课件：颈部肿块的诊断和鉴别诊断.ppt

颈部肿块的诊断和鉴别诊断,重庆医科大学内分泌乳腺外科 苏新良,一、颈部肿块解剖分区,二、 颈各区常见疾病,1、颈前区： 颌下颏下区：淋巴结炎、颌下腺炎、颏下皮样囊肿 颈前正中区：甲状腺疾病、甲状腺舌管囊肿,2、颈侧区 胸锁乳突肌区：转移癌、恶性淋巴瘤、鳃裂囊肿、淋巴结结核、颈动脉体瘤等 肩胛舌骨肌斜方肌区（枕三角）：淋巴结炎、淋巴结结核、转移癌、囊状淋巴管瘤、血管瘤等 锁骨上三角：转移癌（左侧称 Virchow淋巴结）、淋巴结结核,3、颈后区 （1）脂肪瘤 无痛性，生长缓慢的圆形肿块。触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。 （2）纤维瘤 无痛性、生长缓慢的圆形肿块。触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清，和周围组织无粘连。 (3) 急慢性淋巴结炎,颈部各区常见肿块,三、 颈部肿块的分类及临床特点 1、 先天性： 多发于青少年，病程常以年计，一般呈单个圆形或椭圆形，质地柔软，边界清楚。B超检查呈囊性。有时继发感染后形成瘘。常见有：鳃裂囊肿、甲状舌骨囊肿、皮样囊肿、囊性水瘤、血管瘤等。,2、 炎症： （1） 急性炎症：具有红肿热痛的特征。病程以天计。 （2）慢性炎症：一般指慢性淋巴结炎，肿块较小，病程较长，无痛，触之滑动。 （3）淋巴结结核：多个淋巴结肿大，进而融合成团块状，干酪样坏死形成寒性脓肿。,3、 肿瘤： （1）良性肿瘤：单个圆形肿块，质地中等，境界清楚，活动度较好，生长缓慢，B超检查多呈实性。常见有：神经鞘瘤、颈动脉体瘤、腮腺混合瘤、颌下腺混合瘤、甲状腺腺瘤等。 （2）恶性肿瘤：初为单个，迅速发展为多个，融合成团块状，质硬，不易推动，病程常仅数周或数月。恶性肿瘤又分原发性和转移性。常见有：唾液腺恶性肿瘤、甲状腺癌、淋巴瘤等,四、 颈部肿块的诊断 1、病史分析： 年龄、性别、肿块存在的时间，肿块的发展速度以及肿块有无疼痛 等。 Skandalakis等提出“7”字规律，即7天者多为炎症；7个月者多为肿瘤；7年者多为先天性肿块。,2、 检查方法： (1) 理学检查：肿块部位、数目、大小、形状、表面皮肤颜色、肿块质地、边界、有无压痛、活动度、波动与搏动、有无血管杂音。 (2) 穿刺针吸活检：安全、方便、快速、创伤性小，阳性率可达80%，有较高的诊断价值。,(3) 超声检查：鉴别囊实性，肿块数目、有无被膜、与邻近组织的关系等。 (4) 影像检查：X平片、CT、MRI等。 (5) 切除或切取活检：经多方检查与穿刺针吸活检仍未能确定肿块性质者方可采用此法。搏动性肿块禁忌切检。,附： 颈部肿块80%的规律（仿Skandalakis ）： 颈部肿块 20%甲状腺肿块 80%非甲状腺肿块 20%炎性及先天性肿块 80%新生物 20%良性肿瘤 80%恶性肿瘤 20%原发性肿瘤 80%转移性肿瘤 20%原发灶在锁骨下区 80%原发 灶在锁骨上区,五、颈部各区常见肿块的鉴别诊断,（一）颌下三角区 1、 涎石病及慢性颌下腺炎 （1）临床上二者多并存或互呈因果关系，以中年男性多见，表现为颌下腺肿大，质地变硬，并且多为单侧受累。 （2）症状:涎石病最早出现的症状为阻塞症状，在进食时，尤其以进酸性食物时腺体肿大、胀痛，称之为涎绞痛。慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻微疼痛，口腔内常感有咸味，待颌下腺导管阻塞时，亦可发生涎绞痛。,（3）检查:肿大之腺体可有压痛，颌下腺导管口常有红肿，挤压腺体有时可有脓性或粘稠性分泌物自导管口溢出，口底扪诊可触及呈条索状的导管，或可扪及导管内的结石。 （4）X线检查或造影:阳性结石X线咬合片可显影，阴性结石在碘油造影时可见导管充盈缺损或造影剂不连续。慢性颌下腺炎时碘油造影常表现为导管外形不整齐，扩张或狭窄，分支导管扩张，形成所谓雪花状或葡萄状的影像,2 慢性淋巴结炎 （1）临床上表现为颌下区无痛性肿块，有时大、时小、反复肿大的发作病史，无腺体导管阻塞症状。 （2）肿块位置表浅，数日可能有多个，呈串珠状，可活动，腺体导管口粘膜正常。 （3）结核性淋巴结炎还可以有:a:血沉加快;b:OT试验阳性;c:可有低热、盗汗;d:试验性抗结核治疗有效,3、颌下腺囊肿和舌下腺囊肿 颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见，而一些舌下腺囊肿的肿胀却可以表现在口外颌下区，应当加以注意，其鉴别点如下: （1）仔细观察口底有无肿胀，用手指轻压颌下区肿块，如口底出现有波动感的囊肿，即可确定为舌下腺囊肿。 （2）二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性，但以舌下腺囊肿的液体较为粘稠。 （3）有时如无法在术前确定囊肿来源，可于手术中观察囊肿与二腺体内的关系，最后确诊。,4、 颌下淋巴管瘤 淋巴管瘤按其组织结构和临床特性可分为毛细管型、海绵型和囊肿型三种，发生于颌下区多为海绵型淋巴管瘤。 （1）位置靠近颌下三角后缘，患处明显肥大畸形，多为无痛性肿胀。 （2）早期质地柔软，压迫可有部分回缩，但体位试验阴性。晚期肿块可变硬。 （3）穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液，不含胆固醇结晶，淀粉酶试验阴性，以资与腮裂囊肿、颌下腺囊肿鉴别。,5 、腮裂囊肿 （1）多见于青壮年，肿块生长缓慢，质地柔软，有波动感，但无搏动。 （2）病人多无自觉症状，如发生上呼吸道感染时，肿块可骤然增大，并可有疼痛，且向腮腺区放射。 （3）穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体，多数含胆固醇结晶，继发感染后穿刺液则呈脓性。 （4）囊肿破溃后可引起长期不愈，形成腮裂瘘。,6、颌下腺肿瘤 （1）发病年龄在50岁上下，恶性者年龄更大一些。症状多为无痛性，肿块呈进行性增大。病程自数月至20年以上不等，但恶性者很少有超过2年以上的，低度恶性的粘液表皮样癌或恶性混合瘤病程可稍长一些。,（2）恶性肿瘤多于良性肿瘤（5545），良性肿瘤中95%为多形性腺瘤，恶性肿瘤中35%为腺样囊性癌，其次为恶性混合瘤，粘液表皮样癌各占20%左右，其余25%为表皮样癌、腺癌、未分化癌和腺泡细胞癌等。 （3）颌下腺恶性肿瘤除病程较短，晚期可有疼痛外，其临床表现与良性肿瘤相似，临床上诊断有一定困难，以吸取活检鉴别肿瘤良恶性的准确率仅达70%左右，确诊多靠冰冻切片,（二）颈动脉三角区 1、颈动脉体瘤 （1）较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块，生长缓慢，常有数年病史。 （2）检查见肿块位置较深，质地较硬，可左右移动但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊时可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例肿块可向咽部突出。 （3）颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大，角的顶端由锐角变为钝角。 （4）B超、CT检查在确诊时具有重要意义，特别是CT 检查，可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系。,2、颈动脉瘤 （1）极为罕见。可见于颈总动脉分叉处或颈内、颈外动脉干。 （2）肿块不能被拉动，有明显搏动感及杂音，压迫其近心端动脉，肿块可缩小。 （3）颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。B超显示与颈动脉相连的囊性影像，CT检查更有助于确诊,3、神经鞘瘤 （1）临床上以中年人多见，表现为圆形或卵圆形，初起时质地坚韧，长大后容易粘液变，质地变软。 （2）触诊时肿块可沿神经轴左右移动，但不能上下移动，较大的肿瘤可有囊肿样感觉。本区的神经鞘瘤多来自迷走神经，如来自感觉神经可有压痛和放射痛。 （3）穿刺可抽出陈旧性血性液体，不凝固 。,（三）颈侧区 1、 囊性肿块 （1）腮裂囊肿:颈侧区亦为好发部位 （2）囊性水瘤: 临床上以儿童多见，尤其以2岁以内男性幼儿好发，本病90%在颈侧部，生长缓慢，无自觉症状。 