内分泌系统.ppt

第七章 内分泌系统,第一节 甲状腺生理,甲状腺（thyroid）是人体较大的内分泌腺体，位于颈前甲状软骨下方， 分左右两叶，由峡部相连，形似蝴蝶。甲状腺主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺激素，调节靶细胞的生理活动。甲状腺的功能受下丘脑-垂体-甲状腺轴和甲状腺自身的调节。,甲状腺功能的调节由下丘脑-垂体-甲状腺调节轴系统来完成。 下丘脑分泌 促甲状腺激素释放激素(TRH) 给垂体 垂体再分泌 促甲状腺激素(TSH)给甲状腺 甲状腺再分泌 甲状腺激素 当甲状腺激素分泌过多时,甲状腺激素会反过来抑制垂体,这叫做 反馈调节,下丘脑-垂体-甲状腺轴 下丘脑TRH 垂体TSH 甲状腺T3、T4,第二节 甲状腺功能测定,一、体外测定法：利用体外分析的方法测定甲状腺相关激素和抗体在血中的含量。,甲状腺激素及其自身抗体 （一）甲状腺激素（绝大部分以结合态存在） TT3 结合态 游离态（FT3）0.3%0.5% TT4 结合态 游离态（FT4） 0.04% TT3 TT4受甲状腺功能的影响，还受甲状腺结合球蛋白的影响； FT3 FT4浓度不受TBG的影响，且只有游离态的甲状腺激素有生物学活性，能真正反映甲功情况。 rT3 一种几无生物活性的甲状腺激素，主要调节 外周组织T3的浓度,（二）促甲状腺激素 TSH是腺垂体分泌的糖蛋白，正常情况下，其分泌受下丘脑的促甲状腺素激素释放激素、血清甲状腺素水平调节。,二、甲状腺功能的体内试验,（一）甲状腺摄131碘试验 1.原理： 碘是甲状腺合成甲状腺激素的原料，所以口服131碘化钠以后即被甲状腺摄取和浓聚，其摄取和浓聚的速度和数量以及碘在甲状腺内停留的时间与甲状腺功能有关。在体外用射线探测器即可测得甲状腺在不同时间对131碘的吸收情况，以判断甲状腺的功能。,2.方法 （1）病人准备：检查前病人停用影响甲状腺131I的食物和药物以及影响甲状腺功能的药物一定时间后方可进行此项检查。,（2）标准源的制备： 取与病人等量131I，加入一直径为2.5厘米，高18厘米的试管内的30毫升水中，然后插入蜡制的颈模中，作为测定的标准源用。,（3）检测方法 ；病人 空腹口服131碘185kBq,于服后3、6、24小时（或2、4、24小时）用甲功仪的探测器在颈前分别测量甲状腺部位的放射性计数，每次60秒，测量前先测定室内本底和标准源计数。,（4）测量仪器：甲功仪,（5）甲状腺摄131I率计算： 甲状腺计数率 本底 甲状腺摄131I率（%） = - 100% 标准源计数率 本底 以时间为横坐标，甲状腺摄131I率为纵坐标，绘制出甲状腺摄131I率曲线,（6）正常所见 正常人的甲状腺摄131I率随时间延长逐渐上升，24h达到高峰。 南通大学附属医院核医学科成人甲状腺摄131I率参考值 - 2h 6h 24h 峰时 - 甲状腺摄131I率 425% 836% 1854% 24h,影响甲状腺摄131碘的因素 （1）含碘的食物 （2）含碘的药物 （3）抗甲状腺药物 （4）激素 （5）镇静剂、安眠药 （6）兴奋剂 （7）年龄与性别 抑制： 含碘药物、食物，含溴食物，甲状腺激素，抗甲状腺药物，过氯酸盐，肾上腺皮质激素等 增加：机体缺碘，抗甲状腺药物停药后反跳,7、适应症： 1）131I 治疗甲状腺疾病的剂量计算 2）甲亢和甲减的 辅助诊断 3）亚急性和慢性淋巴细胞性甲炎的辅助诊断 4）了解碘代谢和碘负荷情况 5）用于甲状腺激素抑制试验和促甲状腺激素兴奋试验 8、禁忌症：妊娠期和哺乳期妇女禁用,9、临床意义： （1）甲亢的诊断和治疗：大多数甲亢病人摄131I率增高并有摄碘高峰前移现象。,（2）甲减的诊断：大多数“甲减”病人的摄131I率降低，部分病人的摄131I率正常。 （3）甲状腺肿的诊断：大多数甲状腺肿病人摄131I率增高，但2小时与24小时的比值在正常范围内。