TURBT的诊断价值及相关问题探讨ppt课件.ppt

TURBT的诊断价值及相关问题探讨,广西壮族自治区人民医院 泌尿外科 梁建波,内容提纲,1、 概述 2、 膀胱癌主要诊断方法的价值及局限性 3、 诊断性电切术的价值及相关问题探讨 4、 再次电切术（ReTUR）意义和适应症 5、 诊断性电切术的技术要点 6、 膀胱灌注治疗的必要性及方案选择,一、概述,中国 最常见的泌尿生殖系统肿瘤 男性恶性肿瘤第8位 中国膀胱癌发病率男性为3.8/10万，女性为 1.4/10万（2002年） 发病率随年龄增长而增加,关于概念,表浅性肿瘤（Superficial） 非肌层浸润肿瘤（Non-Muscle-Invasive）：Tis, Ta, T1：占70% 移行细胞癌 （Transitional Cell） 尿路上皮癌（Urothelium）占90%以上。 非尿路上皮癌：鳞状细胞癌（37%），腺癌（2%），未分化癌（小细胞癌），混合细胞癌,组织病理学分期,2、UICC（2002） TNM分期,1、Jewett-Strong-Marshall分期,非肌层浸润性与肌层浸润性膀胱肿瘤,非肌层浸润性膀胱癌（表浅性膀胱癌） Tis, Ta, T1 局限于固有层内 占初发膀胱肿瘤的70%. （Ta：70%，T1:20%， Tis：10%） 肌层浸润性膀胱癌 T2-T4 侵犯至肌层以上 占膀胱癌的15-25%,组织病理学分级,指南推荐意见： 1. 膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌2002 TNM分期系统(UICC)。 2. 膀胱癌分级系统：在证明新的WHO分级法比WHO 1973分级法更合理之前，可以同时使用WHO 1973和WHO 2004分级法。,非肌层浸润性膀胱癌危险性评估,根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下3组： 低危非肌层浸润膀胱癌：单发、Ta、G1(低级别尿路上皮癌)、直径3cm等,二、膀胱癌主要诊断方法的价值及局限性,膀胱癌诊断内容：有否肿瘤？部位、数目？分期？分级？ 如何全面、准确获取这些信息、数据以判断肿瘤为非肌层浸润或肌层浸润？危险性？ 1、超声检查（经腹、经直肠、经尿道）：经尿道超声显示非肌层浸润肿瘤准确率为94%100%，肌层浸润肿瘤准确率为63%96.8%。需麻醉，不能分级。 2、CT：准确率仅54.9%，39%分期偏低，6.1%偏高。CT仿真膀胱镜检查准确率88%，对5mm肿块能准确识别，并可显示2mm的黏膜异常，术前肿瘤分期准确率87.7%。不能分级。,二、膀胱癌主要诊断方法的价值及局限性,MRI： 传统MRI对膀胱癌诊断无明显优越 增强MRI:在区分非肌层浸润或肌层浸润方面准确率达85%。 尿脱落细胞学： 敏感性13%75%，特异性85%100%。可分级，无法分期和定位。 尿液肿瘤标记物检测：存在局限，仍不能取代膀胱镜和尿脱落细胞学检查。 ECT、PET：价值有限。 IVU：初步诊断时此项检查的必要性目前受到质疑 ,CTU亦可替代IVU,二、膀胱癌主要诊断方法的价值及局限性,膀胱镜检和活检 是膀胱癌诊断和术后随诊的最重要的方法 对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确黏膜异常者应考虑随机活检 对原位癌、多发癌或肿瘤位于三角区和膀胱颈者前列腺部尿道活检 荧光膀胱镜：能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤、发育不良或原位癌，检出率可以提高14%25% 局限：无法准确分期，分级误差大（过低）,三、诊断性电切术（TUR）的价值及相关问题探讨,诊断性电切术 指南：如果影像学检查发现膀胱内有非肌层浸润的肿瘤占位病变，可以省略膀胱镜检查，直接行TUR 目的：切除肿瘤与明确肿瘤的病理诊断和分级、分期 方法：切除肿瘤、深达肌层、基底肌层活检，避免烧灼 标本送检包括：肿瘤、基底部包含肌层、肿瘤周边组织 成功、完美的诊断性电切术需要一个正确、规范的技术操作做保证。,循证医学证据已表明：治疗Ta、T1期膀胱癌，首次TURBT术后肿瘤残留的风险很高。 7项欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC ）研究联合分析结果（证据水平：1级）。 研究目的：评估不同医疗机构对Ta、T1期膀胱癌行TURBT术后复发率的差异。 Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTC studies .Eur Urol. 2002 May;41(5):523-31.,三、诊断性电切术（TUR）的价值及相关问题探讨,方法：综合分析10年间7个EORTC三期试验结果，共2410例患者。 