皮瓣移植术的护理PPT课件.ppt

皮瓣移植 术后护理要点,骨一科 张 建 梅 2015.10.26,.,传统的定义为：在身体的一部分切取创面所需要的皮肤和皮下组织，并在切取过程中保留部分组织与身体相连，用于覆盖另一部位创面的方法。被切取用来覆盖创面部分称为皮瓣，保留与身体相连的部分称为皮瓣蒂，接受移植物的创面称为受区，提供皮肤或皮下组织来源的部位称为供区。 较新的概念为：为了覆盖创面并取代组织缺损，用于恢复外观与功能的组织移植方法。,皮瓣移植的适应症 1、有骨、关节、肌腱、大血管、神经干等组织裸露的创面，且无法利用周围皮肤直接缝合覆盖时，应选用皮瓣修复。 2、拇指、手指再造均需以皮瓣为基础，再配合支撑组织的移植。 3、手及手指的先天性或外伤后缺损需功能重建。 4、手部瘢痕挛缩畸形，瘢痕切除矫正畸形后有骨骼、肌腱外露者，或瘢痕切除后进行肌腱、神经、骨骼修复后的创面。 5、 手部慢性溃疡伴有骨骼、肌腱外露经病灶清除后的创面。,皮瓣的血液供应 皮瓣动脉的来源可直接起源与深部的动脉干，也可以由深部动脉干的分支发出，按起源的不同，可将皮瓣动脉为3种。 1.直接皮动脉 起源于深部的动脉干，动脉发出后，没有肌支至肌肉，而直接供应皮瓣。 2.肌皮动脉 起源于肌皮动脉，进入肌肉后，除发出一些肌支到肌肉外，另有分支穿到肌肉而至皮瓣。这种供应皮瓣的分支称为肌皮动脉皮支。 3.混合动脉 是指由深部动脉干发出的动脉分为两种分支，分别供应肌肉和皮瓣，互不交错。其中到皮瓣的分支，称为混合动脉分支。,皮瓣的分类,1、随意型皮瓣 局部皮瓣、邻位皮瓣、远位皮瓣 2、轴型皮瓣 一般轴型皮瓣、岛状皮瓣、肌皮瓣、游离皮瓣、含血管蒂的皮肤复合组织游离移植,供瓣区的选择： 1、皮肤外观正常，质地柔软而无瘢痕； 2、至少有一对适当长度（23cm）和适当外径（1mm左右）的正常动、静脉分 布于其内，以便能在手术显微镜下吻合； 3、血管的解剖位置应较明确，变异较小； 4、可供足够大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、肤色要能满足受区的需要； 5、皮瓣最好有一根可供缝接的感觉神经； 6、皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态影响不大。,常供选择的皮瓣有：侧胸皮瓣、肩胛区皮瓣、股内侧、前内侧、外侧皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。,受区要求 1、受区内或附近有可供吻合的血管。最好动、静脉平行或相距较近； 2、血管要有适当的长度和口径，最好皮瓣血管与受区血管的口径相一致,口径不宜太小，应能在显微镜下吻合。 3、受区的血管被切断与皮瓣血管吻合，不致引起该血管原来供应范围的组织缺血或坏死。,术前护理,1、一般准备 择期手术病人，术前完善各种检查准备工作，如三大常规、肝肾功、电解质、凝血图、心电图、胸片等。全面收集病史，综合分析判断，评估病人对手术的耐受力。 因烟叶中的尼古丁等物质可引起血管痉挛，导致血管危象的发生，所以患者应提前1周开始禁烟，并向患者解释禁烟的目的，以取得合作。