课件：第二十四章 阴囊疾病.ppt

第二十四章 阴囊疾病,第一节 解剖概要,一、男性生殖系统的胚胎发育 1. 睾丸附睾的分化 人胚胎第六周时，产生两套生殖管道：中肾导管（Wolf导管)和副中肾导管（Muller导管）。主要分化为附睾、附睾附件、睾丸附件、输精管、射精管、精囊腺等。人胚胎第七周时形成生殖嵴，主要分化为睾丸。 2. 睾丸的下降 胎儿第3个月至第六个月，睾丸一直处在腹股沟管内口附近，从第七个月开始沿腹股沟管下降，第八个月可降至阴囊，97%足月新生儿，其双侧睾丸已降至阴囊。与睾丸下降的同时，腹膜及腹壁各层结构沿腹股沟向阴囊突入一囊状结构，称睾丸鞘突。当睾丸降至阴囊不久近端鞘突闭锁，远端鞘突包绕该睾丸，形成鞘膜腔。,第一节 解剖概要,二、阴囊及其内容物的解剖 1. 阴囊 为一皮肤囊袋结构，分六层，包括：皮肤、肉膜、精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜和睾丸固有鞘膜壁层。厚度5mm。正中线上有一阴囊隔将阴囊分为左右两部。 2. 睾丸 呈卵圆形，左右各一，长3.54.5cm，宽23cm，厚1.82.5cm。分前后两缘、内外两面和上下两端。后缘较平直，与附睾相连(图24-1)。睾丸被膜共有三层：鞘膜脏层、白膜和血管膜。白膜在睾丸后缘增厚，形成睾丸纵隔。由睾丸纵隔发出一系列小隔伸入睾丸实质。在睾丸上端，常有一带蒂的卵圆小体，即睾丸附件。,第一节 解剖概要,3. 附睾 为一对长而粗细不等的扁圆形器官，分为头部、体部和尾部。头部圆钝附着于睾丸的上端，厚度小于1cm，体部细扁圆，位于睾丸后外侧缘。尾部扁圆、贴于睾丸下端，厚度小于0.8cm。主要由附睾管组成。在附睾头部常有一带蒂的小体，即附睾附件。 4. 精索 为一对柔软的条状结构，始于腹股沟管腹环，经皮下环止于睾丸上端，直径小于1cm。内有输精管、动脉及蔓状静脉丛。,第一节 解剖概要,三、阴囊血供 1. 动脉 精索内有三类动脉。精索内动脉（睾丸动脉）营养睾丸和附睾。输精管动脉主要营养输精管、附睾体尾部和睾丸下部；提睾肌动脉主要营养提睾肌及其筋膜。 2. 静脉 蔓状静脉丛起源于睾丸背侧及附睾，由1012支小静脉相互吻合而成，并围绕精索内动脉，向上汇合成23条精索内静脉。左侧汇入肾静脉，右侧汇入下腔静脉。精索外静脉腹壁下静脉股静脉髂外静脉。输精管静脉膀胱上静脉髂内静脉。,第二节 检查方法,检查阴囊一般选用频率510MHz线阵探头。隐睾患者需适当充盈膀胱。患者受检时，取仰卧位或立位，暴露外阴部。用B型超声观察阴囊及其内容物。彩色多普勒显示睾丸和附睾的血供，观察精索血管的分布及血流方向，脉冲多普勒检测动、静脉的血流动力学参数。在检查精索静脉前，给患者示范Valsalva试验的动作要领。,第三节 正常阴囊及其内容物的超声表现,一、二维声像图表现 正常睾丸纵切面呈卵圆形，横切面呈近圆形。睾丸表面光滑，实质回声均匀、细密。睾丸纵隔位于睾丸后外侧缘，纵切呈强回声条索。附睾紧贴于睾丸纵隔侧，纵切呈电话状，头、尾部大，体部小，回声欠均匀、接近于睾丸。精索位于睾丸上方，纵切呈条索状，可见数条管状样结构，走行平直或弯曲。横切呈圆形，可见数个管腔断面，直径小于1cm。精索的回声稍高于周围组织。阴囊壁回声均匀，厚度小于5mm，壁内膜光滑。