原发性肾病综合征分析ppt课件.ppt

【概言】 含义：尿蛋白3.5g/d，血浆白蛋白30g/L，水肿，血脂升高。前两项诊断必备。综合征，不是独立的疾病，明确病因。 分类： 原发性 2/3 儿童约90%为原发 继发性 1/3 预后：主要受病理类型的影响。,肾病综合征,【病因】 1.原发性肾病综合征：病因不清,病理分型,微小病变型肾病 局灶性节段性肾小球硬化 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 膜增殖性肾炎,2.继发性肾病综合征： 狼疮性肾病、糖尿病肾病 淀粉样变性肾病、结节性多动脉炎 紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎 药物（汞、有机金、青霉胺等） 肿瘤（多发性骨髓瘤、肺癌等） 感染（疟疾、血吸虫、梅毒、艾滋病等）、毒素及过敏,【病因】,【病理生理和临床表现】 一、大量蛋白尿 肾小球滤过膜电荷屏障和（或）筛孔屏障受损，通透性增高，大量蛋白尿。 血压增高、输注血浆或高蛋白饮食等增加肾小球球内压、灌注和滤过的因素，可进一步增加尿蛋白的丢失和肾脏的损伤。,二、血浆蛋白减少 1低白蛋白血症 大量蛋白从尿中丢失；部分蛋白在近曲肾小管上皮被分解；胃肠黏膜水肿，食物摄入和吸收减少；肝脏不足以代偿尿蛋白的丢失和分解，出现血浆蛋白减少。 2其他血浆蛋白变化 球蛋白、凝血纤溶蛋白、转运蛋白。与感染、血栓等有关。,三、水肿 血浆胶体压下降 水钠潴留 微小病变型突然发病，水肿明显； 膜性肾病、膜增殖性肾炎水肿渐渐明显； 局灶性节段性肾小球硬化迅速高度水肿。 高度水肿，可伴随有胸水、腹水，阴囊或阴唇水肿，患者感到胸部不适，呼吸困难，或腹部胀满，腹泻。,四、高脂血症和脂尿 血胆固醇或（和）甘油三脂、磷脂明显增高，LDL、VLDL增高。机制： （1）肝脏代偿性合成脂蛋白增加； （2）外周利用、脂蛋白分解减少。 与动脉硬化、血栓形成、肾小球硬化有关。,水肿机制：（1）低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，基本原因。（2）心钠素对肾小管作用障碍，钠潴留。其他：循环渗透因子的出现，肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加，肾脏血流动力学改变，钠重吸收增加等。 此外，肾内前列腺素生成减少，肾脏灌流减少；血中纤维蛋白原，凝血V、VII、VIII、X因子等增加，抗凝血酶III、纤溶酶原等减少，血小板聚集性增强，致使血液凝固功能亢进。,轻微病变性肾小球肾炎 局灶性节段性病变 弥漫性肾小球肾炎 未分类的肾小球肾炎,原发性肾小球疾病的病理分型,膜性肾病 增生性肾炎 硬化性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 致密沉积物性肾小球肾炎 新月体肾小球肾炎,弥漫性肾小球肾炎,【病理类型和临床特征】 WHO分类,常见病理类型 1微小病变 光镜：基本正常。 免疫荧光:阴性。 电镜：肾小球脏层 上皮细胞肿胀、足 突广泛融合。,2系膜增生性肾小球肾炎 光镜：系膜细胞增生（3个），细胞基质增多（两倍以上）。 免疫荧光：IgG、IgM、C3沉积，有或无IgA。 电镜：电子致密物。,3膜增殖性肾炎 光镜：系膜细胞增生和基质增多；基膜、上皮细胞间、毛细血管肥厚，“双轨征”，“分叶祥改变”。 免疫荧光： C3 ，伴或不伴IgG、IgM颗粒状沉积于系膜细胞区和毛细血管壁。 电镜：系膜细胞区、内皮细胞下、上皮下见电子致密物。