,2、皮肤准备 术前1 d剃去手术区的毛发，并修剪指甲、胡须、头发，备皮时动作一定要轻柔，不能损伤皮肤的完整性，不可划破，以免术后引起感染。皮肤准备包括供区和受区两部分，范围应跨越两个关节。如手部手术皮肤准备范围从肘上至手指末梢；前臂手术的皮肤准备应上起肩关节，下至手指末梢；小腿部手术应上至髋关节，下至足趾末端。有创面应消毒创口周围皮肤。,3、体位准备 皮瓣移植术对体位有严格的要求，术后需绝对卧床，局部制动。术前病人有意识地进行卧床练习，并训练穿上使用大小便器。某些带蒂皮瓣如：锁骨下皮瓣、髂腹部皮瓣手术的病人并练习将受区放入供区处，行交腿皮瓣移植的病人，应练习双腿交叉卧位。,4、心理护理及健康指导 患者因受现场的惊吓和丧失正常肢体功能，以及担心皮瓣手术效果等引起的心理失衡。医务人员应了解患者的心理状态，根据不同患者不同阶段的心理状态进行心理护理。对受现场惊吓和丧失正常肢体功能的患者，进行心理疏导，要面对现实，给予安慰和关怀。对担心手术效果的患者，简单介绍手术的方法、过程、目的、治愈病例等，以帮助患者产生信任感和安全感。对期望值过高的患者，要实事求是地说明手术的风险性、复杂性，避免术后手术效和患者的期望相差太远而失望，甚至发生医疗纠纷。,术后护理,一、一般护理 （1）观察生命体征 密切观察病人生命体征，监测血压、脉搏、呼吸的变化，收缩压应保持在13.33kpa(100mmHg)以上，如有下降应及时报告医生，并给予静脉补血，加快补液速度。切忌使用升压药。 （2）出血情况观察 比较大的皮瓣应观察创面边缘的渗血情况，随时估计出血量。 （3） 疼痛护理 疼痛可使机体释放5羟色胺，其有强烈的收缩血管作用，如不及时处理，可导致血管闭塞或血栓形成。因此，术后应根据病人情况选择使用止痛剂与止痛方法，尽量避免一切引起疼痛的诱因，如伤口包扎过紧；患肢牵拉、扭曲和活动；体位不舒服等。术后治疗及护理动作应轻柔，患肢给予有效固定，必要时用石膏托外固定。,（4）防止感染 按医嘱早期足量应用抗生素，抗生素做到现配现用。病室定时消毒，注意无菌技术，限制陪护及探视人员，防止交叉感染。 （5）加强皮肤护理 术后制动时间长，做好生活护理的同时要加强皮肤护理，定期按摩身体受压部位，如上肢尺侧肘部、下肢屈侧、臀部、尾骶部。腋下、手指之间皮肤相互接触之处用棉垫或纱布隔开，定期更换，防止皮肤接触面因出汗潮湿，发生皮肤溃烂。,二、体位护理 一般取平卧位，抬高患肢1020cm，略高于心脏水平。 原则是保证移植再植物的血供，防止受压；防止移植再植物血管蒂部发生扭曲和张力，有利于局部引流；遵守各种麻醉后体位。 若患处发绀、水肿则表示静脉回流不畅，应适当抬高体位。若患处苍白，毛细血管充盈反应迟钝，表示动脉供应不足，可将体位放平。,局部保温 移植或再植物对寒冷的刺激非常敏感，可引起血管痉挛造成皮瓣坏死。保温的方法：室温保持在2528度，患处可用60W普通电灯照射烘烤，距离约3040cm。,三、皮瓣的血液循环观察 （1）皮瓣的颜色 术后皮瓣复温后皮肤颜色应红润、色泽较健侧稍红或与健侧相同。正常皮瓣应红润、温暖、干燥，如果皮瓣发白、干瘪，温度低于正常皮肤，提示动脉缺血，应放平或放低肢体，注意保暖，并及时报告医生，遵医嘱采取相应措施。