鞘膜腔内可有少量液体（图24-2）。,第三节 正常阴囊及其内容物的超声表现,二、CDFI表现 精索内动脉血流信号较强，位于静脉丛内，走行迂曲。睾丸实质内血流有三种表现：型，血流信号呈点状，散布于睾丸实质内；型，血流信号呈条状，从边缘向实质延伸，一般可见13条，呈扇型分布；型，动脉从一侧边缘穿行过睾丸实质到对侧边缘。以前两型多见。附睾尾部可见点状血流信号，头、体部不易显示。正常蔓状静脉丛在声像图上表现为多条走向弯曲的管状结构，精索内静脉走行较平直，内径1.8mm。在平静呼吸时不易显示血流。精索外静脉位于精索内静脉及静脉丛后方走行平直，平静呼吸时不易显示血流。,第四节 炎性病变,一、急性睾丸、附睾炎 【病理基础及临床表现】 睾丸富有血管及淋巴管，具有较强的抗感染能力，因此睾丸的单独发炎是不常见的。急性睾丸炎常继发于附睾、输精管、精囊及前列腺等的炎症。发病时，一侧或双侧阴囊红肿剧痛，并可向腹股沟区放射，有的伴有全身感染症状。睾丸、附睾水肿、增大、质硬。,第四节 炎性病变,【声像图特点】 睾丸、附睾不同程度肿大，包膜尚清楚，实质回声增粗、不均匀。出现脓肿时可见低回声肿块呈蜂窝状，边界欠清晰（彩图页图24-3右图）。多数伴有鞘膜积液。部分病例精索增粗，阴囊壁增厚。 CDFI示：睾丸、附睾内血流信号明显增多（彩图页图24-3左图），有的睾丸血流呈“彩球状”。出现脓肿时血流不丰富，PW：流速加快，阻力降低。,第四节 炎性病变,二、慢性附睾炎 【病理基础及临床表现】 一般由急性附睾炎迁延而来，常表现为局部硬结和隐痛，有轻微触痛。 【声像图特点】 附睾局部轻度增大，常见于尾部。病灶多呈低回声、不均匀结节，边界欠清晰。CDFI示：大多结节无明显血供。,第四节 炎性病变,三、睾丸、附睾结核 【病理基础及临床表现】 本病大多数继发于泌尿系结核，感染往往由前列腺、精囊开始以后蔓延到输精管，再从输精管管腔或管壁淋巴管蔓延到附睾，在附睾尾部发生病变后再扩展到附睾的其他部分和睾丸。 表现为阴囊肿胀，疼痛不明显，病程缓慢，附睾可触及结节，常局限于尾部，冷脓肿可向阴囊壁破溃形成窦道。,第四节 炎性病变,【声像图特点】 睾丸、附睾不规则增大，边界欠清晰，内部回声不均，可见钙化强回声，附睾尾部易形成病灶（图24-4左图）。脓肿形成时，可见细点样回声。脓肿破向鞘膜腔时，于腔内可见大量细点样回声的液体（图24-4右图），破向阴囊壁时，可见阴囊壁增厚、回声不均及无回声区。病灶可局限于附睾尾部，呈低或稍高回声，境界尚清晰。 CDFI示：局限性小病灶血供不丰富，多发病灶、大病灶，血供常增多，血流速度可加快。,第五节 阴囊肿瘤,一、睾丸肿瘤 【病理基础及临床表现】 原发性睾丸肿瘤可分为生殖性睾丸肿瘤和非生殖性睾丸肿瘤，前者占睾丸肿瘤的95%。生殖性睾丸肿瘤主要有：精原细胞瘤（占35%71%）多发生于3050岁。胚胎癌（占20%）多发生于1529岁。肿瘤体积小，可侵犯附睾及精索，预后差。畸胎瘤（占4%9%）多发生于年轻人。绒毛膜上皮癌（占0.4%），多发生于1029岁。恶性度高。 临床表现：睾丸肿大为主要症状，伴有阴囊坠胀，部分患者有隐痛。当肿大的睾丸扭转或肿瘤出血、坏死时，可出现阴囊剧痛、红肿。触诊时睾丸坚硬，有的表面凹凸不平。