,4膜性肾病 光镜：基底膜上皮细胞侧钉突样改变。 免疫荧光：IgG， C3 颗粒状均匀的沉积在毛细血管壁。 电镜：基底膜上皮细胞侧见排列整齐的电子致密物、或底膜增厚，足突融合等。,5局灶性节段性肾小球硬化 光镜：部分肾小球的部分节段硬化性病变和玻璃样变。 免疫荧光：IgM和C3的局灶性、节段沉积。 电镜：硬化性病变，系膜基质增多，足突广泛融合。,原发性NS病理类型临床特点以及病理表现,原发性NS病理类型临床特点以及病理表现,【并发症】 一、感染 免疫紊乱（IgG、补体、白细胞功能降低） ，营养不良（低转铁蛋白、低锌），免疫抑制剂的应用，易发生感染。 特别是呼吸道。 感染是复发和疗效不佳的主要原因之一,二、血栓、栓塞 机制：血凝亢进和血粘度增加，血液高凝状态；低蛋白血症、高脂血症、利尿、激素。 表现：肾静脉血栓最多，肢体静脉血栓，下腔静脉血栓，肺静脉血栓或肺静脉栓塞等。 膜性肾病最多。,三、肾功能损伤 1急性肾衰竭 肾前性：有效血容量不足，肾前性氮质血症；经扩容等可纠正。 实质性肾衰，与肾间质高度水肿压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管有关。病理类型为轻微病变者易发生。 2肾小管功能损害 重吸收大量蛋白损害肾小管。糖尿、氨基酸尿、范可尼综合征。,四、蛋白质及脂肪代谢紊乱 低蛋白血症营养不良； 金属结合蛋白微量元素不足； 药物结合蛋白药物浓度增高而毒性增加，药物半衰期缩短而减小药物疗效。 氧化脂蛋白系膜细胞增生、细胞基质增多，也促进动脉血管硬化。,【实验室及其他检查】 1尿常规及蛋白定量 定性 + + + +，可见颗粒，脂肪管型等；24h蛋白定3.5g/d。红细胞多少不一，与病理类型有关。 2尿蛋白电泳 选择性或非选择性。,3血液生化检查 白蛋白、总蛋白降低,1球蛋白正常或稍低，2球蛋白，球蛋白相对增高，球蛋白一般降低。胆固醇，甘油三酯， LDL、VLDL升高。 4其他检查 纤溶：纤维蛋白原高，溶酶原、抗凝血酶 低。免疫：球蛋白、补体低，CIC。尿FDP、 C3 升高。 5肾活检,【诊断与鉴别诊断】 一、诊断依据 （1）尿蛋白3.5g/d； （2）血浆白蛋白30g/L； （3）水肿； （4）血脂升高。 （1）（2）必备条件。 进一步除外继发性肾病综合征。,二、鉴别诊断 1系统性红斑狼疮 皮肤红斑，多系统损害，发热，关节痛，多发性浆膜炎临床表现；多种自身抗体；肾活检：多样性、不典型性，白金耳样病变、苏木素小体等。 2过敏性紫癜肾炎 常先有皮肤紫癜，皮疹出现后18周显现血尿、蛋白尿等，可伴有关节或（和）腹部疼痛，黑便。皮肤紫癜常是鉴别要点。少数先出现肾脏损害。肾活检：IgA、 C3 。,3乙肝病毒相关肾炎 病毒血症、局部抗原沉积。 4糖尿病肾病 糖尿病病史10年，血糖高，眼底改变。 5肾淀粉样变性 中老年, 原发主要累及心、肾、消化道、皮肤、神经, 继发慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤, 肾肝脾。肾活检确诊。 6骨髓瘤性肾病: 中老年男性, 骨痛，血浆蛋白电泳M带，本-周蛋白，骨髓瘤细胞。,【治疗】 一、一般治疗 1休息 严重水肿时，应卧床休息。调节活动量。 2饮食 限盐，轻度水肿者，96g/d；中度水肿者，63g/d，重度水肿者， 3g/d以下。少尿患者，限水。蛋白质摄入量每日每公斤体重0.81g。补足热量。脂肪以植物油或鱼油为主。,（一）利尿消肿 1噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪25mg，日3次。 