课件：原发性醛固酮增多症素材PPT.ppt

原发性醛固酮增多症,病例介绍,患者谢XX，男，71岁。 主诉：血压升高40余年，劳累后胸闷、憋喘半月。 现病史：患者40年前查体发现血压升高，最高血压210/120mmHg，先后口服波依定、北京降压零号、得高宁、依那普利等降压药物，目前口服拜新同、倍他乐克降压治疗，血压140-150/90-100mmHg。半月前，患者无明显诱因出现劳累后胸闷、憋喘症状，无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛，无夜间憋喘。发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：无特殊。 个人史：无烟酒嗜好，无毒物、放射物接触史。 家族史：否认家族遗传病病史。,T：36.5 P ：72次/分 R：21次/分 BP 182/115mmHg 体重：74kg 身高：168cm BMI：26.2KG/m2 体格检查： 发育正常，营养一般，神志清楚，自主体位，查体合作，全身皮肤色泽正常，无黄染、紫癜、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及明显肿大。头颅形态正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，扁桃体无肿大。肝颈静脉回流（-）。甲状腺无肿大、压痛，无血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。全腹无压痛，未触及搏动性包块。肝脾肋下未触及。神经系统查体未见异常。,病例介绍,初步诊断,高血压原因待查 下一步处理意见？,高血压的原因,原发性高血压 继发性高血压 肾脏疾病：肾实质性高血压、肾血管性高血压 内分泌型疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症 主动脉狭窄,原发性醛固酮增多症（Conn综合征）,定义：是一组相对独立于肾素-血管紧张素系统的醛固酮不适当自主高分泌，且不被盐负荷抑制的疾病。 (1)有多种临床类型，其共同特征为低肾素型高血压和低钾血症。 (2)以往认为发病率仅占高血压的1%，近年发现约为高血压的10%以上。 (3)腺瘤：女性多于男性，较年轻。特发性：男性多于女性。儿童：多有生长迟缓。 *继发性醛固酮增多症因肾上腺以外因素致：有效血容量减少肾血流量减少RAAS激活,肾上腺的内分泌,原醛病因,（1）特发性醛固酮增多症：三个带的弥漫性和局灶性增生。 55% （2）分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤：多为单侧，左侧多，多3cm） 1% （4） 原发性肾上腺皮质增生（PAH） （5）糖皮质激素可治疗性原醛症（GRA，FH-I） （6） 家族性原醛症-II症 （FH-II） 非糖皮质激素可治疗性的,醛固酮的生理,靶器官：主要为肾脏，另外包括肾脏、唾液腺、汗腺和胃肠道外分泌腺体等。 肾脏：ALD促进远曲小管和集合管的钠、水重吸收增加，减少钾的重吸收。 (1)RAAS调节： 血容量肾素reninAngIIALD (2)钠、钾的调节： 钠、钾醛固酮 (3)心房钠尿肽肾素AngII/醛固酮 *醛固酮受体对糖皮质激素也有亲和力，糖皮质激素增多也会出现【高血压、水钠潴留、低钾】。称为【表观盐皮质激素过多综合征】（AME）,distal tubules Na+ absorption K+ excretion,renin,Adrenal zona glomerulosa,aldosterone,angiotensinogen,Effective blood Volume BP,atrial natriuretic Peptide ANP,Hyperkalemia Hyponatremia ACTH ASF,Effective blood volume Bp distal tubules Na+ Prostaglandin -adrenergic stimulate,醛 固 酮 分 泌 的 调 节,(),肾小球旁细胞,(),(),(),(),(),(),(),(),(),angiotensin II,angiotensin I,(),(),1、高血压：主要的表现,早期可出现。随病情进展，血压渐高。对常用降压药的效果不及一般原发性高血压。 病理生理机制： 过量的醛固酮引起潴钠、排钾、细胞外液扩张，血容量增多；血管对儿茶酚胺的反应性增强等原因引起高血压。,临床表现,2、神经肌肉功能障碍 1）肌无力（典型者为周期性麻痹） 诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻 常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难 低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重 2）肢端麻木、手足搐搦：游离钙和血镁（随尿排出过多）减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不明显，补钾后加重。