课件：肝脏感染的诊断治疗.ppt

肝脏感染的诊治进展,复旦大学 附属华山医院 翁心华,肝脏感染的病原谱,病毒: 嗜肝病毒与泛嗜病毒 细菌 寄生虫:阿米巴，疟疾，利什曼原虫，华枝睾吸虫，包虫病，片吸虫等 结核杆菌 真菌：放线菌，隐球菌，曲霉菌等,细菌性肝脓肿 感染途径与病原菌分布,从胆道和门静脉侵入：多为大肠杆菌等革兰阴性杆菌和厌氧性链球菌 经肝动脉侵入：多为革兰阳性球菌，特别是金葡菌 在创伤后和免疫抑制状态的患者：以链球菌和葡萄球菌较为多见 院内患者发生肝脓肿：克雷伯杆菌、变形杆菌以及铜绿假单胞菌,病原学特点的演变,80年代前以大肠杆菌多见 亚洲地区近年来以肺炎克雷伯菌感染发病率显著上升 细菌性肝脓肿中40%左右为厌氧菌感染，约25为需氧和厌氧菌混合感染。 引起肝脓肿的革兰阳性菌主要为金葡菌与米氏链球菌,临床病例一例,男性，50岁，发热5天，稽留热，体温39-40 ，有寒战，恶心，肌痛。轻度右上腹胀痛。 外周血白细胞23109/ml，中性90% ALT 589U/L, SB 54mmol/L, AKP 274U/L 外周血培养2次为肺炎克雷伯菌阳性。血培养提示对氨苄西林外，对大多数抗生素敏感。,CT提示多发肝脓肿,治疗与结局：头孢曲松甲硝唑治疗4周，完全吸收,巨大肝脓肿病例,内科治疗还是穿刺引流？,细菌性肝脓肿的治疗,穿刺抽脓或加置引流管 抗生素治疗 脓肿切开引流,穿刺引流的指征：有明确脓腔、发热等毒性症状者及早引流，多发性脓肿可分别定位穿刺 脓肿切开引流的指征 经非手术疗法引流不畅 需手术处理的原发病变（如胆源性肝脓肿） 慢性脓肿壁厚，非经手术难以奏效 脓肿穿破至胸腹腔或胆道,抗生素治疗的首选方案推荐,甲硝唑（注射用头孢3代或4代或替卡西林/特拉维酸或哌拉西林/三唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦或氟喹诺酮类），传统的氨苄西林（或哌拉西林）氨基糖苷类甲硝唑亦可选。 有指征时亦可选用亚氨培南与美罗培南 若获得药敏结果，则可根据临床治疗反应决定是否调整用药,布氏杆菌肝脓肿,罕见 病例报道 42岁男性 午后低热半年，多汗，关节痛 肝功能轻度异常，轻度右上腹痛 B超提示占位，提示病灶内有钙化,CT 表现：,病灶成不均一分布，病灶内见钙化,MRI,病灶成不均一分布， 见囊样结构,诊 断 与 治 疗,影像学显示：假瘤样病灶，常单发，病灶内不均一，见单个或多个钙化点 组织学发现病灶内有干酪样坏死，周围见类上皮肉芽肿 血清学检测 治疗：利福平、多西环素、SMZ Co等,阿米巴肝脓肿,阿米巴肝脓肿多继发于肠道阿米巴病，是阿米巴肠病最常见的并发症，以长期发热、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝脏肿大压痛、血白细胞增多等为主要临床表现，且易导致胸部并发症。,肝脓肿的临床诊断基本要点,有上腹痛、发热、肝脏肿大和压痛； X线检查右侧膈肌抬高、运动减弱； 超声波检查显示肝区液平段 肝穿刺获得典型的脓液，脓液中找到阿米巴滋养体，或超声检查提示阿米巴肝脓肿同时血清学检查阳性 对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应即可确诊为阿米巴性肝脓肿,阿米巴肝脓肿的大体标本,阿米巴肝脓肿患者的胸片表现,CT表现,内科治疗,选用组织内杀阿米巴药为主，辅以肠内杀阿米巴药以达根治。 目前大多首选甲硝唑，剂量800mg，日3次，疗程10日，如临床上需要可重复疗程。 治疗后期应常规加用一疗程肠内抗阿米巴药二氯尼特或巴龙霉素，以根除复发之可能。 甲硝唑耐药病例：氯喹治疗有效，浓度为血液的200倍。 吐根碱与去氢吐根碱，对阿米巴肝脓肿有良好疗效。,肝穿刺引流,早期选用有效药物治疗，不少阿米巴肝脓肿已无穿刺的必要。 对恰当的药物治疗57日、临床情况无明显改善，或肝局部隆起显著、压痛明显，有穿破危险者采用穿刺引流。 穿刺最好于抗阿米巴药物治疗24日后进行。内科治疗与引流无效则考虑外科治疗。,阿米巴肝脓肿的治愈标准,一般以症状及体征消失为临床治愈； 肝脓肿的充盈缺损大多在6个月内完全吸收，而10%可持续异常至1年。,肝结核,少见 四大类型 弥漫浸润型，见于粟粒性结核病 弥漫性肝病，可无肺部浸润，称为原发性粟粒性肝结核 局灶性或多发性肝结核瘤或脓肿 胆道或胆管结核,临床病例,23岁男性，发热2周，38.5 左右，右上腹隐痛 白细胞15.5109/L, ESR 52mm/h，肝功能正常 CT与B超提示液性占位，分布不均一，无明显囊壁形成。 静脉用头孢曲松甲硝唑，治疗一周，无效。,CT表现,进一步诊治,穿刺引流，为渗出液，抗酸染色阳性 进行抗结核治疗 治疗1周后病情即好转 4联治疗9个月痊愈,抗结核治疗3个月后随访,小结,结核性肝病发病率低 临床表现不典型， 影像学表现不典型，可成液性占位或实体占位，或成密度不均一占位 细菌学或组织活检是诊断的重要依据 组织学活检可见肉芽肿样病变或类上皮细胞 治疗按正规抗结核病治疗,肝脏的真菌感染,少见 分为两类 单纯性真菌感染 化脓性与真菌性混合感染 单纯性真菌感染常见于免疫缺陷（如HIV感染）或者免疫抑制（如化疗）患者 混合性感染则大多来源于胆道感染,对42例真菌性肝脓肿的分析,J Gastrointest Surg 1997;1:78-84,一例隐球菌性肝脓肿的CT表现,放线菌感染感染一例：肺部表现,放线菌感染,治疗与结局：青霉素治疗6周，完全吸收,真菌性肝脓肿的特点,诊断、治疗与预后,诊断取决于血培养与组织学证据 早期治疗可改善预后，对于免疫缺陷患者，抗真菌治疗是提高生存率的关键 大脓肿常需引流 混合性感染者须同时用抗真菌和广谱抗菌治疗 可选用抗深部真菌的药物，二性霉素的剂量常需超过1000mg 亦可选用氟康唑、伊曲康唑等药物,总