课件：胰腺上皮样囊性肿瘤CT诊断.ppt

胰腺上皮样囊性肿瘤的CT诊断,桂林医学院附属医院 杨新官,胰腺占位性病变,5% 囊性病变,95%实性占位,85-90% 假性囊肿,大部分无症状,先天性,其他： 感染性,10-15% 囊性肿瘤,国内文献检索,Pubmed文献检索,胰腺,囊性肿瘤,Pancreatic, cystadenoma,意外发现增多，某些胰腺中心胰腺切除手术中30%是囊性肿瘤。,警惕胰腺囊性肿瘤! ！,假性囊肿,囊性肿瘤错误地进行“内引流术”,囊性肿瘤：壁厚、实性突起、钙化、分隔,胰腺囊性肿瘤(Pancreatic cystic neoplasms, PCN) 虽仅占胰腺肿瘤的10-15%，但近年来逐渐受到重视。主要是因为这类疾病具有包括从良性到、交界性和恶性的不同生物学特性。良性肿瘤大多需要临床影像学随访来观察病灶的稳定性，交界性（有侵袭性特征的）或恶性肿瘤则需要手术切除。,WHO胰腺囊性肿瘤的分类方法(2000),胰腺囊性病变观察内容,肿瘤数目、大小、位置 形态、边缘,密度/信号 壁的厚度 、壁结节、分隔、钙化 强化方式 继发改变(胰胆管扩张、周围侵犯、淋巴结、远处转移),1、浆液性囊腺瘤,最常见的胰腺囊性肿瘤，良性，不发生恶变 好发年龄3050岁，女性多见，男女比例1：6 一般无症状，可有上腹部不适，疼痛等，有时可及肿块,病理学,可发生于胰腺的任何部位（胰头部略多于胰体尾部） 起源于胰腺导管上皮和中央腺泡细胞 直径可为225厘米，平均10厘米 多个囊构成，内衬富糖原的扁平或立方上皮细胞,病理学,切面呈蜂窝状，镜下为单层扁平上皮组成的囊壁,病理学,病理类型 小囊型：占绝大多数，其切面上肿块分叶，由许多小囊构成，小囊直径在2厘米以下，囊腔更小者可呈蜂窝状，囊液清亮，囊间有纤维结缔组织间隔，有时有中央瘢痕。 大囊型：直径常大于3-5厘米，内可有纤维分隔。 混合型：中间常为多发小囊，周围由多个直径大于2厘米的囊围绕。,小囊型,病灶由许多直径 2 cm 的 小囊组成, 切面呈特征性的“ 蜂窝状”或“海绵状”,影像学表现,小囊型表现 边界清楚的分叶状病变 CT或MRI病变由多个直径小于2厘米的囊构成 囊液在CT呈低密度 T1WI为低信号（有出血为高信号）T2WI为高信号 囊间可见纤维间隔，有时可见中央瘢痕，间隔和瘢痕可轻度强化。,女性，42岁。胰头部浆液性囊腺瘤，小囊型。,女性，42岁。胰头部浆液性囊腺瘤，小囊型。,女性，38岁。胰体部浆液性囊腺瘤，小囊型。,女性 63岁 体检超声发现胰体部病灶。 浆液性囊腺瘤（微囊瘤）,女性 63岁 体检超声发现胰体部病灶。 浆液性囊腺瘤（微囊瘤）,男 73岁 CT检查发现胰腺体部占位， 浆液性囊腺瘤（微囊瘤）,男 73岁 CT检查发现胰腺体部占位， 浆液性囊腺瘤（微囊瘤）,女性，39岁，胰头部浆液性囊腺瘤，小囊型。,CT+C,CT-C,T2WI,女性 63岁， 浆液性囊腺瘤,影像学表现,大囊型 较微囊型少见,多位于胰头 边界清楚的圆形或类圆形囊性病变 中心可见稀少的间隔 病变无明显强化；间隔可有轻微强化 无明显壁结节或其他实质性结构 容易误诊为假囊肿和黏液性囊腺瘤，常需 活检。,女 39岁体检B超发现胰尾部囊肿。 浆液性囊腺瘤（大囊型）,男性，32岁。