,第五节 阴囊肿瘤,【声像图特点】 小的睾丸肿瘤表现为局部回声异常，大的肿瘤如精原细胞瘤、白血病浸润等表现为睾丸弥漫性肿大，内回声不均，失去正常睾丸组织回声（图24-5）。胚胎癌、绒毛膜上皮癌，大多数为回声强弱不等，部分伴有无回声区，常为混合性回声(彩图页图24-6 )。肿瘤突破包膜时，睾丸轮廓模糊。畸胎瘤回声复杂，有囊性和实性回声，以及钙化等。肿块内血供一般较丰富。,第五节 阴囊肿瘤,二、附睾肿瘤 【病理基础及临床表现】 附睾肿瘤不常见，多为良性，约占2/3。单发为主，以附睾尾部多见，肿瘤直径一般在2cm以下。临床表现是附睾无痛性肿块，生长缓慢。常见的良性肿瘤有囊肿、腺瘤样瘤、间皮瘤、平滑肌瘤。恶性肿瘤有附睾癌、肉瘤等。,第五节 阴囊肿瘤,【声像图特点】 附睾局部肿大，内见圆形或类圆形团块，呈低-稍高回声，均匀或欠均匀，边界清楚。若为囊肿或囊变，内部可见无回声区（图24-7）。若瘤体内回声不均，边界欠规整应该考虑恶性肿瘤的可能（图24-8）。,第五节 阴囊肿瘤,三、精索肿瘤 【病理基础及临床表现】 约2/3为良性，肿瘤形态不一，可为圆形、条索状或不规则形，位于腹股沟或阴囊内。主要表现为腹股沟或阴囊内无痛性肿块。主要病理类型：脂肪瘤、纤维瘤、肉瘤、精索细胞瘤等。,第五节 阴囊肿瘤,【声像图特点】 常于腹股沟或阴囊内见一实性肿块，以低至等回声多见。体积小，回声均匀。体积大，回声不均匀。肿块形态不一，沿腹股沟管生长，可呈条索状上端至腹内环，下方可达睾丸上方，如脂肪瘤、精索细胞瘤；而纤维瘤为圆形，常位于精索的下端（近附睾处）。 CDFI：良性肿瘤少血供，恶性肿瘤血供丰富。,第六节 精索静脉曲张,【病理基础及临床表现】 精索静脉曲张是由于血液反流使蔓状静脉丛扩张、伸长、迂曲而形成的。反流的原因主要有静脉瓣缺如或关闭不全，外来的压迫（血管、肿瘤等），使静脉回流受阻，管腔扩大，导致瓣膜相对关闭不全。以青壮年多见，青壮年发病率为10%15%。临床表现为阴囊坠胀痛，站立时明显，平卧时减轻。静脉曲张血液淤积，可使睾丸静脉压和温度升高，代谢产物淤滞（5-羟色胺、前列腺素等），从而影响生精功能。,第六节 精索静脉曲张,【声像图特点】 1. 二维图像观察 二维图像上，精索静脉丛扩张，内径超过2mm，严重者形成“静脉湖”，并累及附睾后方的静脉。血管走向迂曲、杂乱。严重曲张者（内径超过3mm）常伴有精索外静脉的扩张，此血管位于静脉丛后方，走向平直。精索静脉曲张可使睾丸缩小，其程度随着反流程度的增加而加重（彩图页图24-9）。,第六节 精索静脉曲张,2. CDFI 静脉丛可见杂乱的逆向血流，Valsalva试验时反流加重。一般直径2.5mm以上都能看到反流。短暂的反流为生理性，1秒以上的反流有病理意义。从腹股沟内环口至阴囊根部均有反流，为病理性反流。静脉反流分级：0级，Valsalva试验反流阴性；级，仅Valsalva试验反流阳性；级，深呼吸反流阳性，Valsalva试验时反流加重；级，平静呼吸反流阳性。,第六节 精索静脉曲张,3. 精索静脉曲张结扎术疗效的超声评价 精索内静脉高位结扎术后，超声检测有下列三种表现：静脉丛无扩张亦无反流，表明侧支循环已形成；静脉丛有扩张、迂曲，但无反流，此型有待于侧支循环的建立；静脉丛扩张、迂曲，并有反流，表明静脉漏扎或有导致反流的静脉分支存在。