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高血压的治疗路径 青岛永新中医医院 王毅杰,一、高血压的定义 二、高血压的有关因素 三、高血压的危害 四、高血压的分类 五、高血压的临床表现 六、高血压的诊断 七、高血压的治疗 八、高血压的治疗路径,一、高血压的定义,以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征 以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。 原发性高血压，95%以上，称为高血压病 继发性高血压，少于5%,（1）遗传：高血压有一定的遗传基础 （2）性别：女性更年期前患病率低于男性，更年期 后高于男性 （3）地区：高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区， 高海拔地区高于低海拔地区 （4）季节：冬季患病率高于夏季,二、高血压的有关因素,（5）饮食：盐和饱和脂肪摄入越高，血压水平越高， 经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者 血糖高的人群多余血糖低的人群 （6）经济状况：经济文化越发达，人均血压水平越高 （7）肥胖：与肥胖程度、精神压力呈正相关， （8）体力活动水平呈负相关 （9）患病率与年龄呈正相关,二、高血压的有关因素,三、高血压的危害,直接损害 心：冠心病、心力衰竭、 脑：脑出血、脑梗塞、高血压急症(高血压危象、高血压脑病）、 肾：肾功能不全 危险因素是多种心血管疾病的危险 因素,四、高血压的分类,五、临床表现,1、症状: 一般无特异临床表现 大多起病缓慢、渐进， 常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者测量血压和发生并发症时才发现,五、临床表现,2、体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、 二尖瓣区收缩期杂音， 少数在颈部或腹部可听到血管杂音,六、诊断 （一）在诊断方面注意事项,1、高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下，2次或2次以上，非同日多次血压测定所得的平均值为依据。 2、鉴别原发性还是继发性 3、高血压分级 4、高血压危险分层 5、明确血压水平和评估总心血管危险 6、服抗高血压药后，血压140/90 mmHg时，亦诊断高血压 7、收缩压和舒张压属不同级别时，按较高级别分类,（二）、血压测量注意事项,1、静坐5分钟，然后开始测量； 2、至少测量两次，相隔1-2分钟，若结果相差大，应测多次； 3、用标准袖带； 4、无论病人采取何种体位，上臂应置于心脏水平； 5、分别据I及V（消失）Korotkoff音（柯氏音法）。 确定收缩压及舒张压； 6、国际标准放气速度为每秒35mmHg 7、首次就诊时测双臂血压，以较高一侧读数作参考； 8、老人、糖尿病或其他易发生体位性低血压或疑及有此情况时， 测直立位1分钟和5分钟血压,（三）原发性高血压危险分层,分层依据： （1）高血压水平：1、2、3级。 （2）心血管危险因素： （3）靶器官损害： 左心室肥厚（ECG、UCG或X线） 蛋白尿和/或血浆Cr轻度升高（106177mmol/L） 动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉） 视网膜普遍或灶性动脉狭窄,（三）原发性高血压危险分层,分层依据： （4）合并的临床疾病： 脑血管疾病：缺血性卒中，脑出血，TIA 心脏疾病：心梗，心绞痛，冠脉血运重建，心衰 肾脏疾病：糖尿病肾病，肾衰（Cr177mmol/L） 血管疾病：夹层动脉瘤，症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变：出血渗出，视乳头水肿,（三）原发性高血压危险分层,10大心血管危险因素,1、高血压 2、高脂血症 3、超重与肥胖 4、吸烟 5、饮酒 6、不合理膳食 7、体力活动不足 8、不良的心理社会因素 9、遗传 10、其他：如糖尿病、胰岛素抵抗、雌激素水平、高半胱氨酸血症、纤维蛋白原、凝血因子、感染、载脂蛋白、脂蛋白酶等与心血管疾病的发生具有一定的相关性,七、高血压的治疗,（一）治疗目的 1、最大程度降低长期心血管患病率和死亡率； 2、治疗所有可逆的危险因素； 3、合理控制并存的临床情况；,（二）降压目标,1、普通高血压患者降至140/90mmHg以下； 2、老年人收缩压降至150mmHg以下； 3、糖尿病或肾病患者降至130/80mmHg以下；难 4、合并脑卒中、冠心病、糖尿病的血压正常高值的患者，也要积极降压。,（三）非药物治疗,1、戒烟； 2、减轻体重； 3、减少酒精摄入； 4、适量运动； 5、减少盐摄入； 6、多吃水果和蔬菜， 7、减少食物中饱和脂肪酸含量和脂肪总量。,（四）基本用药原则,1、小剂量、最小不良反应、最佳疗效原则； 2、平稳降压原则。防止血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作； 3、两种或多种降压药物联合治疗，2级以上高血压常需降压药联合应用； 4、降压药可能有降压以外作用，不同病人选药时需参考。,（五）降压药物,A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACER） ACEinhibitors A：血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） AngiotensinIIantagonists B：受体阻滞剂 -blockers C：钙通道阻滞剂（CCB） Calciun antagonists D：利尿剂 Diuretics,血管紧张素转换酶抑制剂（ACER）,起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用， 严重肾功能不全的患者慎用。