课件：肿瘤的诊断.ppt

肿 瘤 tumor,肿瘤：是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的非人体需要的过度增生与异常分化所形成的新生物。 特性：不因病因消除而停止增生，它不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。,肿瘤概论,肿瘤 良性 恶性 已成为目前死亡常见原因之一，男性 为第二死因，女性为第三位主要死因 我国最常见的恶性肿瘤 城市依次为：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌 农存依次为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌,一、分类 目的：明确肿瘤性质，组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后。 根据肿瘤生物学行为 形态学 对机体影响,良性来源组织+瘤 癌来自于上皮组织 恶性 肉瘤来自于间叶组织 交界性生物学行为显示良性与恶性之间类型,肿 瘤,某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”。如恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，何杰金病等。 有的肿瘤虽然为良性，但由于部位与器官特征所致的恶性后果显示生物学为恶性的肿瘤如颅内良性肿瘤伴颅内高压，肾上腺髓质瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖。,二、病因 恶性肿瘤的病因尚未完全了解。 1、外界因素 化学致癌因素 200年前，英国医生Pott发现扫烟囱工人的癌于多年接触煤烟灰和沥青有关。20世纪初，日本人三极和市川用煤焦油涂兔子的耳朵诱发皮肤癌（动物模型），目前证明有1000种化学物质能诱发动物肿瘤,A、烷化剂: 生物学作用类似X射线可致癌变、突变和畸变。如有机农药，硫芥，消毒剂、灭菌剂等可致造血器官肿瘤及肺癌等。,化学致癌因素,B、多环芳香烃类化合物 3、4 苯并芘，易致皮肤癌与肺癌 C、氨基偶氮类 为染料类（纺织品、食品、饮料）易诱发膀胱癌，肝癌 D、亚硝胺类，与食管癌，胃癌和肝癌发生有关 E、霉菌毒素和植物毒素 黄曲霉素（B1、B2），苏铁素，黄樟素等 F、其它 金属致癌剂（铬、砷）-皮肤癌,化学致癌因素,致癌作用依赖于致癌物的剂量 致癌作用的充分表达需要相当长的时间 致癌物作用所引起的细胞变化可传到子细胞（单克隆） 致癌作用可被非致癌因子所修饰,可提高致癌物质的摄入代谢、分布、靶细胞的敏感性 细胞增生是细胞癌变过程中的重要阶段,致癌物作用的生物学特征,致癌物质可引起原癌基因激活 致癌物质可引起抑癌基因失活 70%的肿瘤是由环境因素引起的，而环境因素中有90%为化学性致癌物，包括致癌物和促癌物，大多为前致癌物，经酶代谢成致癌物病与大分子（DNA、RNA、蛋白质）结合改变其结构和功能-癌变,致癌物质与癌基因,电离辐射 放射线，致皮肤癌，白血病 紫外线 致皮肤癌 其它 烧伤深瘢痕长期存在易癌变，皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌，与局部刺激有关,物理因素,主要为病毒因素，如EB病毒与鼻咽癌等，单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关。 DNA肿瘤病毒 致癌病毒 RNA肿瘤病毒 此外，寄生虫与肿瘤有关。,生物因素,2、内在因素 遗传因素 与人类癌症的关系虽无直接证据，但癌症有遗传倾向性，即遗传易感性，如结肠息肉病综合征，内分泌腺瘤病，乳癌，胃癌等。,(1) 视网膜母细胞瘤、常染色体显性遗传，40%为 遗传性，50%可遗传给下一代。 (2) 多发性内分泌肿瘤病综合征(MEN-) MEN-1甲状腺、胰腺、垂体、50% 为家族性。 MEN-2甲状腺髓样癌，嗜铬细胞瘤。 甲状旁腺疾病，粘膜神经节肿瘤。 (3) 神经母细胞瘤，常染色体遗传，80%在5岁以 前发病。 (4) Wilm瘤，肾脏肿瘤，占儿童肿瘤15%，l/3与先 天畸形并存。,遗传性肿瘤,(1)神经纤维瘤病(NF) (2)家族性结肠息肉病(FPC)80%-100% 可发生结肠癌。 (3)发育异常痣综合症(B-K痣综合症) 家族性不典型痣恶性黑色瘤综合 症，为恶性黑色病的癌前病变。