课件：被忽略的症状—菸酸缺乏症的神经系统表现.ppt

被忽略的症状菸酸缺乏（ pellagra disease）的神经系统表现,齐鲁医院 刘淑萍,回顾,菸碱(草)酸(又称维生素B3，niacin-nicotinic acid) 维生素B3的发现：在18世纪时，意大利发现有一种糙皮病(pellagra)，后来在1912年Funk氏研究发现有某一种维生素可治疗糙皮病。在1926年时，糙皮病可用人工诱成，并给与酵母菌吃时，糙皮病即能痊愈。后来发现nicotinic acid可治疗糙皮病，故在1937年时，称此种营养素为预防糙皮病因子(pellagra preventive factor，PP)。,菸酸存在於无油脂部份的食物中，主要有肉、鱼、小麦及全麦中。菸酸存在的食物部份，较不易被吸收。 由于玉米所含的菸酸大部分为结合型，不经分解是不能为机体利用的，加之玉米蛋白质中缺乏色氨酸，很容易发生菸酸缺乏症。,食物中每100g可食部份含菸草酸量,猪肉、牛肉 1.05.8mg； 鱼 2.011mg； 一个蛋 0.03mg； 牛奶 0.070.4mg； 起士 12mg； 全麦粉 4.85.5mg； 玉米粉 2.0mg； 甘 0.9mg； 蕃茄 0.9mg； 包心菜 0.7mg.,需求量,每1000 kcal的能量，需要有6.5mg的菸草酸 男性成人 少动的 16mg 中等活动量 17mg 活动量大的 18mg 女人 少动的 12mg 中等活动量 13mg 活动量大的 14mg 孕妇 15mg 哺乳 17mg 男孩 18mg 女孩 16mg,菸酸的代谢,菸酸在肠道的吸收很有效率，且很快地可在体内转变成辅酶 (co-enzyme)。 菸酸在体内分布很广，但却不储存在体内。 白胺酸的存在会增加菸草酸的需求量。 栗子中含有很高的白胺酸，若吃栗子多了时，会出现菸草酸缺乏的状况（印度）。,生理作用,菸酸是糖酵解、脂肪合成和组织呼吸时的辅酶 ，也是所有组织氧化过程所必需，同时也是体内合成长链脂肪酸所必需的维生素。 NAD+ + 2H+ + 2e NADH + H+ 菸酸生化作用，主要在皮肤、胃肠道及神经系统组织中。 菸酸(不是其胺)具有的药理作用：扩张血管及减少血清中胆固醇。 是胃酸合成、蛋白质、脂肪、淀粉代谢所需、性贺尔蒙合成所必需。,疾病病因,1.摄入不足：以玉米为主食者，摄入肝、肾、瘦肉、家禽、鱼、花生、豆类等不足，缺乏维生素B1和维生素B2均可引起菸草酸缺乏症； 2.酗酒； 3.药物：一些药物可干扰菸草酸的代谢，异烟肼有干扰吡哆醇的作用，吡哆醇是色氨酸、菸酰胺代谢途径中的重要辅酶。某些抗癌药物，特别是巯嘌呤，长期服用可导致菸草酸缺乏。 4.胃肠道疾患各种原因引起的长期腹泻、幽门梗阻、慢性肠梗阻、肠结核等可引起菸草酸的吸收不良。 5.先天性缺陷如Hartnup病，由于小肠和肾小管对色氨酸和其他几种氨基酸的转运缺陷引起。 6.类癌综合征由于大量色氨酸转变为5-羟色胺而不转化为菸草酸引起。,病理生理,菸酸和菸酰胺几乎全部在胃和小肠吸收，低浓度时依赖Na+的易化吸收，高浓度时则以被动扩散为主。在血流中的主要形式是菸酰胺。 菸酸存在于所有细胞中，仅少量可在体内储存，过多的菸酸在肝中甲基化成为N+甲基菸酰胺(NMononucleotide，NMN)和2-吡啶酮自尿中排出。 膳食中约15%的色氨酸可转化为菸酸，食物中60mg的色氨酸可转变为1mg人体菸酸，因此饮食的菸酸摄入量应同时包括菸酸和色氨酸的含量。,病理生理,色氨酸转化为菸酸的效率受到各种营养素的影响，当维生素B6、维生素B2和铁缺乏时使其转化变慢，当蛋白质、色氨酸、能量和菸酸的摄入受限制时，色氨酸的转化率增加。 菸酸在体内以辅酶(NAD)、辅酶 (NADP)形式作为脱氢酶的辅酶在生物氧化中起递氢体的作用，参与葡萄糖酵解、丙酮酸盐代谢、戊糖的生物合成和脂肪、氨基酸、蛋白质及嘌呤的代谢。 