课件：第五章肿瘤.ppt

第五章 肿 瘤,(TumorNeoplasm),在欧美一些国家恶性肿瘤的死亡率仅次于心血管系统疾病而居第二位。 在我国，农村人口中恶性肿瘤死亡率居死因的第三位；而城市人口中居死因第一位。 我国常见的10大恶性肿瘤按死亡率高低排列为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、大肠癌、 乳腺癌、白血病、子宫颈癌、膀胱癌、鼻咽癌等。,*掌握：肿瘤的概念，肿瘤的组织结构。肿瘤异型性。肿瘤生长方式和生长速度。肿瘤局部浸润和转移。良、恶性肿瘤的区别。肿瘤对机体的影响。肿瘤的命名原则。癌前病变、非典型增生、上皮内瘤变、原位癌及早期浸润癌的概念。癌和肉瘤的区别。 了解：肿瘤分级与分期的意义。常见的上皮性肿瘤和间叶组织肿瘤病变特点。,第一节 肿瘤的概念,一、*定义 肿瘤是机体在各种致瘤因子的作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物，常表现为局部肿块。 Tumor swelling, mass Neoplasm neo + plasm,二、肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别,第二节 肿瘤的形态,一、肿瘤的大体形态 1、数目：单发或多发（神经纤维瘤病） 2、大小：大小不等 取决于肿瘤的性质、生长时间和发生部位 3、形状：形状各异 取决于组织类型、发生部位、生长方式、良恶性,病理学检查是肿瘤诊断过程中重要的一步，具有决定性作用,肠息肉状腺瘤,乳头状肿瘤 （papillary tumor）,子宫颈癌 （carcinoma cervicis）,胃癌（gastric cancer）,直肠绒毛状乳头状瘤,巨块状肝癌 （ liver cancer ）,分叶状肿瘤 （lobular tumor）,鳞癌,溃疡状肿瘤 （ulcerative tumor）,胃癌（gastric cancer ）,4、颜色：取决于组成肿瘤的组织、细胞及其产物的颜 色，当有变性、坏死、出血等继发改变时出 现相应的颜色变化。 纤维瘤灰白色 脂肪瘤黄色 血管瘤红色 黑色素瘤黑色,黑色素瘤 (melanoma ),脂肪肉瘤 (liposarcoma),脂肪瘤 (lipoma),肾细胞癌 (renal cell carcinama),5、质地： 取决于实质细胞的性质； 实质与间质的比例； 肿瘤的继发改变,二、肿瘤的组织形态,1、实质：肿瘤细胞形态、结构或产物是判断起源、 分化方向和诊断的主要依据。 2、间质：结缔组织和血管支持和营养肿瘤实质 淋巴细胞浸润机体对肿瘤组织免疫反应,实质,间质,乳腺浸润性导管癌,第三节 肿瘤的分化与*异型性,一、分化和分化程度 定义： 肿瘤组织在形态和功能上可以表现出与某种正常组织相似之处，这种相似性称为肿瘤的分化。相似的程度称为肿瘤的分化程度。 分化程度高或分化好肿瘤形态和功能比较接近正常 分化程度低或分化差肿瘤与起源组织相似性小 分化极差无法判断分化方向未分化肿瘤,分化程度高,分化程度低,肠腺瘤,肠腺癌,二、异型性（atypia） 1、*定义： 肿瘤的细胞形态和组织结构与相应正常组织相比，有不同程度的差异，这种差异称为异型性。包括细胞异型性和结构异型性。 分化高 异型性小恶性程度低 分化低 异型性大恶性程度高,2、细胞异型性 （1）肿瘤细胞：体积常较正常细胞增大，肿瘤细胞本身 大小和形态很不一致（多形性）。 （2）肿瘤细胞核：体积常增大，核浆比例增高； 核大小和形状差异较大（核多形性）； 核深染呈粗颗粒状于核膜下，核仁明显； 核分裂相，特别是病理性核分裂相多见,肺巨细胞癌 多形性,横纹肌肉瘤 -多核瘤巨细胞,1、2 染色质过多及过少,3、4 不对称性核分裂,4-10 三极、四极、多极核分裂,11、12 染色质排列紊乱,病理性核分裂（abnormal mitosis）,病理性核分裂,（3）细胞浆的改变： 核蛋白增多 嗜碱性 一些肿瘤细胞可产生异常分泌或代谢产物而具有不同特点，如激素、粘液、糖原、脂质、角质和色素等，有助于对其进行区别。 上述肿瘤细胞的形态，特别是细胞核的多形性常为恶性肿瘤的重要形态特征，对区别良恶性肿瘤具有重要意义，而细胞浆内的特异性产物常有助于判断肿瘤的细胞来源。