触诊有波动感，但体位试验阴性，透光试验阳性。 穿刺可吸得清亮的淋巴液。,（3）海绵状血管瘤: 本病属先天性疾患，临床上如位置表浅，可使表面皮肤呈兰色或紫色，如位置深则皮肤颜色正常。 触诊肿块边缘不清，既有压迫性，又有回复性的特点，仔细扪诊有时在肿块内可触及绿豆大小的静脉石，体位移动试验阳性。 穿刺可吸得可凝固的血液。,2 、实质性肿块 （1）转移癌:颈部出现实质性、位置较固定的肿块，按照80%规律，应高度怀疑转移癌的可能，及时准确地寻找原发灶，对早期治疗，提高病员生存率十分重要。 按80%规律首先在锁骨以上区域寻找原发灶。 按淋巴引流的区域寻找原发灶。,颈部淋巴结分区： 1991年美国耳鼻喉 头颈外科协会建议颈部淋巴结分为6区，2002年AJCC增加第区,即前上纵隔淋巴结。,原发癌颈淋巴结转移规律,穿刺抽吸或手术活检，根据病理、肿瘤细胞类型，结合转移灶部位，寻找原发灶。 在原发灶隐匿的颈部转移癌，应进行系统有重点的全身检查，B超、CT、核磁共振都可有选择的应用。,（2）颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎： 须除外其他疾病，尤其是转移癌后，方可下此诊断，并要定期检查，以免误诊。 （3）恶性淋巴瘤: 以青壮年多见，主要表现为多发性淋巴结肿大，逐渐互相融合成团，不移动。 全身症状明显，如局部疼痛、头痛、咽吞困难、咀嚼困难、鼻塞、气短等，很快出现发热、消瘦、贫血、盗汗等症状。 确诊主要靠活组织检查。血沉、血清碱性磷酸酶检查，骨髓穿刺有一定的辅助诊断价值。,（四） 颈后区: 1、 脂肪瘤 （1）临床上多表现为无痛性，生长缓慢的圆形肿块。 （2）触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。 （3）穿刺偶尔可吸得淡黄色油脂样物质。 2、 纤维瘤 （1）亦为无痛性、生长缓慢的圆形肿块。 （2）触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清，和周围组织无粘连。以上仅叙述了颈部各分区常见肿块的鉴别诊断要点，尚有许多较罕见的颈部肿块有待于进一步探讨。,（五）颈前正中区 1、甲状舌管囊肿 （1）本病属先天性疾病，故多见于110岁儿童，囊肿多在颈正中线舌骨上下部，尤以舌骨上区为多，一般无自觉症状。 （2）肿块质软，界清，和表面皮肤无粘连，但可随吞咽活动，伸舌试验阳性。 （3）穿刺液为黄色，透明微混浊或粘稠。易继发感染，感染后内容物即为脓性液体。,2 、皮样、表皮样囊肿 （1）好发于儿童或青年，尤以颏下区多见。肿块生长缓慢，无自觉症状。 （2）肿块质地中等，界清，和表面皮肤无粘连，触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓面团样感觉。 （3）穿刺可抽得乳白色豆渣样物质。 （4）二者临床上难以鉴别，最后确诊靠病理切片;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者，为皮样囊肿;囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者，则为表皮样囊肿。,六.甲状腺疾病的诊断和鉴别诊断,甲状腺肿瘤,甲状腺腺瘤,良性,恶性,癌,淋 巴 瘤,畸 胎 瘤,转 移 瘤,其他恶性肿瘤,滤 泡 状 腺 癌,髓 样 癌,乳 头 状 癌,未 分 化 癌,甲状腺炎,急 性 甲 状 腺 炎,亚 急 性 甲 状 腺 炎,桥 本 氏 甲 状 腺 肿,甲状腺肿,高 功 能 腺 瘤,继 发 性 甲 亢,原 发 性 甲 亢,（一）甲状腺外科疾病分类,（二）甲状腺常见疾病的理学性状特点 （形状、边界、质地、压痛、光滑度、移 动度等） 慢性炎症性疾病（如桥本氏病）：弥漫性结节性肿大，边界欠清，质韧，多无压痛，表面不光滑，随吞咽活动。 腺体肿大（如甲状腺肿）：弥漫性肿大，边界欠清，质软，无压痛，表面光滑，随吞咽活动。结节性肿大则质稍硬，表面不光滑。