课件：痛风精彩.ppt

,痛 风 GOUT,济南医院 王建华,2,一般情况,风湿性疾病,代谢性疾病 嘌呤代谢异常导致血尿酸增高 原发性痛风，占95% 继发性痛风, 占5% 男女之比为 1020：1 4050岁是发病高峰 30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生,:,20,1,:,3,99年：高尿酸男17.7%,女10.8%,为80年12和8倍 汕头：683例副科以上干部，原发高尿酸血症28% 浙江、武汉疗养院：50岁以上干部、知识分子痛风已达1 近20年间，我国痛风发病率直线上升 预计10年内，痛风在我国将成为第二号代谢病 医疗界对痛风感到陌生者还大有人在,惊人的发展速度:痛风重要之原因,4,很久，很久以前（公元前500年） Hippocrates有三句名言：,太监不会患痛风 女人更年期之后才会患痛风 年轻男性除非荒淫无度不会患痛风,和尚也不会患痛风,5,千百年来，这三句话在医学界被认为颠扑不破,6,Hippocrates为什么永远活在 古今中外的医生心中?,希波克拉底,希波克拉底誓言 医神阿波罗，埃斯克雷彼斯及天地诸神为证，鄙人敬谨宣誓，愿以自身能判断力所及，遵守此约。凡授我艺者敬之如父母，作为终身同世伴侣，彼有急需我接济之。视彼儿女，犹我弟兄，如欲受业，当免费并无条件传授之。凡我所知无论口授书传俱传之吾子，吾师之子及发誓遵守此约之生徒，此外不传与他人。 我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作此项之指导，虽然人请求亦必不与之。尤不为妇人施坠胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神终身执行我职务。凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。 无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不做各种害人及恶劣行为，尤不做诱奸之事。凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。倘使我严守上述誓言时，请求神只让我生命与医术能得无上光荣，我苟违誓，天地鬼神共殛之。,本人誓言,生命唯一，健康珍贵。 真心相托，竭诚相对。 病家隐私之倾诉兮， 将予保密。 挣钱财之艰难兮， 将予珍惜。 有害药品兮不用，任一片一针。 施医术于民兮不分，任豪绅庶人。 行为务求端庄，行医天地良心。 博学谦虚，冷静判断复杂之病情。 沉着果断，精心调理有效之药方。 治病救人，乃医生之天职。 健康长寿，乃病人之洪福。 病家不满，反省吾身。 病家愉快，欣慰吾心。 吾愿尽己所能，为病人谋健康。 也愿尽己所能，为病家谋福利。,7,我与希老的三个共同点,记不住 我嫁给你,俺也嫁给你,邓主席使一部分人最先富起来 也同时使这部分人最先尝到了痛风的滋味,像是躲避战争，二战时，欧洲发病率急剧下降,我国80年代改革开放后，发病率连年增加,任何事情总是一分为二的,痛风， 是一个标志,帝王将相病 才子佳人病 酒肉病 富贵病,皇上，这有个家伙说咱容易患痛风,痛风,功成名就,11,亚历山大大帝 法国国王路易七世、路易十四 英国皇后安妮，国王James和国王George 美国总统富兰克林 我国元始祖忽必烈皇帝 宗教领袖马丁路德 达芬奇、培根、牛顿、歌德 我国风湿病学的奠基人张乃峥教授,痛风没有凡人!,遗憾得很：痛风似乎并不满足于仅仅摧残帝王贵胄，它还不加选择地折磨着各种有杰出才能的知识文化界的正人君子,哪些人更有患病资格,肥胖、达官贵族、应酬族男性 嗜食酒肉 血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位呈明显正相关 高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是型），与高尿酸血症有相近的易感基因 绝经,哪些人没有患病资格,特别消瘦的人,哪些人没有患病资格,虽然胖， 但特别穷的人,哪些人没有患病资格,特别潦倒的 老外,哪些人没有患病资格,重体力 劳动者,哪些人没有患病资格,绝经前 妇女,18,哪些人没有患病资格,19,发病机制,先决条件和标志：高尿酸血症 尿酸的来源：嘌呤代谢的终末产物 嘌呤的的来源： 细胞分解的核酸 其他嘌呤类化合物 食物中的嘌呤,占尿酸来源的80%,占尿酸来源的20%,20,发病机制,高尿酸血症成因： 遗传因素： 酶异常致尿酸合成增加（10%） 肾小管分泌尿酸减少（达8090%） 小管吸收增多（少） 肾小球滤过减少 后天因素： 饮食（嗜食酒肉） 生活习性（体力活动过少） 人体每天大约产生750mg尿酸，80%由自身合成，20%来自食物。