胰体浆液性囊腺瘤，大囊型。,影像学表现,混合型 病变中心为多发小囊 周边被直径大于2厘米的大囊包绕 病变中央出现钙化（放射状钙化）,女性 37岁 上腹部胀痛半年余 浆液性囊腺瘤（混合型）,治疗,没有明确诊断SCN时，不排除恶性的可能，应该行胰腺切除。 SCNs剜除术在技术上是可行的，可能胰瘘的风险。病理诊断为SCN的，完整的病变切除不需要长期的影像学随访。 无症状SCN病灶小(3cm;4cm-Beger)可以观察，定期影像学检查，明显增大或有症状的可以考虑手术。,Allen PJ et al. Cystic lesions of the pancreas: selection criteria for operative and nonoperative management in 209 patients. J Gastrointest Surg 2003;7:970977,2、粘液性囊腺瘤、粘液性囊腺癌,多见于女性，男女比例1:2 4060岁多见 常见症状为上腹部疼痛，腹部肿块等，不具特征性 粘液囊腺癌为恶性肿瘤，而粘液囊腺瘤有潜在恶性；囊腺瘤和囊腺癌为疾病发展的两个阶段,病理学,以往认为起源于胰腺外周导管柱状上皮；而现在认为可能起源于原始卵巢细胞。 多发生于胰腺体尾部（90%以上）;肿瘤基质有卵巢样的基质支持 一般较大，直径220厘米，平均10厘米 单囊或多房性，囊腔多在2厘米以上，内含粘液 囊腺瘤包膜完整，边界清楚，内衬分泌粘液的高柱状上皮； 囊腺癌则常与周围脏器有粘连或侵蚀囊腺瘤，局部可有乳头状突起；囊腺癌的上皮常不完整，可混杂有分化程度不同的上皮，囊内常有菜花样物，有明显间质浸润，肿瘤细胞核大、深染。,卵巢样间质(Ovarian-type stroma),在确认MCT时，观察到类似卵巢的间质组织，其细胞密度较高，细胞核呈椭圆或细长，细胞质较少，细胞呈纺锤形并密集排列。,低倍视野,高倍视野,病理学,单囊或多房性，囊腔多在2厘米以上，内衬分泌粘液的高柱状上皮；,影像学表现,边界清楚圆形或卵圆形肿块 CT为低密度，T2WI上为高信号，T1WI上一般为偏低信号，偶可呈高信号。 可有纤维间隔，间隔可强化。 一般有较明确的壁（浆液性囊腺瘤壁很薄） 有时可见囊壁或囊内钙化。 一般不累及主胰管，病变囊腔与主胰管不通。,女性，49岁。胰腺粘液性囊腺瘤。,女 63岁 胰腺粘液囊腺瘤,胰腺粘液囊腺瘤,女性，43岁。 胰腺粘液囊腺瘤,影像学表现,囊腺瘤和囊腺癌的影像学鉴别则较为困难 有以下表现应考虑囊腺癌： 肿块边界欠清，对周围组织或器官有侵蚀； 囊性病变内有明显的软组织肿块； 囊壁厚度大于1厘米或囊壁厚薄不一； 囊内间隔不规则，厚薄不一； 出现周围血管浸润包埋和发现转移灶,女性，74岁。胰腺粘液囊腺癌,CT+C,CT+C,CT-C,CT-C,鉴别诊断,鉴别的重要性 浆液性观察 黏液性手术 若出现多间隔、明显强化、壁结节、乳头状突起，不诊断浆液性囊腺瘤,3、实性假乳头状瘤,约占胰腺肿瘤的0.172.5% 好发于中青年女性，75%95%发生于女性，平均年龄2530岁。(推测肿瘤可能来源于胚胎发生过程中与胰腺原基连接的生殖嵴-卵巢原基相关细胞) 临床上常表现为腹部不适、疼痛、腹部肿块等，部分患者可出现黄疸 大多数病变出现囊变 低度恶性，较少转移扩散，预后较好。