意识障碍讲课ppt课件.ppt

意识障碍,沈阳市中心医院ICU,Company Logo,正常的意识,能够清晰认识自我和周围环境 对外界刺激能够作出正确的反应，具有分析、综合、判断和推理等思维过程,Company Logo,意识障碍,是患者对外界刺激的无反应状态，伴运动和感觉功能丧失，仅保留自主神经功能。,脑损害,环境改变,Company Logo,特殊类型意识障碍,无动性缄默症：（睁眼昏迷患者主要表现安静卧床，缄默无语，四肢不活动，肌反射消失，四肢肌张力低，肌肉松弛大小便失禁。有睡眠觉醒周期，自主睁眼，有眼球追随活动，无意识和无目的且无表情，脑干上部或丘脑网状上行激活系统及前额叶-边缘系统损害所致 去皮层综合征：自主睁闭眼或无目的的眼球活动，瞳孔光反射角膜反射存在，见于缺氧性脑病，大脑皮层损害较广泛的脑卒中和脑外伤。去皮层强直时呈上肢屈曲下肢伸直；去大脑强直则为四肢均伸直,Company Logo,去大脑强直 常提示中脑功 能严重受损, 脑功能障碍更严重,去皮层状态 见于大脑皮层 广泛受损,Company Logo,轻度意识障碍,意识模糊：往往突然发生，呈一过性，短暂性极轻度意识不清，表现迷惘和茫然感，恢复后定向力、注意力、记忆力和思维内容均正常，可有短暂的情感爆发，如哭泣、恐惧和不安等，常见于轻度脑震荡或心理创伤。 嗜睡状态：意识轻度障碍，大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定向力基本完整，意识范围不缩小，注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，很快入睡。,Company Logo,中度意识障碍,昏睡状态 谵妄状态：定向力和自知力均差，注意力涣散；思维内容改变，常有丰富的错觉、幻觉，错视为主，形象生动逼真，可有恐惧情感反应，外逃或伤人行为，反射仍正常。急性谵妄见于高热和中毒；慢性谵妄慢性乙醇中毒,Company Logo,重度意识障碍,浅昏迷：对外界刺激无应答反应，无思维内容，不能被唤醒，脑干反射存在，腱反射、病理反射可引出 中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动 深昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳,Company Logo,持续植物状态,认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令； 保持自主呼吸和血压 有睡眠觉醒周期 不能理解和表达语言 能自动睁眼或在刺激下睁眼 可有无目的性的眼球跟踪运动 丘脑下部及脑干功能基本保持 以上状态持续1个月以上者为持续植物状态,Company Logo,脑死亡,所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必备条件 无反应：患者对感觉输入包括疼痛和语言无反应 脑干反射消失：瞳孔光反射、角膜反射及咽反射消失，头眼反射和眼前庭手法不能诱发眼球运动 呼吸反射消失。 还需除外药物中毒、低温和内分泌代谢紊乱等。 如患者有去大脑强直或去皮层强直发作都说明脑干功能仍然存在，不能诊断脑死亡,Company Logo,意识障碍的分级及鉴别要点,Company Logo,Glascow昏迷评定量表,Company Logo,脑干病变的定位诊断,Company Logo,Company Logo,昏迷患者的检查,病情危重，首先对症急救 同时进行详细的全身&神经系统检查以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗,Company Logo,病史采集,昏迷发病过程&缓急，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别,Company Logo,昏迷患者一般检查,高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,1. 体温,Company Logo,缓慢有力: 颅内压增高 过缓(40次/min): 房室传导阻滞心肌梗死 过速: 休克心力衰竭高热甲亢危象 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克内出血,2. 脉搏,昏迷患者一般检查,Company Logo,3. 呼吸,深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒 潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变,昏迷患者一般检查,Company Logo,长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害,3. 呼吸,昏迷患者一般检查,Company Logo,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高 过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,4. 血压,昏迷患者一般检查,Company Logo,5. 气味,酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症,昏迷患者一般检查,Company Logo,患者皮肤黄染,6. 皮肤粘膜,黄染: 肝昏迷药物中毒 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有机磷中毒甲亢危象低血糖 苍白: 休克贫血低血糖 潮红: 高热阿托品类CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征,昏迷患者一般检查,Company Logo,望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿: 鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7. 头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,Company Logo,常见于中枢神经系统 感染蛛网膜下腔出血 颅内高压症 但深昏迷时消失,8. 脑膜刺激征,昏迷患者一般检查,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)征,Company Logo,昏迷患者神经系统检查,瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,1. 眼征,Company Logo,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应, 病侧无可判断有无偏瘫 面部疼痛表情可判断有无面瘫,2. 疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应,Company Logo,昏迷的鉴别诊断,脑卒中昏迷 中枢神经系统感染性昏迷 癫痫性昏迷 糖尿病昏迷 低血糖昏迷 尿毒症昏迷 肝性昏迷 肺性昏迷 中毒,Company Logo,预后,眼球活动是判断预后的重要指标，眼球运动消失对各种昏迷是预后不良的凶兆 瞳孔对光反射，缺氧性脑病和急性脑血管病光反射消失2-3小时，预后很差，头外伤后对光反射消失应观察7-10天，一般以3日为限，如3天后对光反射仍不恢复，预后很差或至少遗留中重度残疾。 去大脑强直是一切昏迷患者的不祥之兆 昏迷时间，缺氧后脑病可昏迷3天，3天内清醒可望痊愈而无严重后遗症，心脏复苏后1小时内肢