2袢利尿剂 呋塞米2040mg，每日1次；布美他尼13mg，每日3次。 3潴钾利尿剂 螺内酯20mg，每日3次。 4渗透利尿剂 不含钠的低分子右旋糖酐、706代血浆，500ml静脉滴注，隔天1次。 5. 提高血浆胶体渗透压 血浆、血浆白蛋白，再用利尿剂。但非必要时不使用。,二、对症治疗,（二）减少尿蛋白 血管紧张素转换酶拮抗剂： 扩张出球小动脉，降低肾小球内压，有可能减少尿蛋白。卡托普利，12.525mg，每日23 次；依那普利，2.510mg，每日2次；苯那普利（洛丁新） 10 20 mg/d。 血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦（科素亚）50100mg/d。 CCB:氨氯地平,三、主要治疗（抑制炎症与免疫反应） （一）糖皮质激素 1机制 抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌。 适应证 微小病变性肾病。其他病理类型效差。 常用制剂及用法 足量开始、时间充分、减药慢。泼尼松，每日每公斤体重1mg，共服812周，有效病例每23周减少原用量的10%，当减至1510mg/d时为维持剂量，再服612月或更久。,甲基当泼尼松冲击疗法。泼尼松效果不佳时，可换用泼尼松龙或氟米松（地米）。 激素敏感型、激素依赖型、激素无效型。 副作用 库欣综合征、感染、骨质疏松、消化道出血、肾小球硬化。,（二）细胞毒药物 机制。适应证：激素依赖型或无效型。 （1）环磷酰胺：最常用。每日每公斤体重2mg，分12次口服；或200mg隔日静脉注射。总量68g。不良反应：骨髓抑制，中毒性肝炎、脱发、出血性膀胱炎和性腺抑制等。 （2）苯丁酸氮芥：2mg，每日3次口服，服用3个月。副作用：骨髓抑制，胃肠道反应。 （3）盐酸氮芥：效果好，不良反应很大。骨髓抑制、局部刺激及胃肠道反应。其他细胞毒药物无效时使用。,（三）环孢菌素A 机制。试用于激素、细胞毒药物无效者。昂贵且不良反应大，肾毒性。46mg/kg.d （四）麦考酚吗乙酯（骁悉, ） 机制。适应证：狼疮肾，激素耐药、复发的肾病综合征。不良反应：消化道、肝损、感染。1.5g /d，分次口服。,针对不同病理类型治疗方案,微小病变性肾病 激素, 复发者再用激素或联合环磷酰胺治疗。 2膜性肾病 无高危因素的一般病例，先密切观察半年，控制血压，ACEI降尿蛋白，病情无好转再接受激素联合烷化剂治疗。 单用激素无效，必需激素联合烷化剂（环磷酰胺或苯丁酸氮芥）；效果不佳可试用环孢素，一般用药在半年以上。 激素联合烷化剂治疗的对象主要为有病变进展高危因素的患者，如严重、持续性肾病综合征，肾功能恶化和肾小管间质较重的可逆性病变等。 积极防治血栓、栓塞并发症。,3局灶性节段性肾小球硬化 足量激素治疗延长至34月。足量激素用药至6个月后无效，才能称之为激素抵抗。激素治疗效果不佳可试用环孢素。 4系膜毛细血管性肾小球肾炎 成年患者，目前没有激素和细胞毒药物有效的证据。糖皮质激素+细胞毒药+抗凝药，可以试用，但效果无定论。口服612月的阿司匹林（325mg/d）和（或）双嘧达莫（50100mg，每日3次）可以减少尿蛋白。,（一）感染 无肾毒性抗生素。 （二）血栓及栓塞 高凝状态： 肝素；小分子肝素；华法令；双香豆素；双密达莫；阿司匹林。 血栓、栓塞： 组织型纤溶酶，可与肝素同时静滴。6h内效果好，3d内仍可有效。,五、防治并发症,（三）急性肾衰 袢利尿剂:补充血浆制品，适当脱水。血液净化治疗。 治疗原发病:大量蛋白尿发生低血容量和肾间质水肿及急进性肾炎，可用甲基泼尼松龙冲击。碱化尿液。 （