在提高锌和铁的利用中菸酸起重要作用，菸酸缺乏也可能有潜在的致癌作用。,病理,皮肤病理改变：包括皮肤血管扩张、上皮内层细胞增生和血管周围淋巴细胞渗出。 神经系统病理改变见于脑、脊髓和周围神经： 脑部神经元呈中央性尼氏体溶解，脊髓前角细胞也有同样的改变。 脊髓后索、脊髓小脑束及锥体束变性，中枢和周围神经纤维呈斑片状髓鞘脱失和轴突变性。,菸酸缺乏的症状,菸酸缺乏的临床表现可用4个英文字母D来描述： 皮炎(dermatitis)、 腹泻(diarrhea)、 痴呆(dementia) 死亡(death)。 本病发生于各年龄组，男多于女，国内以中青年女性为多，好发于春夏季。有复发倾向。常见皮肤和胃肠道症状，亦有仅见精神障碍，无皮疹者称无疹性陪拉格。 主要症状是脑、肝、神经、皮肤、软体组织、舌头等 。最明显的是皮肤的病变及胃肠道的障碍。,症状,早期表现可不明显，往往有食欲减退、倦怠乏力、体重下降、腹痛不适、消化不良、容易兴奋、注意力不集中、失眠等非特异性症状。 当病情进展时，可以出现较典型症状，表现为夏秋季日光照射时发作，有时也可因辐射及皮肤物理性损伤而诱发。,症状,皮肤： 常在肢体暴露部位对称出现，以手背、足背、腕、前臂、手指、踝部等最多，其次则为肢体受摩擦处。 急性者皮损初起时颜色绯红发痒，甚似晒斑，但与周围皮肤有一清晰界线，边缘略高起，中心部病损较著；其后肤色迅速转变为红褐色，有明显水肿，可伴有疱疹及表皮破裂，形成渗出创面，易诱发继发性感染。 病情好转时水肿及红色可渐退，痊愈时有大块脱皮，其后出现新生的粉红色皮肤增厚；也可变薄呈萎缩状，边缘有色素沉着。,症状,慢性病例水肿较轻或不显著，但色素沉着更深。 在易受磨损处如肘、指节、膝等部位的皮肤往往增厚，呈角化过度，肤色棕黑，与其周围不同，并有干燥、脱屑现象。 另一表现为小腿前部及外侧有鱼鳞样皮肤变化，病变部位常有色素沉着。尤其在接触阳光之后，更容易引起光化性损伤。 皮损累及鼻周，呈现带有黑头粉刺的脂溢性皮炎。其他症状有秃头、口臭(halitosis)、高血压、脚抽筋(leg cramp)、偏头痛(migraine headaches)、血液循环不良、紧迫、蛀牙、足痛。,症状,消化道：舌炎及腹泻最为显著 舌炎(glossitis)及口角炎(stomatitis)：早期舌尖及边缘充血发红，并有蕈状乳头增大；重者舌缘皲裂，其后全舌、口腔黏膜、咽部及食管均可呈红肿，上皮脱落，并有舌面糜烂或浅表溃疡，引起舌痛及进食下咽困难，唾液分泌增多。 患病较久时舌乳头萎缩、全舌光滑、干燥，发红似牛肉牛肉舌。 常伴维生素B2缺乏的口角炎。,症状,其他消化道症状有食欲减退、胃酸缺乏，生长迟延、衰弱、消化不良、下痢。 肠道黏膜发炎、坏死、溃疡，大肠、结肠出血；大便呈水样或糊状，量多而有恶臭，也可带血，如病变接近肛门可出现里急后重。 血液：小红血状的贫血发生。,症状,其他症状：会阴、生殖器、肛门周围及粘膜病变可与口腔炎同时发生。 女性可有阴道炎及月经失调、闭经； 男性排尿时有烧灼感，有时性欲减退。 本病常与脚气病、维生素B2缺乏症及其他营养缺乏症同时存在。,本病多影响中枢神经系统： 早期症状较轻，以神经衰弱症状群为主，可有头痛、头昏、眼花、烦躁、焦虑、抑郁、健忘、失眠等表现。病情进展可出现精神症状： (1)器质性精神病：以紧张性精神分裂症为主，其特点为记忆受损，定向力障碍，精神错乱和虚谈症(激动，抑郁，躁狂、精神错乱、谵妄及昏迷等在某些病人中占优势；另一些病人则其反应是类偏执躁狂型的)。亦有仅见精神障碍而无其他系统症状者。,症状,(2)脑病综合征，开始有头痛、头晕、烦躁、睡眠不安等，其特征为意识模糊，四肢齿轮样强直，震颤、运动失调或瘫痪，癫痫发作，以及无法控制的吸吮和紧握反射。 