,第七节 睾丸及睾丸附件扭转,一、睾丸扭转 【病理基础及临床表现】 正常睾丸、附睾的后侧方无鞘膜包绕，裸露区附着于阴囊后壁。当睾丸、附睾完全被鞘膜包绕时，容易发生扭转。睾丸系膜过长、鞘膜壁层在精索的止点过高或睾丸下降不全均可引起睾丸扭转。 根据解剖，扭转可分为两类：鞘膜内扭转，主要由于睾丸系膜过长，鞘膜壁层的止点过高使睾丸在鞘膜内处于游离状，而致扭转；鞘膜外扭转，主要由于睾丸及精索的鞘膜与周围组织附着松弛而引起。 扭转时，精索内动、静脉血流受阻，导致睾丸缺血、坏死。扭转大于360或扭转时间超过6小时，睾丸不易被救活。扭转发作时，阴囊剧痛，可向腹股沟区放射，触痛明显，继而出现阴囊红肿。有的伴有恶心、呕吐或感染症状。随着病程的进展，阴囊红肿消退，睾丸变硬，体积逐渐缩小，少数病例可自行松解，但也可反复发作。,第七节 睾丸及睾丸附件扭转,3. 缺血型 亚急性期（6小时至2周），睾丸肿大，回声强弱不均，常有鞘膜积液及血肿形成。睾丸内无血流信号。附睾肿大，回声不均。慢性扭转，睾丸缩小，实质呈低回声不均匀，可伴有钙化（彩图页图24-10）。 4. 血供环绕型 在亚急性期，部分病例，睾丸周围可见一低回声晕，CDFI显示为“彩色晕环”。睾丸动脉阻断后，提睾肌动脉的分支形成侧支循环，以供应睾丸周围组织。这种迟发的侧支循环，并不能使睾丸恢复正常。,第七节 睾丸及睾丸附件扭转,第七节 睾丸及睾丸附件扭转,【声像图特点】 根据扭转的程度和时间，超声有下列四种类型： 1. 少血供型 见于不完全扭转（360或早期扭转6小时）。睾丸大小正常或轻度增大，实质回声尚均匀，大多数睾丸内可探及点状血流。动脉血流频谱为低速低阻型。认识此型是挽救睾丸的关键，应认真鉴别。 2. 多血供型 见于扭转后松解。扭转的血管松解时，缺血的睾丸血供突然增多，此现象为缺血组织血流再灌注的“反跳效应”。睾丸形态和回声尚无明显改变，血供则明显增多。动脉血流频谱为高速低阻型，舒张期血流增多，甚至出现反向血流。此型要注意与急性炎症相鉴别。,第七节 睾丸及睾丸附件扭转,二、附睾附件、睾丸附件扭转 【病理基础及临床表现】 是青春期前男孩的一种罕见病。睾丸附件和附睾附件有蒂，旋转后可发生扭转。临床表现为阴囊疼痛和肿胀。早期在睾丸上极可扪及硬结节，晚期整个睾丸肿胀。 【声像图特点】 附睾附件或睾丸附件增大，有学者认为直径大于1cm时有诊断价值，睾丸附睾血流较丰富。可有少量睾丸鞘膜积液。,第八节 阴囊及其内容物外伤,【病理基础及临床表现】 阴囊及内容物的损伤多为钝器所致。轻者，引起阴囊壁血肿和鞘膜积液；重者，可致睾丸挫伤、脱位或破裂。同时常合并附睾损伤。损伤后阴囊疼痛剧烈、肿胀，阴囊皮肤可见淤血斑。,第八节 阴囊及其内容物外伤,【声像图特点】 阴囊壁增厚（大于7mm），回声强弱不均。睾丸鞘膜腔内可见含有细点状或絮状液性暗区。睾丸损伤，有四种表现：钝挫伤，睾丸大小形态正常，包膜完整，包膜下局部实质回声不均，有的可有少量包膜下积液。挫裂伤，睾丸包膜局部断裂，该处实质回声不均，含有无回声区（图24-11）。断裂伤，睾丸一般形态不完整，轮廓不清，内部回声杂乱（图24-12）。破碎，睾丸增大，轮廓不清，内部无正常实质回声。睾丸脱位，是指睾丸在损伤性外力作用下，使其离开阴囊，而异位于皮下组织、腹股沟、大腿内侧，甚至腹内。