,（4）甲状腺炎的诊断：甲状腺受炎症破坏，激素释放入血中，血中甲状腺激素浓度升高，但摄131I率明显降低，出现分离现象。 （5）目前本试验主要用于甲亢病人准备做131I时计算剂量。 （6）有效半衰期的测定。,甲亢时，2小时的摄碘率大于25%，24小时的摄碘率大于50% 2006年执业医师考试就有这么一条题目； 病人发生甲状腺功能亢进时，其131I摄取率2小时至少超过 C A15% B20% C25% D30% E35%,（三）甲状腺激素抑制试验 1、原理：甲状腺功能受垂体分泌的TSH调节。给予外源性的甲状腺激素（T3或T4）后，血中甲状腺激素水平升高，通过负反馈调节使TSH分泌减少，甲状腺摄131I率也随之降低，表现为明显受抑。甲亢时由于各种病理因素的存在，甲状腺功能表现为自主性。口服甲状腺激素后，甲状腺摄131I率无明显下降，表现为不受抑。,2、方法：先行第一次甲状腺摄131I试验，之后给患者口服甲状腺激素片，每次60mg，每日3次，连服一周。然后行第二次甲状腺摄131I试验。利用公式计算抑制率：,第一次24h摄131I率 第二次24h摄131I 率 抑制率(%) = 100% 第一次24h摄131I率,3.结果判定 (1)抑制率50%为明显抑制,可排除甲亢。 (2)抑制率25%为不抑制,可诊断为甲亢 (3)抑制率在25-50%为抑制不明显,可用抗甲状腺药物试验治疗。,正常甲状腺激素抑制曲线示意图,甲亢患者甲状腺激素 抑制曲线示意图,4.临床意义 (1)本试验对甲亢的诊断符合率很高,可达95%。正常抑制时，提示垂体甲状腺轴存在着正常调节关系，可以排除甲亢的存在；不抑制时，表明垂体甲状腺轴正常的调节关系遭到破坏，可诊断为甲亢；部分抑制时，为可疑甲亢，需结合其它有关资料进行分析而确定。,(2)突眼的鉴别 如有些甲亢突眼患者，临床症状不典型，血清甲状腺激素水平正常，而垂体甲状腺轴调节关系被破坏为其重要特征，抑制试验为不抑制;其它原因引起的突眼,抑制试验结果为受抑制。 (3)判断甲亢疗效和预测甲亢是否复发 如抑制试验为受抑制,则甲亢已治愈,复发的可能性较小,反之,则复发的可能性较大。,(4)可用于功能自主性甲状腺结节的诊断，当甲状腺扫描提示为“热结节”时，以上述方法服甲状腺片1周后再行甲扫，如果周围正常甲状腺组织受抑制，而“热结节”不受抑制，则可诊断为功能自主性结节。 注意事项：妊娠妇女、心功能差及老年人不宜做该检查。,（三）促甲状腺激素（TSH）兴奋试验 1.原理：促甲状腺激素(TSH)对正常甲状腺有兴奋作用,能使甲状腺的摄碘能力增强。当垂体分泌TSH减少或甲状腺功能减低时，甲状腺摄碘能力下降。给病人注射适量的TSH后，比较注射前后两次摄碘率的变化，即可鉴别甲减的病因是在垂体还是在甲状腺本身。,2.方法 在常规摄131I试验后，给患者肌肉注射TSH 10U/天，连续三天，然后再做摄131I试验，计算兴奋值： 兴奋值=再次的24h摄131I率-首次24h摄131I率 3.结果判定： 原发性甲减兴奋值11%,4.临床意义 (1)鉴别原发性甲减和继发性甲减。原发性甲减是由于甲状腺本身病变所致，故注射TSH后甲状腺摄131I率不能提高，兴奋值低下。而继发性甲减病人其病变部位在丘脑或者垂体，注射TSH后，甲状腺摄131I率明显提高，兴奋值高。,(2)了解甲状腺的储备功能，如注射TSH后兴奋值高，说明甲状腺有一定的储备功能，可不用或少用甲状腺激素替代治疗。,(3)用于诊断和鉴别诊断功能自主性甲状腺结节：当用核素行甲状腺显像表现为孤立的“热结节”，而周围没有其它甲状腺组织显影时，予以TSH兴奋试验，之后行第二次显影，如果“热结节” 周围的甲状腺组织显影，则表示此结节为功能自主性甲状腺结节；若两次显像均未见周围有正常甲状腺组织显影，则可能为先天性甲状腺缺如，此“热结节”并非功能自主性腺瘤。 