课件：功血闭经.ppt

,月 经 失 调,一、月经是指规律的周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在标准之一。月经的建立有赖于：1.丘脑垂体卵巢轴的神经内分泌调节；2.子宫内膜对性H变化的周期反应。 丘脑垂体卵巢轴周期变化 FSH-RH LH-RH 丘脑 (卵泡刺激素释放激素) (黄体生成素释放激素) FSH LH 垂体 (促卵泡刺激素) (黄体生成素) 卵泡发育成熟 排卵 黄体形成 卵巢 EH(雌激素) (孕激素)PH 子宫内膜 修 复 增生期 分泌期 行经 兴奋作用为正反馈 抑制作用为负反馈,二、月经失调： 原因：器质性病变，调节机制失常。 表现：周期异常，经量异常，伴发异常症状。 常见月经失调：1.功能失调性子宫出血(功血)。 2.闭经。 3.痛经。 4.更年期综合征。,功能失调性子宫出血（功血） Dysfunctional uterine bleeding,一 概 念 是指由于调节生殖的神经内分泌机制失调引起的异常子宫出血；而全身及内外生殖器官无器质性病变。 分类 无排卵性功血 占 15， 排卵性功血 占 85。,无排卵性功能失调性子宫出血,正常月经的维持有赖于大脑皮层下丘脑垂体卵巢轴的功能正常及协调，无排卵性功血好发于青春期及绝经过渡期,病因和病理生理,青春期功血 是由于下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈有缺陷,无FSH 及 LH峰值出现，使卵巢不能排卵； 绝经过渡期功血 卵巢功能衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下，卵泡退变而不排卵。,子宫内膜在单一雌激素作用下发生增生期变化 低水平雌激素 间断少量出血，慢 长 高水平雌激素 闭经，内膜增厚，不牢 固，突破出血，量大 雌激素撤退出血 一批卵泡闭锁，雌激素 水平下降，内膜脱落出血,另外，在无排卵功血时由于子宫内膜脆性增加，易自溃出血； 子宫内膜脱落不完全，难以完全修复； 血管结构和功能异常； 凝血与纤溶异常； 血管舒张因子异常 PGE2升高,子宫内膜的病理改变,子宫内膜增生症 （1）单纯性增生 1% （2）复杂性增生 3% （3）不典型增生 1/3 增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜,临 床 表 现, 症状 最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而异： 低水平雌激素 间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长； 高水平雌激素 长时间闭经内膜增厚而不牢固急性突破型出血。,1.月经过多 2.经量过多 3.子宫不规则过多出血 4.子宫不规则出血, 体征 出血多或时间长者常伴贫血； 妇科检查或全身无器质性病变。,诊 断, 详细询问病史 体检 辅助检查, 辅助检查 诊断性刮宫 超声检查 宫腔镜检查 基础体温测定 激素测定 妊娠试验 宫颈细胞学检查 宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿状结晶） 阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响） 血常规 凝血功能测定,粘膜下子宫肌瘤（多发性）,多发性子宫息肉,孕物残留（不全流产）,刮宫后残留子宫内膜碎片,宫颈粘液结晶检查,I型（+）：典型结晶,II型（+）：较典型结晶,III型（+）：不典型结晶,IV型（-）：椭圆体,鉴 别 诊 断,1) 异常妊娠或妊娠并发症 2) 生殖器官肿瘤 3) 生殖器官感染 4) 性激素类药物使用不当 5) 全身性疾病,治 疗, 一般治疗 支持疗法 改善全身状况（纠正贫血、加强营养）、劳逸结合、预防感染。 药物疗法 治疗原则： 青春期功血 以止血和调整周期，促排 卵为主 更年期功血 以止血、调整周期、减少 经量，防止内膜病变为主,止血,青春期功血 1) 阴道出血不多，轻度贫血的患者可采用 口服复方低剂量避孕药，每日一片， 共21天，停药来月经 2）阴道大量出血 A） 口服复方单相避孕药， 每6-8小时1片，要求24-48小时血止， 血 止后每3日递减1/3量，直至每日1片 从血止算起共服20日，停药来月经,B）口服大剂量雌激素止血 妊马雌酮2.5mg，每小时一次，血止后每日递减/3量，直至维持量1.25 mg/d.