课件：急性胰腺炎病因诊断.ppt

,急性胰腺炎的病因诊断,王春晖 胡兵 唐承薇 四川大学华西医院,概述,急性胰腺炎是消化系统常见的疾病之一，随着治疗水平的显著提高，病死率明显降低，但急性胰腺炎的复发率仍较高。 急性胰腺炎反复发作，既增加病人的痛苦，又增加病人的经济负担。,要求与现状,按照英国2005年急性胰腺炎诊治指南标准，至少80%的急性胰腺炎患者应做出病因诊断，原因不明的急性胰腺炎应不超过20%。 现状：由于对寻找急性胰腺炎病因重要性的认识不足，远未达到这一要求。,UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. 2005 Gut; 54: Suppl 3:iii1-9 Bai Y, Tang C, Li Z. Severe acute pancreatitis in China: etiology and mortality in 1976 patients. Pancreas. 2007; 35: 232-237.,病因分类,一、梗阻因素,胆结石(Gallstones) 胆管结石可引起急性胰腺炎；胆囊结石和急性胰腺炎之间也有密切的联系。 胆结石引起急性胰腺炎的发病机理仍然不十分明确，广为接受的是共同通道学说。 研究发现，小结石（直径5mm）更容易引发急性胰腺炎，而大结石更容易引发胆管炎或胆囊炎。,70%80%的正常人群，胰管和胆总管在进入十二指肠降段前先形成一共同通道，该段长约25mm。如果壶腹部发生梗阻，胆囊收缩胆管内压力超过胰管内压时，胆汁便反流到胰管内激活胰酶原引起自身消化，即所谓的“共同通道学说”。,举例,王XX 男，41岁 术前诊断：急性重症胰腺炎，胆囊结石 术后诊断：急性重症胰腺炎，胆总管及 胆总管结石,肿瘤(Neoplastic),壶腹癌或胰头癌,胰液排泌不畅,胰管压力增高 胰腺炎,举例,刘X 男，62岁 主诉：上腹疼痛12小时。 入院诊断：急性胰腺炎 诊疗经过：入院时血淀粉酶、脂肪酶均明显升高（超过正常高限3倍），腹部CT平扫提示胰腺体积丰满。治疗5天后，患者症状缓解，血AMY，LIP恢复正常。进食清淡饮食后，反复出现腹痛及AMY、LIP水平升高，禁食后症状缓解。行腹部增强CT：胰腺癌。后转外科手术证实。,Oddi括约肌功能障碍(SOD) 继发于Oddi括约肌功能障碍的患者通常有扩大的主胰管和乳头内狭窄（型功能失调），或患者有正常主胰管，但Oddi括约肌基础压力超过40mmHg（型功能失调）。其主要发病机制是胰液通过乳头流出时受阻。,胰腺分裂症（ Pancreas Divisum),在胚胎发育时，腹侧胰腺和背侧胰腺未融合，主胰管开口于副乳头，分支胰管开口于主乳头。其发病机制是胰液通过副乳头排出受阻。,举例,胡XX 女，36岁 主诉：反复上腹疼痛9月，再发1天 入院诊断：复发性胰腺炎 诊疗经过：患者近9月来，反复因急性上腹痛入院。先后7次诊断为“急性胰腺炎”，多次在院外及我院中医科住院，每次经治疗710天后缓解出院。此次为寻找急性胰腺炎病因入我科。既往腹部CT、超声及MRCP均未见胆道及胰管异常。,二、酒精(Alcohol),在大多数国家，饮酒是引发急性胰腺炎的第二个常见原因。 据统计，平均每日饮用90g酒精造成急性胰腺炎的风险和胆结石造成急性胰腺炎的风险相当。 酒精导致急性胰腺炎的确切机理尚不清楚，可能与饮酒导致胰液分泌增加、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、胰液内蛋白含量增高，易形成蛋白栓有关。