课件：静脉血栓栓塞症危险因素.ppt

静脉血栓栓塞症的危险因素,北京医院呼吸与危重症医学科 许 小 毛,VTE = PTE + DVT,近50%腿部近端DVT的患者存在PTE,约80PTE患者有DVT （主要是无症状性DVT）,Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica. 1997;45:369375 Girard P, et al. Chest. 1999;116:903908,栓子,迁移,血栓,同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,流行病学特点,高发病率 高病死率 “多发而少见” 根源：高漏诊率 + 高误诊率,流行病学资料,Venous thrombosis - 5 million pts yearly Most caused by inadequate prophylaxis in hospitalized pts 10 % suffer pulmonary embolism 500,000 1% of all hospitalized pts have PE Contributes to 5-10 % of all hospital deaths 125,000 deaths annually from PE 3rd most common cardiovascular cause of death (MI, CVA) Most deaths occur early,流行病学情况,发病率 美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人 法国：年发病数 10万 英国：住院PTE 6.5万/年,6,深静脉血栓形成-肺血栓栓塞症：沉默的杀手,Pulmonary embolism Extrapolated Incidence,/p/pulmonary_embolism/stats-country.htm,7,提高预防意识，有效减少VTE,Francis CW, N Engl J Med 2007;356:1438-44,警惕 VTE的发生,VTE高发病率-大部分住院患者都有1个或多个VTE危险因素 DVT 在许多住院患者中普遍存在 院内获得的DVT和PE通常无症状 识别VTE的危险因素并加以预防，可有效减少VTE的发生,PREVENTION IS KEY!,358 hospitals across 32 countries, only 39.5-58.5 % patients at risk of VTE due to medical or surgical causes, respectively, received adequate prophylaxis. 26% of patients with undiagnosed and untreated PE will have a subsequent fatal embolic event, whereas another 26% will have a nonfatal recurrent embolic event,9,Cohen AT, Lancet 2008;371:387394 Qaseem A, Ann Intern Med.2007;146:454-8,Virchows 三要素,Kyrle P A , Eichinger S Blood 2009;114:1138-1139,2009 by American Society of Hematology,Virchows 三要素,Defined VTE Risk Factors: (Virchows Triad) Venous stasis - CHF, Immobility, Age 70, Travel, Obesity, Recent surgery (4 weeks) or hospitalization (6 mos) Venous Injury - Prior DVT/PE, LE Trauma/Surgery LE trauma or surgery - Very high (50+%) Major surgery - (5 - 8%) Hypercoaguability - Cancer, Pregnancy, Nephrotic Syndrome, Hyperhomocysteinemia, Factor V Leyden mutation, Deficiency of Protein C/S or ATIII, Anti Phospholipid Ab, HITTS, Smoking,原发性：先天性,遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 继发性: 后天获得性 骨折、 创伤、 手术、 恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、 吸烟 、产妇、 肾病综合征,危险因素,继发性危险因素,原发性危险因素,血栓形成,基因-环境相互作用,多数住院患者不止一种危险因素,The incidence of DVT correlates with the total number of risk factors,13,Anderson FA. Circulation 2003;107:I9 I16,临床危险因素识别,原发性：遗传性、先天性 继发性 环境和人群相关危险因素 外科手术或创伤相关危险因素 内科疾病相关危险因素 医源性干预措施相关因素,14,遗传性易栓症,抗凝蛋白缺乏 抗凝酶、蛋白C、蛋白S 促凝蛋白增加 因子 V Leiden 凝血酶原基因突变 (G20210A) 因子VIII, IX, XI水平增加,高加索人群遗传性易栓症的发病率,POPULATION PROTEIN C PROTEIN S ANTITHROMBIN FV G20210A DEFICIENCY DEFICIENCY DEFICIENCY LEIDEN MUTATION,Normal Consecutive patients with first VTE Relative risk of first VTE,0.3 3 10,0.3 3 10,0.04 1 25,4 16 4,2 5 2.5,DVT患者中FV Leiden突变,*高加索人群中因子V Leiden突变的检出率37%.。,DVT患者中凝血酶原基因G20210A突变,*高加索人群中凝血酶原G20210A突变约占 2%。,DVT患者中抗凝蛋白缺乏,抗凝蛋白 缺乏,其他/ 未明,APC-R (Genetic defect?),APC-R (FV Leiden),中国汉族人群,高加索人群,其他/ 未明,抗凝蛋白 缺乏,何时怀疑遗传性易栓症,VTE家族史 发病年龄40岁 不明原因的VTE 反复发生的VTE 少见部位的血栓症 不明原因习惯性流产,遗传性易栓症与VTE复发相关,THROMBOPHILIC CONDITION RELATIVE RISK,Protein C, protein S, or antithrombin deficiency Factor V Leiden (heterozygous) Factor V Leiden (homozygous) G20210A (heterozygous) Factor V Leiden and G20210A Antiphospholipid Antibody,1-3 1-2 4 1-2 2-5 2-4,易栓症患者VTE的预防,1、避免可能的诱发因素，如长期制动、外伤、感染、口服避孕药、雌激素 2、诱因无法避免时，处于血栓形成风险，如需接受手术、妊娠、分娩等，预防性抗凝治疗,23,环境和人群相关危险因素,环境因素 经济舱综合征 电脑血栓症 人群因素 年龄70岁 妊娠期和产褥期 肥胖,24,长时间制动引起下肢静脉血液淤积，饮水减少导致血液粘稠度增加,活动减少、肌张力减低、疾病增加、血管内皮功能减弱、下肢静脉回 流障碍、多种凝血因子活性增强,Incidence of VTE by sex and