,遗传性肿瘤前疾病,特点： (1)发病早，30-40岁患结肠Ca (2)多发性原发恶性肿瘤高达20% (3)家族中先证者的25直系亲属受累 (4)常染色体显性遗传,癌家族综合症,(1)代谢酶系统遗传易感性是致癌 物在某种遗传素质下，通过体内代 谢活化而致癌。 (2)染色体不稳定、结构重排和癌基因激活。 (3)DNA限制性片段长度的多太性 (4)免疫缺陷增加了肿瘤的发病率,肿瘤遗传易感性,3、内分泌因素 与肿瘤发生有关的激素，较明确的激素为雌激素，如雌激素及催乳素与乳癌有关，子宫内膜癌与雌激素也有关。 4、免疫因素 先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤 关于肿瘤发生还有其它方面因素，如营 养，微量元素，精神因素等。,4、吸烟与恶生肿瘤 烟草大约于1576年经菲律宾和越南传入 中国，故称“洋烟” 1980年以后我国烟草产、销均居世界之首， 占全世界38.6%。据WH0估计， 发达国家中的男性： 9095的肺癌，45-60的各类癌， 7580的慢性阻塞性肺疾病， 2025的冠心病与吸烟有关。 吸烟分为主动与被动两种,5、 饮食、营养与癌症 1、减少致癌物前体或致癌物的摄入 2、阻止致癌物的合成(VitC，蔬菜、 水果) 3、阻止致癌物对靶器官细胞的作用 4、抑制癌基因的表达 5、提高免疫功能的作用,(一)、良性与恶性肿瘤的区别 良性肿瘤 恶性肿瘤 瘤细胞形态 似正常细胞 常见异型或幼稚型 核分裂象 少或无 常发并可见不典型核 分裂象 包膜 几乎都有 几乎都无 生长方式 膨胀性 浸润性 生长速度 常慢 常快 转移 无 易发生转移 复发 无或很少 常易复发 对机体影响 一般危害性小 危害性大,三、肿瘤病理学,（二）、恶性肿瘤的发生发展过程 正常细胞 单纯性增生：细胞数量增加，层次增多， 厚度增加，细胞形态与排列 (结构正常，无核分裂象),不典型增生：细胞增生活跃，核分裂象增 多，出现细胞与组织结构的 不典型性。 可为分三级： 级：细胞异型性，主要累及上皮层下1/3 级：介于工与之间 级：细胞异型重，累犯上皮全层。,癌前病变：一切有潜在可能性发展成癌的 良性病变，常见有粘膜白斑， 消化道腺瘤，乳腺囊性增生， 慢性溃疡长期不愈。 原位癌： 癌变仅限于粘膜或皮肤表皮的 磷状上皮内，尚未破坏基底膜。 真正的原位癌无转移能力。 侵润性癌：癌细胞突破基底膜，呈生芽 状伸入间质形成小片癌 。,（三）、肿瘤细胞的分化 恶性肿瘤的分化程度不同，其恶性程度不一。 高分化：级细胞接近正常分化程度，恶性程度低 中分化：级中度恶性 低分化（或未分化）：级核分裂象多，恶性程度高,恶 性 肿 瘤,分化不仅表现在形态上的程度不一，同时表现其功能上的不同。 组织化学相应变化； 核酸增多 酶的改变 糖原减少,（四）、肿瘤的生长方式及生长速度 良性肿瘤：多为外生性或膨胀性生长。 恶性肿瘤：除上述生长方式外，主要为浸润 性生长。,生长速度 青春期乳腺纤维腺瘤 出血感染 良性生长慢 恶变时 恶性 生长快,（五）、肿瘤的扩散 直接蔓延 淋巴道转移：多数为区域淋巴结转移，但也可出现跳跃式淋巴结转移。 淋巴结 肿瘤细胞 血道转移 绕过淋巴结 淋巴结内自毛细胞淋巴管直接转移到毛细血管,皮肤真皮淋巴管的转移可出现水肿，如乳癌可呈“橘皮样”改变。 毛细淋巴管内的癌栓致相邻毛细血管扩张充血，可呈炎症表现如炎性乳癌。 皮肤淋巴管转移还可使局部呈卫星结节。,种植性转移 肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移 血道转移 门脉系统 腹腔肿瘤 肝脏 体循环 四肢肉瘤 肺脏 椎旁V系统 脊柱,临床上常用的分期法包括： (1) 临床诊断分期术前 (2) 手术时分期术中根据侵润范围 (3) 术后病理分期-TNM分期 (4) 再治疗分期再次治疗时 (5) 尸检分期流行病调查分期,(一)癌症的早期“危险信号” 1、异常肿块：浅表部位的肿块经久不消或增大。 如乳腺、颈部、皮肤。 2、痣增大，增大，脱毛，溃烂，色加深。 3、异常感觉：不适，疼痛等。 4、溃汤不愈：皮肤，粘膜。 5、持续性消化不良和食欲减退，消瘦，贫血。 6、大便习惯改变，便秘与腹泻交替，粘液血便。 7、持续性声音嘶哑，干咳，痰中带血。 8、耳鸣，听力减退，鼻衄，分泌物带血，头痛。 9、月经期外或绝经后不规则阴道出血。 10、血尿，排尿不畅。 11、不明原因的进行性体重减轻。,四、肿瘤的诊断,(二)、癌前病变： l、粘膜白斑口腔，食道，外阴，宫颈。 2、老年性日光角化病：面、手、耳角化性 硬结。 3、子宫颈糜烂。 4、恶性贫血患者的萎缩性胃炎。 5、纤维囊性乳腺病(囊性增生)。 6、色素性干皮病。 