,淋巴结转移性腺癌（黏液腺癌）,黑色素瘤,3、结构异型性 肿瘤细胞形成的组织结构在空间排列方式上与相应正常组织的差异称为肿瘤的结构异型性。如细胞排列紊乱，层次、极向消失。 良性肿瘤的细胞异型性不明显，诊断的主要依据是其组织结构的异型性。 恶性肿瘤组织结构异型性明显，瘤细胞排列更为紊乱，失去正常的排列结构、层次或极向。,绒毛状腺瘤,上为正常结构 下为肠腺癌,正常肠黏膜,肠乳头状腺瘤,肠腺癌,结肠腺癌（Adenocarcinoma of colon）,间变（anaplasia） 原意是指已分化成熟的细胞和组织的退分化，返回原始的幼稚状态。因此，间变是指恶性肿瘤细胞缺乏分化状态或异型性明显。,间变性甲状腺癌,间变的肿瘤细胞具有明显的多形性，即肿瘤细胞彼此大小和形态上有很大变异，有时很难确定其组织来源。有的恶性肿瘤主要由未分化细胞构成，称为间变性肿瘤（anaplastic tumor）。 Atypia、differentiation、anaplasia是从不同方面叙述肿瘤细胞状态的术语，前二者可用于良、恶性肿瘤的描述，而后者一般只能用于恶性肿瘤。,第四节 肿瘤的命名和分类,一、*命名原则 （一）一般原则: 根据肿瘤的组织来源和生物学行为 1、良性肿瘤: a 起源组织+瘤(- oma) 如：纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤 b 器官+形状+瘤 如：膀胱乳头状瘤、皮肤乳头状瘤、肠腺瘤,2、恶性肿瘤: 上皮组织: 起源组织+癌 如：乳腺癌、鳞癌 器官+组织+癌 如：胃腺癌、食管鳞癌 未分化癌：形态及免疫表型确定为癌，缺乏特定上皮分化特征 间叶组织: 起源组织+肉瘤 如：纤维肉瘤、脂肪肉瘤 未分化肉瘤：形态及免疫表型确定为肉瘤，缺乏特定间叶组织分化特征 癌与肉瘤成分共存: 癌肉瘤,（二）肿瘤命名的特殊情况 1、 “母细胞瘤”(-blastoma) ：骨母细胞瘤 2、以 “瘤”或 “病”字结尾的恶性肿瘤：精原细胞瘤、 白血病 3、肿瘤名称前加“恶性”：恶性畸胎瘤、恶性黑色素瘤 4、以人名命名的恶性肿瘤：尤文肉瘤、霍奇金淋巴瘤 5、以肿瘤细胞的形态命名：透明细胞肉瘤、燕麦细胞癌 6、 “ .瘤病”：脂肪瘤病、神经纤维瘤病 7、畸胎瘤 8、结合肿瘤的形态特点：乳头状囊腺瘤,二、分类 以组织发生（组织细胞类型）为依据，每一类别又根据 其生物学行为分为良性与恶性两大类。 1、上皮组织肿瘤 2、间叶组织肿瘤 3、淋巴造血组织肿瘤 4、神经组织肿瘤 5、其他肿瘤（黑色素细胞、胎盘滋养叶细胞、生殖细胞肿瘤等）,胃腺癌，免疫组化染色，细胞角蛋白（CK）阳性,肉瘤, 免疫组化染色，波形蛋白阳性,第五节 肿瘤的生长与扩散,一、*肿瘤的生长方式和速度 （一）生长方式 1、膨胀性生长 大多数良性肿瘤的生长方式。肿瘤往往呈结节状，有完整包膜，与周围组织分界清楚。肿瘤移动性良好，易切除，常不复发。,多发性子宫肌瘤,2、外生性生长 发生在体表、体腔或管道器官（如消化道、泌尿道等）表面的肿瘤，常向表面生长，形成突起的乳头状、息肉状、蕈状或菜花状肿物。良、恶性肿瘤都可呈现外生性生长。,皮肤乳头状瘤,肠多发性乳头状腺瘤,3、浸润性生长 为大多数恶性肿瘤的生长方式。瘤组织侵入周围组织间隙、淋巴管和血管内，像树根长入土壤一样，浸润并破坏周围组织。无包膜，界不清，移动性差或固定。手术切除范围大，易复发。,肺癌,（二）生长特点 各种肿瘤的生长速度有较大差别，取决于肿瘤细胞的分化成熟程度。 良性肿瘤可长达几年甚至十几年。 恶性肿瘤生长较快，短期内即可形成明显肿块。 如短期内生长突然加快，应考虑有恶变的可能。,肿瘤细胞的生长速度与以下三个因素有关： 1、肿瘤的倍增时间 指细胞分裂繁殖为两个子代细胞所需的时间。多数恶性肿瘤细胞的倍增时间并不比正常细胞快，所以，恶性肿瘤生长迅速可能不是由细胞倍增时间缩短引起的。,2.生长分数(growth fraction) 生长分数指肿瘤群体细胞中处于增殖阶段的细胞比例。生长分数越大，肿瘤生长越迅速；反之，则生长缓慢。在细胞恶性转化初期，绝大多数细胞处于复制期，所以生长分数很高。但随着肿瘤的持续生长，不断有瘤细胞发生分化而离开增殖阶段，使得大多数肿瘤细胞处于G0期。 例：放疗+手术化疗,3.