age,Parker C et al. BMJ 2010;341:bmj.c4245,British Journal of Haematology Volume 139, Issue 2, pages 289-296, 25 SEP 2007 DOI: 10.1111/j.1365-2141.2007.06780.x /doi/10.1111/j.1365-2141.2007.06780.x/full#f1,Incidence of VTE by obesity,The risk of venous thrombosis: obesity and travel,MEGA study overall 2 fold increase in risk,Cannegieter SC et al. PLOS Medicine 2006;3 (8):1258-1264.,预防-ACCP9版指南,长途旅行者 对于有VTE危险因素的旅行者（既往VTE病史、近期创伤或手术史、肿瘤、妊娠、应用雌激素、高龄、活动不便、重度肥胖、或已知易栓症者），建议旅行期间经常活动、做腓肠肌运动或尽可能坐过道的座位（2C级），或/和建议应用膝下梯度弹力袜GCS，维持踝部压力15-30mmHg之间(2C级)。,28,外科手术或创伤相关危险因素,麻醉时间30分钟 髋、膝关节置换术 泌尿系统手术 神经外科手术 妇产科手术 严重创伤 骨折、脊髓损伤、头颅损伤,29,手术对组织、血管壁的损伤导致凝血系统激活，麻醉、体外循环造成血流缓慢、输血引起血液粘稠度增加,住院患者发生DVT的风险,Patient Group DVT Prevalence % Medical patients:1020 General surgery:1540 Major gynecologic surgery:1540 Major urologic surgery:1540 Neurosurgery:1540 Stroke:2050 Hip or knee arthroplasty: 4060 Major trauma:4080 Critical care patients:1080,骨科大手术后VTE发生率较高,参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453,AIDA研究：7个国家19个中心进行的研究，发表于2005年,每个国家地区入组的病例数,DVT发病率,43.2%,10.2%,4.4%,%DVT (N=295),AIDA: 不同类型的骨科手术后均会发生DVT,总 DVT (%),58.1%,25.6%,42.0%,Piovella et al. J Thromb Haemost 2005,60.0,76.5,84.0,57.0,11.3,6.0,2.7,19.1,事件发生率 %,35.5,普外手术,THR,TKR,髋部骨折,0.0,64.3,45.0,40.0,6.9,50.0,36.0,亚洲研究,西方研究,手术后DVT的发生率,0,40,60,80,100,20,Geerts et al. Chest 2004; Leizorovicz et al. Int J Angiol 2004; Piovella et al. J Thromb Haemost 2005,骨科大手术患者VTE的危险分度,预防-ACCP 9版指南,对于进行重大骨科手术患者，建议血栓预防措施延长至术后35天，而不仅仅是10-14天（2B级）。 对于住院期间的重大骨科手术患者，建议抗血栓药物和IPCD联合应用（2C级）。,38,内科疾病相关危险因素,心功能不全、急性心梗 COPD、ARDS、间质性肺疾病 肾病综合征 恶性肿瘤 急性感染 结缔组织疾病 内科疾病急性期住院患者VTE发生较一般人群增加8倍,39,肿瘤与VTE,40,41,预防-ACCP 9版指南,内科急症和危重症患者 对于血栓形成风险较高的内科急症患者，推荐预防性抗凝治疗（1B级）。 对于血栓形成风险较高，但目前正出血或有较高出血风险的内科急症患者，建议选择机械性预防措施（2C级）。当出血风险减少，但VTE风险持续存在时，建议应用药物预防替代机械性预防（2B级） 对于开始血栓预防治疗的内科急症患者，疗程不应超过患者卧床或住院时间（2B级）。,42,肿瘤患者 对于无VTE危险因素（既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗、服用血管再生抑制剂及镇静剂）的患者，不建议常规预防血栓治疗（2B级）。 对于有VTE危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用LMWH或LDUH预防血栓（2B级）。 对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议常规预防血栓治疗（2B级）。,43,医源性干预措施相关因素,药源性 抗肿瘤药 口服避孕药 2-3/万，未用0.8/万 激素替代疗法 2-4倍 导管相关性,44,VTE风险评估,DVT wells 评分 PE wells 评分 日内瓦评分 VTE风险评分（ Caprini模型）,45,Wells Criteria (DVT),Wells Criteria (DVT) Active cancer (tx within 6 mos or palliative care) (1) Calf swelling (3 cm difference 10 cm below tib tub) (1) Collateral superficial veins (1) Paralysis, paresis, or recent immobilization LE (1) Pitting edema confined to involved leg (1) Bedridden within 3 days or surgery w/anesth 3mths (1) Swollen leg (1) Alternate diagnosis more likely (-2) Probability: Low (0 pts) Intermediate (1-2) High (3) Lancet 2002;350:1796,Wells Criteria（PE）,2: Low 2 to 6: Moderate 6: High Adapted with permission from Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED d-dimer. Thromb Haemost 2000;83:416-20. Am J Med 2002;113:270,Revised Geneva score,48,Torbicki A. European Heart Journal (2008) 29, 22762315,Caprini Risk Assessment Model,49,Bahl V,Ann Surg 2009. EpubSeptember 22,Caprini Risk Assessment Model,50,51,K Deatrick, Phlebology 2010;25:296311,E-Alerts Can Increase Prophylaxis,2506 hospitalized patients VTE risk score 4 Randomized to intervention or control,Kucher N, et al. N Engl J Med. 2005;352:969-977.,major risk factors of cancer, prior VTE,and hypercoagulability were assigned a score of 3; the intermediate risk factor of major surgery was assigned a score of 2; and the minor risk factors of advanced age, obesity, bed rest, and th