术后3 d内皮瓣可出现轻微肿胀，则为反应性组织水肿，但若皮瓣区明显肿胀，出现瘀点，肤色由暗红紫红紫黑，多为静脉回流受阻，可抬高患肢，并检查皮瓣蒂部是否有受压牵拉、扭转，应及时调整体位使血运障碍得以缓解，观管皮瓣内引流是否通畅，如果皮瓣区有皮下血肿，应及时清除血肿。,（2）皮瓣的温度 皮温的变化已被证明是判断皮瓣血循环情况最为敏感和有效的方法。复温后的皮瓣温度，应等于或略高于健处12度，应在3335度以上。低至27度提示动脉性血循环障碍，降低到2731度之间，提示静脉循环障碍。 （3）毛细血管充盈反应 用手指压迫移植皮瓣使之苍白，放松压迫时，皮瓣应在12秒内转为红润，如超过5秒，或反应不明显，则考虑血液循环障碍。,（4）皮瓣的肿胀程度 术后轻微肿胀是手术创伤所致的正常组织反应，一般术后37天肿胀逐渐消退。如皮瓣明显或持续肿胀，皮纹消失表明静脉回流受阻。可抬高患肢或用50%硫酸镁湿敷。 (5)局部出血情况 发现局部性出血，应首先查明原因。出血量较多，移植物发生血液循环障碍者，应立即通知医生进行手术探查；出血不多，应严密观察，保持引流通畅，切不可压迫皮瓣止血。,(6)血管的充盈和搏动 在移植物的浅层纯正存在较大血管行走时，如足背皮瓣的游离移植，常可见到血管的充盈和血管的搏动，可作为一种可靠的观察指标。较小的或深层血管，可借助多普勒超声血流仪来测定。,四、并发症的观察与护理 （1）皮瓣血管痉挛 （2）皮瓣血管栓塞 （3）皮瓣水肿,(1)皮瓣血管痉挛 血管痉挛是皮瓣移植术常见的并发症之一，如不及时处理，可造成血管栓塞，导致手术失败。为避免血管痉挛应保证病人术后体位舒适，患肢有效制动；护理操作动作轻柔，避免造成疼痛刺激；维持电解质酸碱平衡，纠正血容量不足；加强保暖，室温保持在25以上，切忌忽高忽低；有吸烟嗜好的病人，入院后即戒烟，禁止他人在室内吸烟，做好健康教育，使病人和家属了解香烟中的尼古丁等物质容易损坏血管内皮细胞，有是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓塞和痉挛。术后可选择12种解痉药如罂粟碱、复方丹参作为预防性用药。,（2）皮瓣血管栓塞 动脉栓塞常在术后30分钟6小时内出现，皮瓣颜色变为淡红色或苍白，肿胀明显，皮纹增多，皮温偏低，毛细血管回流不明显；静脉栓塞表现为皮瓣肿胀或颜色改变。随着栓塞程度的加重，皮瓣颜色加深，由红变紫、紫红或紫黑，皮肤的变化限于局部或波及整个皮瓣，同时出现水泡或创缘出血增多。疑为血管痉挛，可先应用解痉药物对抗并观察疗效；一旦确诊为血管栓塞，可立即进行手术探查，切除栓塞吻合口，重接或做血管移植，力争6小时内重建供血。,（3）皮瓣水肿 皮瓣水肿常因静脉回流障碍所致。术后适当抬高患肢或皮瓣移植部位，促进静脉回流；用棉签自移植物的远端向近心端滚动，对微循环淤血有明显效果。可用50%硫酸镁局部湿敷或局部理疗，以促使水肿吸收。必要时可拆除部分缝线，经上述处理无明显效果者，可手术探查。,五、健康教育 1、告知病人及家属保持心情稳定，防止激动以免血管痉挛。高蛋白、高纤维素饮食防止便秘。 2、戒烟及避免被动吸烟，不饮用含咖啡因的液体如可乐、咖啡、茶水。 3、强调术后正确体位的重要性，绝对卧床2周，保证皮瓣的血液循环，特别是夜间和凌晨，是血管危象高发时段。,4、告知有关疼痛、疼痛的评估、缓解疼痛的方法及缓解疼