本试验对妊娠妇女、心脏病及TSH过敏者禁用。,三、 甲状腺显像,（一）甲状腺静态显像 1.原理 甲状腺有摄取和浓聚碘离子的功能，口服的131I离子也能被甲状腺摄取和浓聚并参与甲状腺激素的合成，使甲状腺具有了放射性，可用显像装置获得有功能的甲状腺组织的影像，显示其位置、形态、大小和放射性分布情况。 锝是碘的同族元素，也能被甲状腺所摄取，但不参与甲状腺激素的合成，也能使有功能的甲状腺组织显影。,2.显像剂 (1)131I： 其半衰期为8.02天, 主要射线能量为 364Kev,用量为1.85-3.7MBq(50-100微 居里),服药后24小时显像。 (2)123I ： 其半衰期为13.27小时, 射线能量为 159Kev用量是11.1-14.8MBq(0.3-0.4毫 居里),用药后68小时显像。 (3)99mTcO4- ： 其半衰期为6.04小时, 射线能 量为140Kev,用量是74-185MBq(2-5毫居 里), 用药后2030分钟显像。,3.方法 （1）患者准备：用放射性碘显像，应停用影响甲状腺功能的食物和药物，检查当日空腹；其它显像剂无特殊准备。 （2）显像方法 1）甲状腺99mTcO4-显像：空腹口服99mTcO4-后1-2小时显像或静脉注射后半小时显像。,2） 131I显像：用于异位甲状腺显像时空腹口服131I后24小时在拟检查的部位显像；用于甲状腺癌转移灶显像时空腹口服131I 37-74MBq，48小时后行前位和后位全身显像，必要时加做72小时显像。 4.适应症(略) 5.禁忌症 妊娠期和哺乳期妇女禁用 131I 显像。,6.图像分析 1)正常图像 （1）正常位置 正常的甲状腺在颈前正中。 （2）正常形态 正常的甲状腺形态成蝴蝶形，分左右两叶，中间由峡部相连，峡部或一叶上方有时可见锥形叶显影。 （3）正常大小 正常甲状腺左右两叶的上下径约为4.5cm，横径约为2.5cm 。 （4）正常放射性分布 正常甲状腺内放射性分布均匀，峡部及两叶的周边因组织较薄，放射性稍稀疏。,2)异常图像主要表现为甲状腺位置、大小、形态和显像剂分布异常。 (1)位置异常 异位甲状腺常见部位可位于舌根部、喉前、舌骨下和胸骨后。,舌骨下异位甲状腺,舌根部异位甲状腺,胸骨后异位甲状腺,(2)形态异常：多表现为甲状腺形态的不规则或不完整。可表现为一叶缺如等形态的异常。 (3)大小异常 ：可表现为甲状腺体积的增大或减小。甲状腺肿大可为弥漫性或一叶局部的肿大,甲状腺缩小可因手术等原因所造成。,(4)放射性分布异常：显像剂分布异常可表现为弥漫性分布异常和局灶性分布异常。可表现为结节部位的放射性增减低或无放射性分布。,7.临床意义 （1）异位甲状腺的诊断： 本法对此有独特的价值，正常部位无甲状腺显影，而在其它部位显影，即可诊为异位甲状腺。 （2）甲状腺结节功能判断和良、恶性的鉴别：根据甲状腺结节部位放射性的高低，可分为热结节、温结节、凉结节和冷结节，其特点如下：,热结节： 结节部位的放射性比周围正常甲 状腺组织要高。 温结节： 结节部位的放射性与周围正常甲 状腺组织相似。 凉结节： 结节部位的放射性比周围正常甲 状腺组织低,表现为放射性稀疏区。 冷结节： 结节部位无放射性分布,表现为放射性缺损区。,甲状腺的四种结节,(1)功能自主性甲状腺腺瘤的诊断 该腺瘤的功能属自主性，既不受TSH的调节,也不受甲状腺激素的抑制.功能自主性甲状腺腺瘤的典型影表现是：腺瘤呈“热”结节，正常甲状腺组织由于功能受抑，影像不同程度减淡。若正常甲状腺组织功能完全受抑，则正常组织不显影，只见腺瘤的团状放射性浓聚影,甲状腺激素抑制显像：用于功能自主性腺瘤与非功能自主性腺瘤的鉴别。服用甲状腺激素前后分别行甲状腺显像，比较两次显像中腺瘤影像浓淡的变化。功能自主性腺瘤在服用甲状腺激素后显像时，正常甲状腺组织影像明显减淡甚至不显影，而腺瘤的影像仍很浓，与服激素之前显像所见相近.