瘤细胞的生成与死亡比例 在一个肿瘤细胞群体中，既有新细胞不断产生，同时又有细胞因不断凋亡、坏死而丢失，两者平衡状态直接影响肿瘤组织的生长速度。肿瘤的生长主要取决于瘤细胞的生成大于丢失的程度。,肿瘤血管形成是指实体性肿瘤在机体内诱导形成新生血管的现象。如果没有新生血管形成来供应营养，肿瘤在达到1-2mm的直径和厚度时(107个细胞左右)将不再增大。因此，诱导血管形成的能力是恶性肿瘤细胞能否生长、浸润和转移的前提之一。,（三）肿瘤血管形成(tumor angiogenesis),肿瘤血管生成因子,血管生成因子： VEGF、FGF、TGF-、PDGF 和TNF-等。 肿瘤血管形成对肿瘤生长起灌流作用，既为肿瘤生长提供营养，又为肿瘤转移准备了有利条件。 抗血管生成因子形成： 血小板反应蛋白1、血管抑素、内皮抑素和脉管抑素等。 抑制肿瘤血管形成已成为肿瘤治疗的一个新途径。,（四）肿瘤的演进和异质性 1、 肿瘤的演进( progression ): 恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象称为肿瘤的演进，包括生长加快、浸润周围组织和远处转移等。 2、 肿瘤的异质性( heterogeneity ) : 单克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面的有所不同的亚克隆的过程。 原因:附加基因突变亚克隆获得不同特性.,肿瘤干细胞 近年来的研究显示，一个肿瘤虽然是由大量肿瘤细胞组成，其中具有启动和维持肿瘤生长、保持自我更新能力的细胞是少数，这些细胞称为癌症干细胞（cacer stem cell）、肿瘤干细胞（tumor stem cell）。 对肿瘤肝细胞的深入研究，将有助于认识肿瘤的发生、肿瘤生长及对治疗的反应、新治疗手段的探索。,二、肿瘤的扩散 （一）局部浸润(invasion)和直接蔓延(direct spreading) 恶性肿瘤细胞随着增生，常常连续不断地沿着组织间隙，淋巴管、血管的外周间隙，神经束衣浸润，破坏邻近正常器官和组织，并继续生长。,肿瘤局部浸润和蔓延的机制（四步骤） (1) 肿瘤细胞间粘附力 cadherin、Fn细胞间连接 (2) 肿瘤细胞与基底膜的紧密附着： Ln受体, Fn受体 (3) 细胞外基质降解: Cathepsin-D, u-PA溶解Ln 、Fn。 (4) 肿瘤细胞的移出:阿米巴运动游出。,（二） 转移（metastasis） 恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位，继续生长，形成同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。所形成的肿瘤称为转移性肿瘤。 1、淋巴道转移 进入淋巴管 局部淋巴结 ( 输入淋巴管 被膜下淋巴窦 淋巴结内 输出淋巴管 ) 下站淋巴结 胸导管 锁骨下静脉 血液循环。,粘液腺癌的淋巴结转移,2、血道转移 多经静脉和毛细血管入血，少数经淋巴道入血。肺、肝常受累。 肿瘤细胞运行途径与栓子运行途径一致: 体循环静脉 右心 肺左心 各脏器 门静脉系统 肝 转移瘤的特点： 边界清楚、结节状、多个、散在分布、多 位于器官表面，可形成“癌脐” 。,绒癌肺转移,胰腺癌肝转移,3、种植性转移 体腔内器官的恶性肿瘤，侵及器官表面，瘤细胞可以脱落，像播种一样种植在体腔内其他器官表面，形成多个转移瘤。 多见于腹腔器官的恶性肿瘤，如Krukenberg瘤 浆膜腔内种植肺癌，常伴有积液。,卵巢Krukenberg瘤,分子遗传学 上皮钙粘素基因 金属蛋白酶抑制物基因 nm23(non-metastasis) 粘附分子CD44,第六节 肿瘤的分级和分期,一、分级(grading) （一）目的：描述肿瘤的恶性程度。 （二）依据：分化程度、异型性、核分裂 （三）三级分级法：级高分化，低度恶性 级中分化，中度恶性 级低分化，高度恶性,级- 高分化,级- 中分化,级- 低分化,二、分期(staging) （一）目的：描述肿瘤的生长范围和播散程度 （二）依据：原发肿瘤的大小、浸润的深度和范围 有无局部和远处淋巴结转移 有无血道及远隔器官转移 （三）采用TNM分期：T 指原发灶的大小，Tis, T1T4 N 指淋巴结受累， N0，N1-N3 M 指远处转移，M0，M1,后面内容直接删除