, 良性肿瘤（如甲状腺腺瘤）：圆形或椭圆形，边界清楚，质地较周围甲状腺组织稍硬，无压痛，表面光滑，随吞咽活动。 恶性肿瘤（如甲状腺癌）边界不清，质地坚硬，无压痛，表面不光滑，随吞咽活动度差。,如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌： （1）男性与儿童患者，癌的可能性大。 （2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。 （3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。 （4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。 （5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。 （6）颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体。,（三）、甲状腺功能检查方法,1.基础代谢率概测 2.甲状腺吸碘率测定 3.血液中甲状腺分泌物质测定,可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测量器测定。 公式：BMR=（脉率+脉压）-111 正常值10%；轻度甲亢2030%； 中度甲亢3060%；重度甲亢60%。,基础代谢率概测（basal metabolic rate,BMR),甲 状 腺 吸 131I 率 曲 线,20,40,60,80,24h,4,2,6,100,时间,20,40,60,80,24h,甲状腺功能亢进,正 常,甲状腺功能减退,4,2,6,100,时间,甲状腺吸碘率（）,甲状腺吸碘率测定,甲功八项测定,1)甲状腺功能：虽然绝大部分甲状腺结节患者甲状腺功能都正常，但促甲状腺素（TSH)仍被推荐为必测项目。有文献报道，甲状腺结节恶性程度与TSH水平呈正相关，即使TSH在正常范围也是如此，故把TSH作为甲状腺恶性变的独立危险因子。 2)甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体及其他抗甲状腺自身抗体：对恶性甲状腺结节的鉴别没有意义 ，但对甲炎的诊断有价值。 3）人甲状腺球蛋白（h TG):对分化型甲状腺癌术后的随访、检测有价值。,(四）甲状腺形态学检查方法,4. CT、MRI,3.X线、淋巴造影,2.甲状腺核素显像,1.超声检查,超声检查,T：甲状腺 A：颈总动脉 V：颈内静脉 O：食管,正常甲状腺超声表现,纵截面腺体回声,甲状腺超声检查（病理影像）,超声检查,良 性,恶 性,甲状腺超声检查（病变影像）,甲状腺多灶性癌,甲状腺功能亢进,超声检查,恶性结节特征： 1.结节内多为等回声和低回声，特别是以低回声为主； 2.结节病变周围边界不清，无完整的晕环，系恶性肿瘤浸润生长所致； 3.结节形态不规则；,4.结节内钙化灶：微钙化（1100um的强光点）、弧形钙化（结节表面圆环形或弧形强光带后伴声影）。甲状腺癌性结节的微钙化特异性较高。,彩色多普勒超声中良性甲状腺结节多无明显血流信号或结节周围出现血流信号，恶性肿瘤内彩色血流信号多集中于病变内部，走形杂乱，频带增宽。 近年，三维超声成像及超声造影技术引起了广泛关注。 实时组织弹性成像（real-time tissue elastogr-aph ，RTE)是近年来发展起来的超声新技术，它是通过探测甲状腺结节的彩色成像，为鉴别甲状腺结节的良恶性提供新途径。,ATA：超声检查有甲状腺癌可能性的影像学特点，包括： 有沙砾样钙化； 结节的回声低； 富血管； 结节边界不规则、并向周围侵润； 横截面前后径大于左右径。,甲状腺核素扫描,Normal,Hot nodule,Warm nodule,Cold nodule,核素扫描分为甲状腺静态显像、甲状腺动态显像、甲状腺亲肿瘤显像，甲状腺正电子显像等。静态显像中99mTcO4-多用于判断甲状腺结节功能及良恶性鉴别。甲状腺动态显像又称甲状腺血流显像，一般用于对静态显像的冷结节进行鉴别诊断。如果冷结节局部灌注高于颈动脉则甲状腺癌的可能性大，如果冷结节局部无血流灌注或血流灌注减低则以囊性肿块为代表的良性肿块可能性大。