,病理学,肿瘤可发生于胰腺任何部位(胰腺体尾部2/3、头部1/3) 较大，常见的直径为58厘米 较厚的纤维包膜，边界清楚，常突出于胰腺外 剖面可见明显出血和坏死，大的坏死区可形成囊腔，内含血性或胶冻样物，构成囊实相间的结构 30%左右的肿瘤周边可见钙化 病变内富有薄弱血管为本病的又一病理学特点 镜下肿瘤组织由实性区、过度区、假乳头状结构。 免疫组化及电镜示肿瘤同时具有内分泌和外分泌组织成分。,影像学诊断,边界清楚的大肿块，多有包膜 囊实相间，实性部分主要位于病变周边 囊性部分位于中心，由于常有出血，密度较高，CT值4050HU， T1WI上可见不均匀高信号，T2WI上见不均匀低信号 30%的病人病变周边可见环状、不规则钙化 增强后实质部分动脉期无强化或轻度强化，门静脉期和延迟期强化逐渐明晰，表现为渐进性强化特点；囊性部分无强化。 胆管和胰管多数不扩张。,女性，42岁。胰腺实性假乳头状瘤,女性，35岁。 胰腺实性假乳头状瘤,胰腺实性假乳头状瘤,影像学诊断要点,年轻女性 单发边界清楚的大肿块 囊实性肿块 常有出血 常有周边钙化 生长缓慢,4、导管内粘液乳头状肿瘤 （intraductal papillary mucinous tumor，IPMT）,IPMT好发于中老年，5070岁多见 低度恶性或有恶性倾向的肿瘤，有时同个肿瘤内可见良性、交界性及恶性肿瘤成分 预后较好，由于肿瘤常生长于主胰管，因而临床上常可表现为反复发作的急性胰腺炎或慢性阻塞性胰腺炎，65左右的患者有腹痛，45的患者有体重减轻，还可表现为恶心呕吐及脂肪泻等,病理学,病理分型 主胰管型：起源于主胰管 分支型：起源于胰管的主要分支，大多发生于胰头钩突 混合型：病变同时累及主胰管及其主要分支，可有分支型或主胰管型发展而来。,主胰管型,分支型,混合型,病理学,主胰管型 主胰管及其主要分支均有非狭窄性扩张， 病变区衬以分泌粘液的高柱状上皮， 扩张的胰管内可见粘液栓以及偏平或乳头状生长的壁结节。 分支型： 早期为多囊状的肿块结构，与胰腺囊腺瘤颇为相似， 后期常累及主胰管，则与原发于主胰管的病变相似。 主胰管型和分支型，病变均与主胰管相通，这与胰腺囊腺瘤明显不同。 常继发胰腺炎症。,病理学,影像学表现,主胰管型 主胰管及其主要分支囊肿扩张 胰腺组织萎缩 腔内可见壁结节和粘液栓 CT/MRI薄层扫描有利于结节和粘液栓的显示 结节可有轻中度强化 粘液栓不强化，常位于当时体位的下壁 可见引起扩张的壶腹突向十二指肠腔,导管内粘液乳头状瘤（主胰管型）,女性，37岁。主胰管型IPMT（交界性肿瘤伴灶性癌变）,MRCP,B超,CT+C,ERCP,主胰管型IPMT,影像学表现,分支型 多房状囊性肿块，常位于胰头钩突 内可见间隔，表现与囊腺瘤相似 病变邻近可见扩张的胰分支对诊断有帮助 后期病变累及主胰管则出现主胰管的扩张及其腔内的壁结节和粘液栓,导管内粘液乳头状瘤（分支型）,导管内粘液乳头状瘤（分支型）,导管内粘液乳头状瘤（分支型）,影像学诊断,MRCP、ERCP的作用 MRCP可显示扩张胰管的全貌 ERCP对本病的诊断非常有帮助 内镜下即可见乳头溢出粘液样物，有