,三、毒性物质（Toxic),药物(Drugs) 肯定：L-门冬酰胺酶 硫唑嘌呤 雌激素 ACEI 6-巯基嘌呤 戊烷咪 柳氮磺胺吡啶 丙戊酸钠 可能：蛋白酶抑制剂 对乙酰氨基酚 5-氨基水杨酸 麦角胺 呋塞米 异烟肼 普鲁卡因胺 利福平 噻嗪类利尿药 可疑：卡马西平 皮质激素 西咪替丁 呋喃坦啶 甲硝唑 四环素 炎痛喜康 雷尼替丁 蝎毒(Scorpion Venom),四、代谢因素(Metabolic),高血脂(Hyperlipidemia) TG11.29mmol/L 高血钙(Hypercalcemia),五、感染因素(Infectious),病毒(Viral)：腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B、 HIV 细菌(Bacterial)：沙门氏菌 大肠杆菌等 （细菌释放的毒素基础上继发） 寄生虫(Parasitic)：胆道蛔虫,六、自身免疫(Autoimmune),硬化型胰腺炎(Sclerosing Pancreatitis) 1）激素治疗有效 2）部分患者有其他免疫疾病 3）组织学上胰管附近有较多淋巴细胞浸润，很少或无胰腺钙化 4）ERCP显示主胰管不规则狭窄 炎症性肠病(IBD) 系统性自身免疫疾病 血管炎影响胰腺 （SLE，Wegner肉芽肿，白塞氏病，结节性动脉炎）,七、遗传因素(Genetic),囊性纤维化跨膜调节因子(Cystic fibrosis transmembrane regulator, CFTR)突变 可导致典型的囊性纤维化 胰腺炎表型可表现为慢性或急性胰腺炎，没有肺部病变,八、医源性(Iatrogenic),ERCP(持续剧烈腹痛；胰酶35倍上限) 外科手术后(Postoperative) 冠脉搭桥术(Coronary Artery Bypass),九、血管性(Vascular),胰腺缺血（少见）：动脉粥样硬化性血管疾病 胆固醇栓子（心导管介入）,十、其他因素(Other Etiologies),创伤(Trauma) 消化性溃疡(Peptic Ulcer) 妊娠(Pregnancy) 特发性(Idiopathic),举例,卿X 男，25岁 主诉：上腹疼痛5小时。 诊断：急性胰腺炎（外伤性）,Etiologies in USA,常见症状与体征发生率,症状与体征 发生率（%）,腹 痛 90-100 恶心、呕吐 75-85 腹胀、肠梗阻 70-80 发热 60-80 疼痛向背部放射 50 腹部反跳痛 50 休克 40-60,诊断内容,是否是急性胰腺炎？ 轻症还是重症？ 病因？,MAP or SAP?,轻症急性胰腺炎 无明显器官功能障碍，对液体治疗反应良好。 重症急性胰腺炎 具有下列之一者： 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官衰竭,一）生化指标 肝脏酶学：ALT主要反映胆源性因素，而AST及GGT主要反映酒精性胰腺炎。胆源性胰腺炎时，ALT常超过正常上限3倍以上，上升和下降速度很快。 胆红素水平：无肝脏基础疾病患者，如血清总胆红素41mol/L时，提示可能为胆源性胰腺炎。 血脂：如患者TG水平超过11.29mmol/L，结合患者平时血脂水平及患者是否有肥胖，应考虑有高脂血症胰腺炎可能。,病因寻找方法,二）影像学 腹部超声：所有急性胰腺炎患者均应该行超声检查，其价值在于发现胆道结石、了解有无胆管扩张。具有无创、简便、可反复进行等优点。 MRCP 能更加清晰地显示胆管和胰管情况，与腹部超声比较，具有不受肠道气体干扰的优点。,ERCP：更侧重于治疗，对于复发性胰腺炎患者是寻找病因的重要手段之一。与MRCP相比，可以比较清晰地显示十二指肠乳头病变、对于诊断Oddi括约肌功能障碍、胰腺分裂症具有独特的作用。 EUS：超声内镜能准确、安全地检测到胆总管结石，并能为患者是否需要进行ERCP治疗提供依据。 胆汁分