护理核心制度

护士注册、执业管理制度（一） 严格按照中华人民共和国护士管理办法执行护士注册执业管理。（二） 护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。（三） 严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。（四） 未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。（五） 护士注册管理：1 护士首次注册每年一次：（1） 临床试用期护士、普通高校应毕业护理本科生。（2） 参加全国护士执业考试成绩合格者。（3） 工作1年，工作表现好，年度考核合格者。2 护士再注册每两年一次：（1） 从事护理工作的注册护理人员。（2） 自觉遵守中华人民共和国护士管理办法有关规定。（3） 年度考核及继续教育学分合格者。（六） 护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书定护理记录。护理质量管理制度（一） 有健全的护理质量管理体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。（二） 制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。（三） 制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。（四） 每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。（五） 检查护理质量标准落实情况，并有记录：1 实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率90%。2 实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。3 危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率90%。4 护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。5 按照卫生部病历书写基本规范（试行）和四川省护理文件书写规范（试行），每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率90%。6 坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。7 有重点护理五一节的管理、应急预案及处理程序。8 完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。（六） 关键五一节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。（七） 建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。（八） 建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。（九） 建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。（一） 医嘱查对制度1 转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。2 对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。3 抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。4 整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。5 医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。（二） 服药、注射、处置查对制度1 服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。2 备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批叼，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。3 摆药后必须经第二人核对后方可执行。4 对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5 发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执业。（三） 输血查对制度1 医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。2 输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。3 输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。（四） 手术病人查对制度1 核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：（1） 接病人之前，与病房护士查对。（2） 进入手术间之前，与巡回护士查对。（3） 进入手术间之后，与麻醉医生查对。（4） 麻醉之前，与手术医生查对。2 查对无菌包外3M指示带、包内灭菌批示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。3 手术物品查对：（1） 体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。（2） 把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。（3） 清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。4 手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。（五） 供应室查对制度1 包半装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。2 器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。3 发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。4 收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。（六） 饮食查对制度1 每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。2 发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3 治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。4 就餐前在病人床前再查对一次。分级护理制度应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标标记、二、三级不作标记）。（一） 特级护理适用对象：病情危重随时需要进行抢救的病人；各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。护理要求：1 设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。2 急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。3 严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。4 制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。5 准确记录出入量，危重病人护理记录单书定及时、准确、客观、完整。（二） 一级护理适用对象：重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。护理要求：1 随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。2 严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。3 制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。4 按需要准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。5 根据病情做好护理记录。（三） 二级护理适用对象：急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人；老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。护理要求：1 注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。2 按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。3 生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。4 根据病情做好一般护理记录。（四） 三级护理适用对象：各疾病康复期、生活能自理等的病人。护理要求：1 按时巡视，按常规为病人测量生命体征。2 按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。3 督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。4 做好一般护理记录。抢救工作制度（一） 各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。（二） 急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。（三） 各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。（四） 参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。（五） 若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外按压、配血、止血等措施。（六） 对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。（七） 对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。（八） 对病情变化、抢救经过、各种类用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内扎实被记，并加以注明。（九） 抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。（十） 抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。护理安全管理制度（一） 建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。（二） 将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。（三） 严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。（四） 对危重、错迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。（五） 制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。（六） 组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。（七） 严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。（八） 严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。（九） 急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。（十） 落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。（十一） 采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。值班、交接班制度（一） 护理人员应坚守岗位，履行职责，保证积压项护理工作准确、及时地进行。（二） 值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。（三） 做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。（四） 白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教教师或护士长负责审签。（五） 交班的种类1集体交接班：（1） 早晨集体交班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。（2） 护士长布置本、本日重点工作并讲评上周工作，时间一般不超过15分钟。2 各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。（六） 交接班内容1 交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。2 重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。3 医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应身接班者交代清楚。4 急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。5 交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。（七） 交接班的要求1 值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。2 接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。3 接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。4 各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。护理文件书写与医疗文件管理制度（一） 护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）、四川省护理文件书写规范（试行）等规定执行。（二） 护护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。（三） 护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。（四） 体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。（五） 病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。（六） 住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。（七） 病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。（八） 病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。（九） 病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。（十） 病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。（十一） 病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。医嘱执行制度（一） 基本要求1 医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。2 医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。3 对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。4 凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。（二） 长期医嘱1 长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。2 长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。（三） 临时医嘱1 有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。2 临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。3 药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“”标记，并签名。护理查房制度各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。（一） 护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。1 管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。2 业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。3 教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。（二） 护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、科护士长组织片区每两月1次、护士长组织病房每月1次，节假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。（三） 护理查房的要求1 查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。2 查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。3 业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。（四） 管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案要，教学查房资料归教学管理档案中。护理会诊制度（一） 护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。（二） 护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。（三） 护理会诊种类1 科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上（含主管护师）人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。2 疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。3 院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历功陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。护理病例讨论制度（一） 护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。（二） 护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。（三） 护理病例讨论要求1 讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。2 讨论会同护理部或护士长主持，分管床护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。（四） 护理病例讨论重点1 讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。2 讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。3 病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。消毒灭菌隔离制度（一） 严格执行医院感染管理办法、医院消毒技术规范及传染病管理法等法规，并达到以下要求：1 凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。2 凡接触皮肤、黏膜的医疗器械和物品必须达到消毒水平。3 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。4 一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按医疗废物管理条例处理。（二） 加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：1 按照医院感染管理办法要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。2 各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。3 护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。（三） 护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：1 制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。2 消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。3 有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。（四） 按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：1 建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。2 有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。3 医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外由3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。4 对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。（五） 协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。（六） 护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜事组织时，均应戴手套。（七） 病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染亲人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。（八） 病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末消毒。（九） 治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。（十） 医疗废物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。护理缺陷管理制度（一） 护理差错事故管理和报告制度1 建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导客脱落，跌伤、压疮等。2 各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。3 严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。4 发生差错、事故后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。5 发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。6 差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进