非功能自主性腺瘤在服用甲状腺激素后显像中则表现为腺瘤影像与正常甲状腺组织共同减淡。,99Tmc-MIBI甲状腺显像：用于鉴别功能自主性甲状腺瘤与先天性一叶甲状腺缺如。常规甲状腺显像中若正常甲状腺组织功能完全受抑可不显影，只能看到腺瘤的团状浓聚影像，行99Tmc-MIBI显像正常甲状腺可摄取99Tmc-MIBI而显影，故腺瘤的团状浓影以外出现甲状腺影像；若为先天性一叶甲状腺缺如，则常规甲状腺显像和99Tmc-MIBI显像的影像相似。,(2)甲状腺结节良、恶性的鉴别 甲状腺温、热结节癌的机率较低，但冷、凉结节癌的机率可高达20%。可用以下方法鉴别：超声检查示结节内有液平面时多为良性进行亲肿瘤显像，若结节处能聚集亲肿瘤显像剂，则恶性的可能为大甲状腺动脉灌注显像，如结节部位的放射性较颈动脉高，则甲状腺癌的可能大。肿瘤阳性显像：甲状腺结节若在甲状腺显像中表现为“冷”结节或“凉”结节，在肿瘤阳性显像中表现为浓聚区，高度提示为恶性肿物。常用显像剂为99Tcm-MIBI、201TlCl。,甲状腺恶性肿物影像表现,3.甲状腺炎的辅助诊断 4.判断颈部肿块与甲状腺的关系 若甲状腺轮廓完整，肿块在甲状腺影像之外且无放射性分布，可认为是甲状腺外肿块。不论肿块是否显影，只要与肿块相近的甲状腺轮廓不完整，则肿块与甲状腺有密切关系。 5.功能性甲状腺癌的转移灶的诊断和定位 分化较好的甲状腺癌及转移灶可摄取131I而显影，因此可用131I来进行甲状腺癌转移灶的定位和诊断。,甲癌胸骨后转移,6.移植甲状腺的监测和甲状腺手术后残留甲状腺组织的观察。 7.可用于估算甲状腺的重量，用于计算 131I治疗甲亢时的给药剂量 甲状腺重量（g）=AHK A为甲状腺前位影像的面积（cm2），H为甲状 腺左右两叶的平均长度（cm），K为相关常数,（二）甲状腺血流灌注显像 1.原理 由静脉“弹丸”式注射后，99mTcO4-将迅速通过心脏经主动脉到达甲状腺动脉系统灌注到甲状腺组织，其在甲状腺的流量和流速反应甲状腺的功能。应用显像仪快速记录显像剂随动脉血流经甲状腺和被甲状腺摄取的动态变化影像，可获得甲状腺及其病灶的血流灌注和功能状况。,2.显像剂 用99mTcO4与甲状腺静态显像一次完成。 3.方法 病人取仰卧位，静脉“弹丸”式注射99mTcO4-370-740MBq,同时采集图像每两秒采集一帧，共采集20帧。20分钟后做甲状腺静态显像。 4.适应证(略) 5.禁忌证： 无明确禁忌证 。,6.图象分析 (1)正常图像 正常情况下,注射显像剂后8-12秒可见双侧颈动脉对称显像,此后2-6秒左右甲状腺开始显像,其强度低于颈动脉,以后甲状腺显影逐渐清晰,放射性分布均匀。颈动脉-甲状腺通过时间平均为2.5-7.5秒。 （2）异常图象 可表现为甲状腺提前或延迟显影等异常。,7.临床意义 1.评价甲状腺功能： “甲亢”患者颈动脉-甲状腺通过时间缩短，约为0-2.5秒,其放射性强度明显高于颈动脉;甲状腺功能减退,颈动脉-甲状腺通过时间延长,甲状腺不显影或显影不清晰。 2.甲状腺结节良、恶性的鉴别： 甲状腺静态显像为“冷结节”，若动态显像显示结节处血流灌注增加，则甲状腺癌的可能性较大；若结节不显影或略显影，提示甲状腺良性病变可能性大。如静态显像为“热结节”，而动态显像此结节处血流灌注增加，则可能性为功能 自主性腺瘤。 3.甲状腺炎的辅助论断： 甲状腺炎早期显示腺体血流增加。,第二节 甲状旁腺显像,一、显像剂：常用99mTc-MIBI、 201Tl、 99 mTcO4- 二、显像原理 甲状旁腺显像目前主要采用减影显像和延迟显像。,1.减影显像：201Tl和99mTc-MIBI可被甲状腺和甲状旁腺细胞所摄取因此用这些显像剂所得图像为两种腺体的合影。99mTcO4-只被甲状腺细胞摄取而只显示甲状腺影像。从上述合影中减去甲状腺影像可得甲状旁腺影像。,2.