结果：单发肿瘤TURBT术后复发率为3.4% 20.6% ，接受灌注化疗的单发肿瘤复发率为0% 15.4% ；多发肿瘤7.4% 45.8%。 结论：不同医疗机构肿瘤复发率差异显著，评估因素不能解释，提示可能跟手术操作质量有关。 Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTC studies .Eur Urol. 2002 May;41(5):523-31.,三、诊断性电切术（TUR）的价值及相关问题探讨,德国一项研究显示：7周后行再次电切术证实首次电切术后肿瘤残余率为33% （ Ta 期肿瘤 27%； T1期肿瘤 53% ）。 81%残余肿瘤发现于原位，5例患者根据再次电切结果需接受根治性膀胱切除术。 Effect of routine repeat transurethral resection for superficial bladder cancer: a long-term observational study. J Urol. 2003 Aug;170(2 Pt 1):433-7. TURBT可能低估非肌层浸润膀胱癌的分期。 TaT1期肿瘤，高级别肿瘤分期有可能被低估，由此导致10%肿瘤进展为肌层浸润。 相对于TaT1期；高分级肿瘤，T2期肿瘤的治疗方法完全不同，正确分级具有重要意义。 EAU Guidelines (2008 edition) guidelines on TaT1 bladder cancer P6. Second resection and prognosis of primary high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol. 2001 Mar;165(3):808-10.,三、诊断性电切术（TUR）的价值及相关问题探讨,TUR术可以完全切除表浅的膀胱癌（理论上） 仍有很高复发率，有些病例发展为肌层浸润性膀胱癌（临床上） TUR术后有1067的患者会在12个月内复发（80%在原位） 术后5年内有2484的患者复发 复发的两个高峰期：为术后的100200天和术后的600天 TURBT是诊断非肌层浸润膀胱癌分级和分期的“金标准”吗？ 首次TURBT对TaT1期肿瘤的治疗和诊断价值已受到质疑。,三、诊断性电切术（TUR）的价值及相关问题探讨,可能造成首次TURBT肿瘤残留，复发率高的相关因素 原发肿瘤组织切除不完全（原因：闭孔神经反射，操作者技术水平限制，不能准确辨认组织层次，未切至肌层等） 有新发肿瘤。 肿瘤细胞的种植。 存在非肉眼可见的病变，如原位癌。 术者手术操作的质量、不同手术设备的影响等,三、诊断性电切术（TUR）的价值及相关问题探讨,再次电切术概念的提出：为弥补首次电切术的不足，降低肿瘤复发率，提高肿瘤无进展存活率。 各大指南关于再次电切的表述： AUA Guidelines(2007)：TURBT可对肿瘤进行分级和分期的评估，除了可能提高肿瘤分期的准确性以外，重复推荐实施二次电切术。 再次电切（repeat TURBT）可提高对肿瘤的局部防治。未明确,四、再次电切术（ReTUR）意义和适应症,EAU指南（2008年） TaT1期肿瘤首次电切术后会造成肿瘤残留。有10%在首次电切术时诊断非肌层浸润膀胱癌被低估。 二次电切可降低肿瘤复发率、提高无进展存活率（证据水平 2a）。 二次肿瘤电切术的具体策略和时间尚无统一意见。多数研究推荐首次电切术后2-6周。 再次电切部位应包括原发肿瘤的位置。,四、再次电切术（ReTUR）意义和适应症,再次电切适应症： 当首次电切肿瘤不完全时建议行二次电切，例如：多发，巨大肿瘤； 病理报告未见肌层； 高级别非肌层浸润肿瘤（G3）； 首次电切术后病理证实为T1期肿瘤。 EAU Guidelines (2008 edition) guidelines on TaT1 bladder cancer P6-7.,四、再次电切术（ReTUR）意义和适应症,CUA指南（2011版）： TURBT术后肿瘤复发多因肿瘤残余造成（残余率33.8%36%），特别是中、高分级的肿瘤。 由于电切技术和送检标本质量的影响，首次电切可造成部分肿瘤的病理分期偏差。 适应症：肿瘤切除不完全，标本无肌层，T1G3肿瘤，建议术后2-6周再次行TURBT，可以降低术后复发率。 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，2011版，P28 .,四、再次电切术（ReTUR）意义和适应症,争 议 对于二次电切的有效性和必要性也有学者持反对意见。 