睾丸大小形态正常，或稍增大，回声尚正常。CDFI：损伤区及其周围组织血供丰富，损伤区无血流信号者，则有坏死的可能。,第九节 睾丸及附睾先天异常隐睾症,【声像图特点】 单侧或双侧阴囊内未探及睾丸回声。于腹股沟或腹膜后探及一低回声、卵圆形团块，边界清楚。位于腹股沟内者可移动(图24-13，24-14)。有的隐睾周围可见少量鞘膜积液。当合并炎症或扭转时，睾丸增大，回声不均，有明显触痛，常伴鞘膜积液。恶变时，睾丸增大，近圆形，实质回声强弱不均，有的可见低回声团块。CDFI：急性炎症可见血供增多，而扭转则无血流信号。恶变的睾丸血供丰富。小于2cm的单纯隐睾，一般不易探及血流信号。,第十节 阴囊及其内容物的其他疾病,一、附睾、睾丸囊肿 【病理基础及临床表现】 附睾囊肿临床较常见，一般位于附睾头及周围组织内，囊液内含有精子的称为精液囊肿。其病因不十分明确，可能与输精管感染、损伤而部分阻塞有关。 睾丸囊肿较少见，位于睾丸实质内，原因不明。 白膜囊肿发生于睾丸表面的白膜，更为少见。,第十节 阴囊及其内容物的其他疾病,【声像图特点】 1. 附睾囊肿 常于附睾头部探及一圆形无回声区，囊壁薄，光滑，直径从数毫米至数厘米，多在1cm以内，少数可长得很大。精液囊肿囊内可见细点状回声(图24-15)。附睾囊肿少数位于体尾部。 2. 睾丸囊肿 表现为睾丸内圆形无回声区，囊壁薄，光滑，内透声好。 3. 白膜囊肿 表现为睾丸表面的无回声区，形态为长圆形或欠规则，囊壁薄，光滑。,第十节 阴囊及其内容物的其他疾病,三、睾丸微石症(testicular microlithiasis，TM) 【病理基础及临床表现】 是弥散分布于睾丸曲精小管内、直径小于3mm的多钙化灶形成的综合征。TM多与其他疾病同时被发现，然而TM与它们的因果关系尚不确定。已发现TM可与下列睾丸内外病变相伴：男性不育症、隐睾、萎缩性睾丸、睾丸发育不良、睾丸肿瘤、睾丸囊肿、睾丸附睾炎、睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张、腮腺炎后等。也有仅发现TM而无睾丸其他内外病变的报道。,第十节 阴囊及其内容物的其他疾病,【声像图特点】 多数为双侧睾丸实质内弥散分布直径小于3mm的点状强回声，后方无声影，可在睾丸内呈均匀分布或以周边区为多(图24-16)。多双侧同时发生，也可单侧发生或累及附睾，CDFI：无特征性改变。,第十节 阴囊及其内容物的其他疾病,二、阴囊结石（睾丸鞘膜腔结石） 【病理基础及临床表现】 并不少见，结石位于睾丸鞘膜内，可由坏死组织机化或钙化引起。 【声像图特点】 于鞘膜内探及少量无回声区，其内可见一个或多个强回声斑，可移动，大者后方伴声影。,第十节 阴囊及其内容物的其他疾病,三、鞘膜积液 【病理基础及临床表现】 在正常情况下，这两层膜之间有少量液体，可以起到减少睾丸在阴囊里移动时的摩擦作用。在腹股沟内环以下、睾丸之上部分称为腹膜鞘状突，于出生前逐渐闭合形成一纤维索。如果腹膜鞘状突在出生以后未闭或睾丸部鞘膜囊内液体超过正常量，即可形成各种类型的鞘膜积液。,第十节 阴囊及其内容物的其他疾病,【声像图特点】 睾丸鞘膜积液：阴囊内睾丸周围可见液性暗区环绕（图24-17），如阴囊上下极同时出现积液，可作出诊断。精索鞘膜积液：液性暗