,临床表现,3、肾脏表现：慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性 浓缩功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)； 常并发尿路感染 4、心脏表现： 1）心电图为低血钾表现： QT延长、T波增宽、减低、倒置，U 波上升 2）心律失常： 期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速 5、IGT：低血钾 细胞释放胰岛素减少 糖耐量减低,临床表现,实验室检查,（一）血尿生化 低血钾，高尿钾（20），高血钠，碱血症 （二）*血尿醛固酮 低钾者补钾后再测。普食7天后，上午8时空腹卧位取血，起床立位2小时后再取血。 （三）肾素、血管紧张素II 原醛：基础值低且立位、利尿兴奋后增高不明显。 继醛：相反。,诊断,（一）筛查试验 适用于： （1）JNC标准中的I期高血压（160-179/100-109mmHg）和II期高血压（大于180/110mmHg）或药物抵抗高血压（3种降压药联合仍不能控制血压者） （2）高血压并自发性或利尿剂诱导的低钾血症。 （3）高血压并肾上腺意外瘤者。 （4）有早发高血压家族史者 （5）40岁发生脑血管意外的高血压患者 （6）原醛症患者的高血压一级亲属,筛查方法,醛固酮/肾素比值（ARR）： 正常值不同，一般20-40（+），生化诊断原醛。 *影响因素：年龄65, 肾素活性下降，采血时间、体位，药物，血钾，肾功减退。均是ARR升高。,确诊试验,1. 口服钠负荷试验： 口服钠片3天，测24H尿醛固酮12ug,尿钠200mmol。不适用于：已高盐饮食，盐负荷禁忌、低钾。 2.静脉生理盐水试验： 血容量上升对醛固酮的抑制作用。监测心率、血压。 3.氟氢可的松抑制试验： 较少应用。 4.卡托普利激发试验（开博通试验）： 适用于盐负荷禁忌症者，需监测血压。,分型诊断,肾上腺CT或MRI:IHA、APA、Ca不易区分 AVS肾上腺静脉插管：分辨单双侧的“金标准” （1）确定插管成功：皮质醇纠正，与外周比1.5，两侧比2，1.5-2，2。 有ACTH刺激：4 地塞米松抑制试验：GSH,诊断程序,(一)手术治疗 1.APA：手术摘除醛固酮瘤。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在1周内恢复。大多数的血压可以恢复正常；术后BP轻度升高，降压药可控制；无改善者，可能EH或因长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可的松100300mg/d，一周后停药 2.原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术,治 疗,(二) 药物治疗,（1）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤 Amiloride或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄 用法：50mg tid （2）安体舒通（Antisterene）为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合 用法：120240mg/24h, 血钾于12周、血压48周内恢复正常 副作用：阻断睾酮合成,（3）钙离子阻断剂：调节Ald作用最后环节，抑制Ald分泌以及平滑肌收缩 （4）糖皮质激素：对GRA有效 用法：DXM 0.52mg/d。34周后有效 （5）赛庚啶：针对IHA。对腺瘤无效。血清素和组织胺对醛固酮分泌有介导作用 用法：20mg tid,病例回顾,患者谢XX，男，71岁。 主诉：血压升高40余年，劳累后胸闷、憋喘半月。 现病史：患者40年前查体发现血压升高，最高血压210/120mmHg，先后口服波依定、北京降压零号、得高宁、依那普利等降压药物，目前口服拜新同、倍他乐克降压治疗，血压140-150/90-100mmHg。半月前，患者无明显诱因出现劳累后胸闷、憋喘症状，无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛，无夜间憋喘。发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：无特殊。 个人史：无烟酒嗜好，无毒物、放射物接触史。 家族史：否认家族遗传病病史。,下一步处理？,病例回顾,甘油三酯：1.86mmol/L 同型半胱氨酸：27.2umol/L 尿酸：460umol/L 血钾：2.95mmol/L 血钠：146mmol/L 氯：98mmol/L，CO2结合力：30.8mmol/L， 钙：2.47mmol/L,腹部CT平扫+增强,双肾上腺形态饱满，请结合临床 肝脏小囊肿、肝右叶钙化灶； 双肾囊肿 胆囊炎 胃充盈差、胃壁厚，请结合临床 心脏增大,RAAS,ACTH、皮质醇节律,开博通试验,治疗,左卡尼汀：2g iv qd *12d 疏血通注射液：6ml ivdrip qd *12d