,第一代：卡托普利， 每次25mg 每日2-3次 第二代：依那普利、 每次5-10mg 每日1-2次 苯那普利、每次10-20mg，每日一次 地拉普利、每次15-30mg，每天2次， 赖诺普利、每次1020mg，每日1次 培哚普利、4mg/天，早晨一次服用,血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，2-4周起作用，68周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上， 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 治疗对象和禁忌与ACEI相同， 不引起刺激性干咳,缬沙坦 80mg 80-160mg qd 厄贝沙坦 150mg 150-300 mg qd 替米沙坦 80mg 40mg-80mg，qd 坎地沙坦 4mg 4mg-12mg qd 奥美沙坦 20 mg 20 mg40 mg qd,受体阻滞剂,适用于各种不同严重程度高血压， 尤其是心率较快的中年、青年患者 或合并心绞痛患者； 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷； 禁忌：急性心力衰竭、 支气管哮喘、 病窦综合征、 房室传导阻滞 外周血管病。,受体阻滞剂可分为3类： 非选择性的受体阻滞剂，同时阻断1和2受体， 如普萘洛尔等； 选择性的受体阻滞剂，对2受体影响小或几乎无影响， 美托洛尔、 比索洛尔； 阻断1和受体， 如卡维地洛。,钙通道阻滞剂（CCB）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类； 二氢吡啶类 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关， 疗效个体差异较小， 与其他压药物联合治疗能明显增强降压作用； 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿； 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性， 不宜在以下患者中应用： 心力衰竭、 窦房结功能低下 心脏传导阻滞,二氢吡啶类： 硝苯地平 5-10mg tid 缓释片 20mg bid 控释片 30mg qd 非洛地平 2.5mg 5mg 10mg 2.5mg bid 缓释片 5mg qd 氨氯地平 5-10mg qd 贝尼地平 4-8mg qd- bid 左旋氨氯地平 2.5mg -5mg qd,非二氢吡啶类： 地尔硫卓（合心爽） 30mg tid 地尔硫卓缓释片（合贝爽） 60mg qd 维拉帕米（异搏定）40mg 80mg 120mg 维拉帕米缓释片 120mg 180mg 240mg,利尿剂,包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类； 适用于轻、中度高血压； 能增强其他降压药物的疗效； 噻嗪类利尿剂: 1、 主要副作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时， 2、因此推荐小剂量， 3、痛风患者禁用。 保钾利尿剂：1、可引起高血钾， 2、不宜与ACEI合用， 3、肾功能不全者禁用。 袢利尿剂：主要用于肾功能不全时。,噻嗪类：氢氯噻嗪 25mg 袢利尿剂:呋塞米： 20mg 保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通) 20mg 氨苯蝶啶 50100mg 。阿米洛利 510mg 新型利尿剂 吲达帕胺 2.5mg,（六）并发症和合并症的降压治疗,1、脑血管病： 降压缓慢、平稳， 可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。 2、冠心病： 宜选用受体阻滞剂和ACEI， 尽可能选用长效制剂。 3、心力衰竭： （1）无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始； （2）有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗。,（六）并发症和合并症的降压治疗,4、慢性肾功能衰竭： 积极降压， 常需要3种或3种以上降压药物。 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐太高时可反而使肾功能恶化。 5、糖尿病： 积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。 ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。,（七）高血压急症,1、定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg， 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。 2、治疗原则： （1）迅速降低血压（静脉用硝普钠、硝酸甘油等）； （2）控制性降压； （3） 合理选择降压药物； （4）避免使用的药物：利血平，强力利尿药。,八、治疗路径,（一）各种检查 1、心电图 2、检验 （1）血常规 （2）血生化（肝功、肾功、血脂） （3）血糖（空腹、餐后2小时） （4）糖化血红蛋白 （5）尿常规 （6）尿微量白蛋白 （7）胱抑素C、2微球蛋白、 （8）同型半胱氨酸 3、胸片 4、彩超（消化、泌尿、甲状腺、颈动脉） 5、动态心电图、动态血压,（二）控制血压（常用药）,（三）与高血压有关系的治疗,1、抗血小板聚集,2、脑血管疾病,3、心血管专用药,4、 降脂药,5、 H型高血压与同型半胱氨酸,同型半胱氨酸 正常值：0-14.9 umol/L 升高原因 1、遗传因素：基因缺陷或突变导致高半胱氨酸代谢必需的酶缺乏。 2、营养状况的影响：摄入的维生素B6、维生素B12、叶酸不足，造成体内维生素、叶酸的缺乏，也可引起高半胱氨酸在体内堆积。 3、肾功能衰竭：进行血液透析的肾病患者，其血中高半胱氨酸水平可达到正常人的24倍，且发生血管栓塞性症状的几率显著增加。 4、一些药物如卡马西平、异烟肼，以及一些疾病如恶性肿瘤、,5、 H型高血压与同型半胱氨酸,5、