从血止算起共日停药 己烯雌酚mg，每小时一次，血止后每日递减/3量，直至维持量1mg/d.从血止算起共日停药 应用雌激素最后日加用孕激素，甲羟孕酮mg日 禁忌,围绝经期功血 孕激素止血 妇康片mg(8片)，每小时一次，血止后每日递减/3量，直至维持量每日.5mg-5mg，至血止后日停药日发生撤药性出血 出血多时可加用雄激素 其他止血药,调整周期,1）雌、孕激素序贯法：,通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,26,青春期及生育期无排卵性功血,人工周期方法： 妊马雌酮1.25mg 或雌二醇2mg 从出血第日起口服，每晚一 次连服日，于第日加用 甲羟孕酮mg日，连用个 周期 雌激素可减半量或/4量,2）雌、孕激素联合法：,适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血 低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程 对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法,28,3）后半周期疗法：,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者 月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程,29,促排卵 克罗米酚 ,手术治疗 刮宫术 适用于已婚妇女大出血，或内膜癌高危因素者，最常用 子宫内膜切除术 子宫切除术,排卵性月经失调,多发生于生育年龄妇女。 虽然有排卵功能，但黄体功能异常 分二型：黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落（黄体萎 缩不全）,一、黄体功能不足,月经周期中有卵泡发育及排卵，但 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退子宫内膜分泌反应不良。 发病机制：,、发病机制 病理性因素 神经内分泌调节功能紊乱卵泡期FSH缺乏卵泡发育不良雌激素分泌减少LH不足排卵后黄体发育不良孕激素分泌减少子宫内 膜分泌反应不良。 卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷，使排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素减少，子宫内膜分泌反应不良。,黄体功能正常，但黄体期短 部分患者在黄体功能不足的同时，表现为PRL升高。 生理性因素 初潮、分娩后、绝经前等。,病理 分泌期子宫内膜腺体往往分泌不佳，间质水肿不明显，或腺体与间质不同步。 有时黄体分泌功能正常，但维持时间短。,、临床表现,月经周期缩短；经期、经量正常 不易受孕或孕早期流产。,、诊 断,依据 症状：月经周期缩短，不孕或早早 孕流产 ：双相体温，但升温期小于 11日 子宫内膜病理所见：来月经8小时内取 内膜，显示分泌反应不良 妇科检查,、治 疗, 促进卵泡发育 ） 卵泡期使用低剂量雌激素促进卵泡发育，妊马雌酮0.625mg或17雌二醇1mg连续5-7日 ）氯米芬（CC） 于月经第天每日口服氯米芬mg， 共日 促进月经中期峰形成 HCG 5000-10000U在卵泡成熟时肌注,3. 黄体功能刺激疗法:升温后HCG1000-2000U，隔日肌注 ,共5次 4.黄体功能替代疗法 黄体酮10mg,每日肌注次，共10-14日 黄体功能不足合并高泌乳素血症的治疗 溴隐亭 2.5-5mg,每日口服,二、子宫内膜不规则脱落 （黄体萎缩不全）,有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。,、发病机制,下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影 响，以致不能如期完整脱落。,、病 理,月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出 血期及新增生期的内膜并存。,、临床表现,月经规律，周期正常，但经期延长，长达-10日,且出血量多。