其特异性、灵敏度、准确性均在90%以上。,甲状腺亲肿瘤显像常用显像剂为99mTc-MIBI，99mTc-（V）-DMSA等。亲肿瘤显像剂能被肿瘤细胞摄取，常规甲状腺动态显像发现的冷结节在早期显像或延迟显像“被填充”，有利于甲状腺癌的诊断。甲状腺正电子显像则更多应用于寻找甲状腺癌的转移灶,X线检查,颈部肿物致气管左移,胸正、侧位片,甲状腺癌肺转移X线表现：双肺散在大小不等略高密度结节，边界清楚。,胸正位片,CT、MRI检查,甲状腺MRI表现,甲状腺CT表现,（五）病理学检查 1. 穿刺细胞学检查 使用细针穿刺活检(Fine Needle Aspiration Biop-sy,FNAB)原发灶或颈淋巴结常可得到确诊。由于FNAB仅从细胞学角度作出诊断，对肿瘤的组织分型有一定的困难,特别是滤泡状癌。 2. 术中冰冻切片检查 3. 颈淋巴结活检,(六）常见甲状腺疾病的鉴别,甲状腺炎 Thyroiditis,甲状腺炎 Thyroiditis,甲状腺肿合并甲状腺功能减退；多见老年女性。,亚急性甲状腺炎 又称De Quervain 甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本Hashimoto,甲状腺肿大，BMR低，T3、T4降低，TSH增高，吸碘率降低。,症 状,诊 断,颈前肿块和疼痛；多见于3040岁女性,早期BMR增高，T3、T4增高，吸碘率降低。（分离现象）,甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma） 本病多见于20-30岁年青人，女性较多，多数为生长缓慢的颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至。检查多为单结节，边界清，表面光滑，无颈淋巴结转移和远处转移灶，一般无神经损害症状。,结节性甲状腺肿（Nodular Goiter） 多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至数十年，病变累及双侧甲状腺，为多结节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽上下移动。病程长者，可有囊性变。没有其他自觉症状。,甲状腺癌 Thyroid carcinoma,各种类型甲状腺癌的比较,甲状腺结节 诊断和处理原则,甲状腺结节,甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及，但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及，而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。,甲状腺结节的定义,患病率,触诊的检出率为3%-7% 借助高分辨率超声的检出率高达20%-76% 我院1832人超声检出797人异常，约43 % 触诊发现的单发甲状腺结节，20-48%经超声确认为多发甲状腺结节 其中15%的是恶性的。,大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。,甲状腺结节的临床表现,下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素： 1、童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； 2、全身放射治疗史； 3、有分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史； 4、男性；,甲状腺结节的临床表现,甲状腺结节的临床表现,5、结节生长迅速； 6、伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）； 7、伴吞咽困难或呼吸困难； 8、结节形状不规则、与周围组织粘连固定； 9、伴颈部淋巴结病理性肿大。,甲状腺结节的临床表现,超声的作用,颈部超声检查的目的,确定甲状