这些尿酸2/3经肾排泄，1/3经肠道排泄。,相当重要,21,尿酸溶解度极低，过饱和会在关节肾和组织中沉积 一词，就有凝结，滴的意思 哺乳动物不患此病：虎、狮、熊有尿酸酶，分解尿酸为水溶性尿囊素 灵长类动物如猩猩、猿、猴没有尿酸酶 灵长类进化过程中尿酸渐高，其意义可能是尿酸是一种有害活性物质的有效清除剂，尿酸过低易导致早衰及自身免疫性疾病。 有研究认为，尿酸、胆红素、维生素C构成人体三类主要抗氧化剂,发病机制,gout,血中尿酸越来越高,三大主要临床表现,急性痛风性关节炎 痛风性肾病 痛风结节,急性痛风性关节炎-痛风的象征,24,灯红酒绿之后，夜深人静之时 其快如风，其痛如割 关节表现：夜间发作、红肿热痛，皮肤静脉怒张 伴随症状：全身不适，畏寒发热,85%单关节起病,表现1,25,受累关节的分布,第一跖趾关节 60%，90% 跖趾关节11.7% 掌指、指间关节8.9% 踝关节8.7% 膝关节3.9% 腕关节2.8% 其他：不禁止,表现1,何以第一跖趾关节好发？ 关节周围血管少，PH值低 第一跖趾关节承受压力大 局部温度低,何以酒后易发？ 啤酒含有丰富的嘌呤 乙醇代谢产生乳酸,何以男性多见？ 雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性 雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸,痛风结节（痛风石）,27,除中枢神经系统外均可见到， 血尿酸600mol/L，显现率近100% 血尿酸540mol/L，极少出现 好发部位：外耳、尺骨鹰嘴 少发部位：指、掌、脚 特征： 数个淡黄或白色圆形结节 小米鸡蛋 质地与大小有关,表现2,还是痛风石,痛风性肾病临床20%40%，尸检100%,29,1、慢性尿酸盐肾病 尿酸盐沉积于髓质 闭塞管腔 小管细胞变性坏死 周围有各种炎症细胞浸润,间质性肾炎 间质纤维化 肾萎缩 尿毒症,表现 早期肾小管损害 晚期肾小球损害,表现3,2、急性痛风肾病 急性肾衰 肾小管水平的梗阻 见于继发性痛风 血尿酸水平更高，多640 mol/L,表现3,3、尿石症：尿路阴性结石 正常人发生率：0.01% 原发痛风：20%25% 继发痛风：35%40% 纯尿酸结石：可透 X-ray 可有血尿、绞痛,表现3,继发性痛风的临床特征,32,原发疾病表现 症状不典型 血尿酸水平更高 肾脏受累更普遍,33,继发痛风的病因,尿酸产生过多 急、慢性白血病 多发性骨髓瘤 淋巴瘤 各种癌肿化疗或放疗后,肾排泄尿酸减少 慢性肾功能不全 服用噻嗪类利尿剂 服用吡嗪酰胺,痛风相关检查,血尿酸： 正常范围 男性：150350 mol/L 更年期前女性：100300 高尿酸血症 男性： 420mol/L(7mg/dl) 女性： 357mol/L(6mg/dl) 血清饱和度：420 420,理论上应有析出，但只有一部分发病,同志，高尿酸血症可不等同于痛风哦,痛风相关检查,血尿酸增高 男420mol/L、女357mol/L (注：餐后血尿酸比空腹血尿酸大约高100mol/L，对怀疑痛风，但空腹血尿酸正常者，应查餐后血尿酸) 尿尿酸增高或正常 正常3.57mmol/24h，超过有价值 血WBC增高，核左移，血沉增快 尿常规 化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶,36,尿酸盐结晶,37,X-ray特征 晚期关节面骨端皮质 穿凿样、蜂窝状、圆形 骨质透亮缺损,诊 断,中老年肥胖男性 干部或知识分子 较高的修养 不凡的谈吐 夜间突然发作 血尿酸水平增高 注意：在急性发作期，由于血尿酸形成尿酸盐结晶沉积于关节以及炎症因子促进尿酸经肾排泄，因此，血尿酸也可以不高，可在急性期过后再复查。