,、诊 断,依据 症状 经期延长,周期正常 双相体温,但下降缓慢 病理所见月经第5-6日诊刮仍能见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存。,、治 疗,孕激素 调节性腺轴的反馈功能黄体及时萎缩内膜较完整脱落； 方法：排卵后1-2日或下次月经前10-14日 开始口服甲羟孕酮10mg/日，连服10 日。有生育要求者用黄体酮肌注 无生育要求者可口服单相避孕药 H C G 促进黄体功能。,重点,功血的临床类型、表现及特征 功血的鉴别诊断 功血的治疗原则及措施,闭 经,定义,原发性闭经（primary amenorrhea） 年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮 或年龄超过14岁尚无第二性征发育者 继发性闭经（secondary amenorrhea） 正常月经建立后月经停止6个月 按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者,病因,原发性闭经 常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起 约30%伴有生殖道异常 继发性闭经 病因复杂,53,二、病因及分类：按病变部位来分。 (一)子宫性闭经：子宫内膜对卵巢激素不能产生反应所致。 如：先天性无子宫、子宫发育不良、子宫切除、子宫内膜 受损(TB、放射线、刮宫过深，宫腔粘连)。 (二)卵巢性闭经：卵巢分泌性H水平内膜无周期变化。 如：放射线、肿瘤(双侧)、手术切除(双侧)、卵巢发育不 全(特纳氏征)、早衰，多囊卵巢综合症。 (三)垂体性闭经： 肿瘤 垂体 损伤(垂体梗死) 缺血坏死功能闭经。 如：产后大出血(席汉氏征)、垂体肿瘤(催乳素细 胞肿瘤闭经泌乳综合征)。,(四)下丘脑性闭经：常见，病因复杂，以功能性为主。 1.精神、神经因素：精神创伤、紧张、恐惧、忧郁，经期 冷刺激。 2.药物因素： 长期用避孕药，(是可逆性，停药后3-6个月可恢复)； 长期用抑制精神失常类药物，如：氯丙嗪 高泌乳 长期用抗高血压类药物， 如：利血平 素血症。 (五)其他： 1.全身消耗性疾病：贫血、TB、糖尿、营养不良、肝炎。 2.内分泌功能异常：如肾上腺皮质功能，甲状腺功能异 常(亢进或低下). 3.剧烈运动：(1)促性腺素释放H分泌； (2)肌肉/脂肪比率，总体脂肪。,三、诊断：确诊病变部位。系统检查:(步骤)。 闭经 PH试验(黄体酮20mg，肌注，QD5天) 出 血 无出血 EH试验(己烯雌酚1mg，QD20天) 出 血 无出血 FSH、LH测定 FSH、LH FSH 、LH 垂体兴奋 (LH-RH50mg+盐水5ml,iv) 有反应(LH) 无反应,子宫性闭经,卵巢性闭经,垂体性闭经,下丘脑性闭经,1.病史:(1)原发性闭经：生长发育史、有关疾病史。 (2)继发性闭经：婚姻及生育史(产后出血史)，疾病史. 2.检查：(1)发育、智力、营养。 (2)第二性征。 (3)妇查：注意子宫、卵巢。 3.辅助检查： (1)卵巢功能检查：排卵、内分泌(性H)。 如：基础体温、阴道细胞涂片、宫颈粘液结晶，诊刮， B超监侧。 (2)垂体功能检查：适用于垂体功能低落者(FSH、LH)。 如：FSH、LH、PRC，蝶鞍照片(垂体肿瘤)，磁共振成象。 (3)子宫及子宫内膜状态及功能检查： 如：诊刮(大小)+活检、造影，宫腔镜、腹腔镜、B超。,四、治疗：对因治疗。 (一)一般治疗：心态、营养、体质。 (二)病因治疗：对因，器质性病变。 如：TB、宫腔粘连、肿瘤。 (三)激素替代疗法： 1.E.PH替代疗法：子宫发育不良、卵巢功能衰竭。 2.促性H疗法：垂体功能不全。 HMG(绝经期促性腺H)75mg,肌注,QD5-7天 卵泡18mm HCG1000-5000u，肌注，QD2-3次。 3.克罗米芬：下丘脑功能不足，要求生育。 4.LH-RH脉冲式微量注射法：下丘脑LH-RH不足者。 5.溴隐婷应用：闭经溢乳综合征。 从2.5mg/日7.5mg/日(不能 10mg/日)，连用3-6个月。 多于停药后4W停止泌乳，6-24W恢复月经。 6.其他：甲状腺素0.03，Bid21天。(适用甲低者)。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修