多中心研究表明：TaT1期肿瘤首次电切术后复发率在不同的医疗机构间差异显著，提示跟手术操作质量有关。 Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTC studies .Eur Urol. 2002 May;41(5):523-31 包括手术切除的范围和深度不够，没有进行规范的，高质量的TURBT手术。,四、再次电切术（ReTUR）意义和适应症,解决方法应为提高手术质量，而非再次或反复实施电切术。 对于非肉眼可见肿瘤残留和肿瘤种植问题，可以通过荧光膀胱镜和术后即刻灌注等方法加以解决，不宜常规实行再次电切术。 二次TUR对于非肌层浸润性膀胱癌是否可行.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2009,1，（5）：318.,四、再次电切术（ReTUR）意义和适应症,五、 诊断性电切术的技术要点,尿道膀胱镜检查要点: 直视下进镜，了解肿瘤位置、数目、初步判断浸润深度等。 电切技术要点： 从小大，冠蒂基底切缘 随机切取，分次、独立留标本。 先易后难、先小后大，由浅及深、限制性穿孔。 膀胱亚充盈，压力调整、点状止血 输尿管口的保护，闭孔神经反射的预防及处置： 预见、调整电流、精细切割 慎用电凝，必要时插导管 电切设备的选择与影响 等离子双极，细袢电极的选择,六、 膀胱灌注治疗必要性及方案选择,TUR术可以完全切除表浅的膀胱癌（理论上） 仍有很高复发率，有些病例发展为肌层浸润性膀胱癌（临床上） 因此，单纯TUR手术不能解决术后高复发和进展的问题 建议所有的非肌层浸润膀胱癌患者术后均行膀胱灌注治疗,六、膀胱灌注治疗必要性及方案选择,目的 预防经尿道电切术后肿瘤局部复发 去除原位癌和残留病灶 造成膀胱粘膜化学反应 延长膀胱无瘤生存期,明显降低表浅性肿瘤TUR术后的复发率（39%） 不能降低肿瘤向浸润性进展的机率,六、膀胱灌注治疗必要性及方案选择,TUR术后24小时内完成膀胱灌注化疗可以使肿瘤的复发率降低39 推荐所有的非肌层浸润膀胱癌患者TUR术后24小时内均进行膀胱灌注化疗 低危的非肌层浸润膀胱癌，术后即刻灌注后出现复发的概率很低，不需再继续进行膀胱灌注治疗 TUR术中有穿孔或术后明显血尿时，则不宜采用,六、膀胱灌注治疗必要性及方案选择,中危和高危的非肌层浸润膀胱癌，即刻灌注后，建议继续膀胱灌注治疗， 每周一次，共48周 随后进行膀胱维持灌注治疗，每月一次，共612个月 有研究显示维持灌注治疗6个月以上不能继续降低肿瘤复发的概率，因此建议术后维持膀胱灌注治疗6个月 膀胱灌注主要用于减小肿瘤的复发，不能预防肿瘤进展,六、膀胱灌注治疗必要性及方案选择,膀胱灌注治疗理想药物 直接作用于癌细胞 属细胞周期非特异性药物 肿瘤处局部药物浓度比较高 药物分子量大于200 局部刺激轻，不会引起严重毒副反应 非离子化程度高 局部药物浓度高、全身吸收最少、毒性最低,六、膀胱灌注治疗必要性及方案选择,常用的灌注药物 化疗药物 蒽环类:吡柔比星,表阿霉素,阿霉素,米托蒽醌 丝裂霉素-C 噻替哌 免疫类制剂 BCG, Interferon, IL-2，LAK细胞,六、膀胱灌注治疗必要性及方案选择,化疗药物与免疫制剂的选择 疗效 低危或中危组 灌注化疗 = 灌注免疫治疗 高危组 灌注化疗灌注化疗,六、膀胱灌注治疗必要性及方案选择,THP (吡柔比星) THP, 1979年由日本微生物化学家梅泽滨夫博士等研发成功，广泛用于包括移行细胞癌在内的多种实体瘤和血液肿瘤的化疗,为一新型蒽环类药物,Pirarubicin（THP） Epirubicin（EPI） Doxorubicin（ADM） C32H37NO12HCl C27H29NO11HCl C27H29NO11HCl 664.10 579.99 579.99 反式 顺式,六、膀胱灌注治疗必要性及方案选择,THP (吡柔比星) 细胞毒作用更强 进入肿瘤细胞更快 进入肿瘤靶细胞的浓度增高 对正常细胞的毒副作用减少，心脏毒性降低 CUA膀胱癌诊治指南推荐的常用灌注化疗药物,六、膀胱灌注治疗必要性及方案选择,蒽环类药物体外细胞毒作用比较,四种常见药物对原代培养的膀胱肿瘤细胞的存活率比较(%),THP/EPI:20mg; ADM:20-40mg; MMC:10-20mg.,获原雅彦 等, 临泌, 1994, 48(8):603-607.,六、膀胱灌注治疗必要性及方案选择,THP膀胱灌注操作要点 灌注液配制：要求充分溶解 先用25ml注射用水或蒸馏水溶解，再加生理盐水至4050ml 直接用5%葡萄糖注射液40-50ml溶解 鼓励患者在灌注前多饮水，注入灌注液后，应注意变换体位，以使药物广泛接触和作用于膀胱粘膜。保留30分钟后，让患者自行排出体外,六、膀胱灌注治疗必要性及方案选择,药物保留时间 THP（30m