发等因素引起的所有病症的总称。 绝大多数发生在手术后近期。 术前对患者病情、全身情况、危险因素的确切了解及相应准备有助于预防术后并发症的发生。,61,（一）术后出血 原因：术中止血不完善、原痉挛的小动脉断端舒张.结扎线脱落等. 诊断 ：可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。只有通过密切的临床观察，必要时进行穿刺。 cvp5cmH2O,尿量25ml/h，补液输血后休克无改善 处理原则： 预防为主(术中严密止血，结扎血管规范牢靠， 关闭切口前仔细检查，保证没有出血点)。 一旦确诊，保守治疗无效应紧急手术止血。,62,（二）术后发热与低体温 1、发热 术后发热不代表发生感染，非感染性发热早于感染性发热 非感染性发热：手术时间长，广泛损伤，输血、过敏 感染性发热：体质差，高龄，营养差，糖尿病，免疫抑制剂和存在感染灶，切口感染，肺不张，肺炎，尿路感染 术后24小时以内升高幅度在1.0左右，称为吸收热 术后3-6天的发热，警惕感染（切口、尿路、肺部）,63,发热持续不退，应注意术后体腔内残余脓肿 处理原则： 非感染性发热 体温38不处理，38.5对症 应用退热药物或物理降温。 感染性发热 必须处理感染灶，去除致热源 针对性检查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培养、血培养、尿液检查等），明确诊断并作相应治疗。,2、低体温 主要原因：热量丢失，输入冷夜和冰冻库血 处理： 1、加温 2、保暖,（三）呼吸系统并发症 1、肺不张 预防： 术前锻炼深呼吸，术后避免限制呼吸的固定或绑扎；减少肺泡和支气管内的分泌物，术前2周戒烟； 鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物；防止分泌物误吸肺部。 治疗： 鼓励患者深吸气、翻身、咳痰。痰液粘稠，可雾化吸入. 痰过多不易咳出者，必要时支气管镜吸痰、气管切开。 给予抗生素治疗,66,2、术后肺炎 50%术后死亡原因与肺炎有关 50%术后肺炎为革兰阴性菌感染 3、肺栓塞 表现：突发呼吸困难，胸痛、咯血、晕厥；急性右心衰 休克，SPO2,肺动脉瓣收缩期杂音和P2亢进 处理：重症监护气管插管循环支持抗凝溶栓 特点：死亡率高，发生医疗纠纷多,67,（四）术后感染 1、腹腔脓肿和