周围神经病变有末梢感觉减退，腓肠肌压痛，有烧灼感或疼痛，反射异常：四肢对称性迟缓性瘫痪，肌张力降低，腱反射消失。很难与硫胺素缺乏时中枢神经系统的改变相鉴别。,症状,脊髓损害并不少见，可有肢体痉挛性瘫痪、深感觉障碍和锥体束征。偶见脊髓炎。有时有亚急性脊髓后侧柱联合变性症状，可能与其他维生素B族缺乏有关。 后期出现定向力障碍、意识混乱、谵妄、痴呆，最终患者呈昏迷、木僵状态。,症状,遗传性菸酸缺乏病（Hartnup disease）：是隐性遗传的中性氨基酸代谢异常。近端肾小管上皮和小肠粘膜刷状缘对色氨酸等中性氨基酸的转运发生障碍，大量潴留在肠内的氨基酸变为吲哚类毒性物质。 临床表现为间歇性共济失调、发作性性格改变、精神异常或头痛。共济失调发作时，可伴眼震和肌张力减低。阵发症状可持续数日或数周。饮食控制满意者，智力发育正常或稍低。随年龄增加，症状可减轻。,实验室检查,1.胃液分析胃酸减少，甚至缺如。 2.尿中尼克酸代谢产物N-甲基尼克酰胺与-吡啶酮-N-甲基尼克酰胺测定，明显降低(正常人排泄量均5mg/d)。 3.血浆色氨酸含量降低(正常)。 4.负荷试验清晨患者排尿后，进入标准餐，其中含烟酸10mg，色氨酸100mg，收集24h的尿，测定其中的N-甲基尼克酰胺和-吡啶酮-N-甲基尼克酰胺。正常时这两种代谢产物的量为7.037.0mg，菸酸缺乏者往往3.0mg。,治疗,1、一般治疗：膳食应以高热量、高蛋白、高维生素为宜，蛋白质的质量最好可用豆制品、蛋、奶、肉等。以玉米为主食的地区可在玉米粉中加入0.6%的碳酸氢钠，烹煮后使结合型的菸酸可转化为游离型易为机体利用。 2、菸酸（尼克酸）治疗：口服菸酸或菸酰胺。 口服菸酸剂量每天300500mg。因色氨酸转化为菸酸需要维生素B6，故可同时给予。此外，维生素B12等营养物质应同时补充。通常治疗反应甚显著，几天内症状可明显改善，再给以维持量。重症患者尤其是严重腹泻和痴呆者应抢救，迅速纠正水、电解质紊乱。,治疗,或口服菸酰胺23次/d。每次200300mg，直到急性症状消失。一般24周为1疗程。 3.对症治疗。 4. 预防剂量：每天50mg。,中医方法,初发时宜清热凉血解毒，方用解毒凉血汤加减，后期皮色暗红，变硬厚，粗糙时宜养血补血活血，方用四物消风散和桃红四物汤合方加减。 治则：滋阴清热，凉血解毒。 方选：解毒凉血汤加减：生地炭15g、双花炭15g、莲子心10g、白茅根30g、黄连10g、羚羊角粉0.6g（冲）、玳瑁粉3g、花粉15g、紫花地丁10g、生栀子10g、草河车15g、青蒿15g、丹皮15g、地骨皮15g。,菸酸过剩和毒性,大剂量的菸酸如每天1-3g，被用来治疗高胆固醇血症和偶然用于其他用途； 菸酸有扩张血管之功效，每天100 300mg，可以降低血压。 当剂量36g/d会出现毒性表现。引起组胺的释放，外周血管扩张和面部潮红，在治疗一些日子后潮红往往不再发生。或在给予菸酸前先服1片阿司匹林，常可改善潮红； 大剂量还用于治疗精神分裂症。,菸酸过剩和毒性,大剂量也能引起皮肤干燥、瘙痒、色素沉着增加、胃肠功能紊乱，也可加重哮喘发作，引起血清尿酸和空腹血糖升高以及肝脏的毒性反应，包括胆汁淤积性黄疸。 长久大剂量摄食菸酸会有诱发糖尿病的危险，故补充菸酸时间不要太长。,其他,能增加菸酸功能的营养素： 维生素B群：维生素B1、维生素B2，维生素C、磷。 拮抗菸酸的物质： 酒类、咖啡、烟草、过量的糖或淀粉、抗生素。,病例一,患者女性，15岁，突发双下肢不能行走7天，于2011年4月29日来诊。 查体：神志清楚，语言流利。颅神经（-），双上肢肌力肌张力正常。双下肢近端肌力III级，远端IV级，肌张力低。膝反射（+），深浅感觉及病理症（-）。当地腰穿及脊髓MRI未见异常。有草莓样舌。 给予烟酸50mg tid，薄芝糖肽、硫辛酸、神经节苷酯、维生素B1、腺苷钴胺治疗3天，行走步态基本正常。肌力