,39,鉴别 诊断,类风湿性关节炎,中年，女性多见 四肢小关节 梭形肿胀及晨僵 尿酸正常 RA阳性,梭形肿胀,化脓性及创伤性关节炎,病史 细菌培养可阳性 囊液检查无结晶 尿酸水平正常,与假性痛风的鉴别,痛风 假性痛风 性别 95男性 60男性 年龄 中老年 老年 发病 急性 可急或渐进 疼痛程度 剧烈 较重 持续时间 数天至2周 数天数周 受累关节 第一跖趾关节 大关节（膝、腕） 血尿酸 升高 正常 X线 骨呈穿凿样 软骨钙化 滑液结晶 尿酸盐 焦磷酸钙或磷灰石,银屑病关节炎,非对称性关节炎 指（趾）间、掌指、跖趾关节炎 残毁性关节炎型 甲改变：顶针样凹陷、甲下角化过度,44,540mol/L 78% 420540 0.370.5 小于420 0.1%,血尿酸水平与痛风的关系,血尿酸水平,1天后疗效下降 疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,肝肾毒性不少见 静脉应用有致命毒性 单纯NSAIDs足可控制 目前已主张不作为首选,痛风发生率,治 疗,45,饮食治疗 抗痛风药物 不同病期痛风的处理,饮食治疗,“佛家饮食” 多进碱性食品 白菜，胡萝卜 碳酸饮料,阿米陀佛，吃素保佑你,饮食治疗,避免饮酒 啤酒亦然,减 肥、肥、肥、,减肥的好处 不单单在减少痛风发作,沙丁鱼、扇贝、虾,高嘌呤食物,动物内脏、鸡肉、大肉、牛肉,高嘌呤食物,高嘌呤食物,蘑菇、花生,高嘌呤食物,菠菜、空心菜,谷物、小麦制品,低嘌呤食物,低嘌呤食物,蛋,及其制品,低嘌呤食物,乳制品脂肪饮料稀饭（茶/咖啡/果汁/汽水）,低嘌呤食物,豆浆、豆腐,冰淇淋,低嘌呤食物,加强卫生管理 杜绝不法厂商,低嘌呤食物,除菠菜、空心菜的绿叶蔬菜,低嘌呤食物,水果,药物治疗,62,控制急性炎症,急性发作的治疗,NSAIDs (禁用阿司匹林)：十分有效，但剂量要大。消炎痛50mg tid；，双氯芬酸钠150 mg，tid；布洛芬800mg，tid；依托考昔120mg，qd（副作用最小） 秋水仙碱 (0.5mg/片，特效止疼药，副作用大，曾作首选) 1片/24h 至缓解或出现腹泻 维持量：1片,tid 糖皮质激素：效果立竿见影，但停药后症状易复发,急性发作的治疗,本期不行降尿酸治疗 尿酸迅速波动可导致关节炎加重 血尿酸突然下降，尿酸盐结晶表面溶解、释放，会导致二次痛风（转移性关节炎）。,半岛台温馨提示： 本期痛死也不降尿酸 有违者注意楼房安全,1天后疗效下降 疗效/毒性比值狭窄，80%有腹泻，肝肾毒性较常见 静脉应用有致命毒性 单纯NSAIDs足可控制 目前已主张不作为首选,新观点 新观点 新观点 NEW,重新审视秋水仙碱,1天后疗效下降 疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,肝肾毒性不少见 静脉应用有致命毒性 单纯NSAIDs足可控制 目前已主张不作为首选,66,间歇期及慢性期的治疗,宗旨 1、控制尿酸在正常水平（所有痛风患者，血尿酸均应控制在360以下；有痛风石患者，血尿酸应控制在300以下，以有助于尿酸石的溶解） 2、防治、保护已损害的脏器功能,药物 抑制尿酸合成 促进尿酸排泄,促进尿酸排泄药,机制：（-）近端小管的重吸收 适应症: Ccr20ml/min 无肾结石 尿尿酸 600mg/24h 注意事项: 大量饮水（4000ml/d）/碱性药物（小苏打0.5,tid） 禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒 确保未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药 药物：苯溴马龙(立加利仙50100mg,qd),该药不损害肝脏,间歇期 慢性期 的治疗,抑制尿酸合成药,药物：别嘌呤醇 副作用:皮疹，剥脱性皮炎,骨髓抑制,肝损害、药物热,机制:抑制黄嘌呤氧化酶 适应症: 排尿酸药无效或不能耐受 肾功能减退：Ccr900mg/24h 白血病化疗后,间歇期 慢性期 的治疗,何时联合应用？,血尿酸升高明显 大量痛风石沉积 无明显的肾脏损害,无症状高尿酸血症的处理,70,治疗： 1、注意饮食 2、躲避诱因 3、减肥 4、535或有家族史者治疗,80%终生无症状！,预防为主,71,肾衰的处理,是死亡的主要原因 早期是可逆的 透析 肾移植,急性尿酸性肾病的处理,警惕“溶瘤综合征” 化疗前足量别嘌呤醇 5%碳酸氢钠250ml 速尿 渗透性利尿 保持尿量2L/24h 急性肾衰者给予腹透或血透,73,痛风合并高血、高血脂的药物选择,痛风合并高血压的药物选择 氯沙坦除降压以外，还可以降低血尿酸 痛风合并高血脂的药物选择 力平脂除降脂以外，还可以降低血尿酸,小结,经济飞速发展，喝酒已经换碗 鸡虾鱼肉不断，痛风纷纷涌现 记住我的方案，治疗其实好办 只怕视而不见，生生被它欺骗 死死盯住痛风，您将成为名医,最后，给大家做个小结,做出正确诊断，选择最佳治疗，造就一流医生,一流医生证书 医生流级评选办公室 中华人民共和国卫生部,控制痛风的路还很远很远，我们必须加强宣传,痛风热线后面内