7、多发性家族性结肠息肉瘤。 8、多发性神经纤维瘤病。,（三）、临床表现 决定于肿瘤性质，发生组织，所在部位以及发展程度。 1、局部表现 A、肿块,良性生长慢 恶性生长快相应转移灶,B、疼痛 肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末 出现 稍或神经干受刺激或压迫 刺痛、灼热 痛、隐痛或放射痛。 C、溃疡 供血不足，继发感染溃烂,D、出血 体表及与体外相交通的肿瘤发生破溃，血管破裂出血 上消化道 下消化道 出血 胆道与泌尿道 呼吸道 阴道,E、梗阻 肿瘤致空腔脏器梗阻，而随部位不同可出现不同症症 完全性 梗阻 不完全性,F、转移症状 区域淋巴结肿大，相应部分V回流受阻致肢体水肿或V曲张。 骨转移疼痛或触及硬结，病理性骨折。 腹水，血胸等。,2、全身症状 良性 无明显全身症状，或仅有非特异性的全 早期恶性 身症状，如贫血，低热，消瘦乏力等 恶病质恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现,（四）肿瘤诊断中的查体 1、全身检查 （1）确定是否患肿瘤，良恶性，转移与 否及范围。 （2）了解全身重要脏器功能，决定治疗 方案。,2、局部检查 目的 ：肿瘤的来源与周围关系 肿瘤的发展范围 有无区域淋巴转移 内容：部位：可分析肿瘤性质及组织来源 形态： 硬 度：癌硬 肉瘤较软 血管瘤有压缩性 活动度：良性活动度大 恶性侵润性生长、活动差 与周围组织关系 区域淋巴结有无肿大,(五)实验室检查 1、常规化验 (1)三常规化验 贫血消化道出血，肿瘤 血尿泌尿系肿瘤 大便隐血消化道肿瘤,(2) 生化检查 酶学检查： 碱性磷酸酶(AKP)肝癌，成骨细胞瘤。 酸性磷酸酶前列腺癌。 LDH肝癌，恶性淋巴瘤。 激素：性激素，甲状腺素，甲状旁 腺素。 绒癌绒毛膜促性腺激素,2、肿瘤标示物检查 (1)定义：指肿瘤组织细胞由于癌基因及其 产物的异常表达所产生的抗原和 生物活性物质，在正常组织或良 性疾病几乎不产生或产量甚微。 Tumor Marker一词于1978年在美国召开的 人类肿瘤免疫诊断大会上提出的， 次年在英国第七届肿瘤发生生物学 和医学大会上被确认，并公开引用。,(2) 肿瘤标志物的价值及临床意义 瘤标志物应具备的条件： 特异性强=(真阴性数/良性疾病总 数)100% 灵敏度高=(真阳性数/恶性疾病总 数)100% 产量与肿瘤组织大小成正比 血清中含量与肿瘤大小正比 诊断率=恃异性灵敏度100% 临床应用时应在40%70%,(3) 临床常用的肿瘤标志物 肿瘤抗原 A甲胎蛋白(AFP) 1963年前苏联的Ablelev在肝癌移植小鼠中发现AFP，次年在肝癌患者血清中现AFP升高，1970年后应用于临床AFP为单链多肽，基因位于第四对染色体上。,临床意义： 1)正常值：500ugL持续4周 AFP在200500ugL持续5周 并排除其他原因的AFP升高。,B癌胚抗原(CEA) 1965年发现的一种糖蛋白 是癌组织和胎儿细胞共有的抗原 常用的测定方法为放射免疫法(RIA) 正常值：不吸烟者为2.55ug/L 吸烟者为310ug/L 临床应用： 1)良性疾病时可轻度升高。 2)恶性肿瘤时升高且与分期有关 3). 根治性切除术后可降到正常水平 4). 肿瘤复发时可再度升高，可用于疗 效判定及估计预后。,3、基因诊断 (1)基因点突变的检测 (2)基因扩增的检测 (3)表达异常的检测 (4)重排，缺失，多太性的检测 (5)原位杂交,(六)影像学检查 1X线检查-应用于临床最早，最广的之一 (1)透视及平片检查-肺，纵隔，骨，乳腺 (2)造影检查 A钡剂造影检查消化道检查 食道钡餐透视 上消化道钡餐透视 全消化道钡餐透视 钡剂灌肠。,B血管造影检查介入学检查与治疗 C排泻性造影检查 口服及静脉胆道造影 静脉肾盂造影 D逆行插管造影检查 逆行肾盂输尿管造影 逆行胰胆管造影-ERCP E空气造影腹膜后充气造影 （3）. 特殊X线检查 断层摄影，干板摄影，钼靶摄影，,2、电子计算机断层扫描(CT)-X线技术 水平面扫描平扫和增强扫描(造影) 3、超声影像 A超 判断囊性与实质性肿块 B超 超声引导下经皮穿刺活检 Doppler超声检查 4、放射性核素显像 131I 32P 99mDe (1)核素功能测定仪-甲状腺，肾脏 (2)r照像机(rCamera) 将人体内发出的r射线成像-显示脏器的结构及功能,5、远红外热像检查 用于浅表肿瘤的诊断 6、发射性计算机断层仪(ECT) 7、核磁共振(MRI,MR) 可在三个面上扫描(水平面，矢状 面，冠状面)无放射性损害 8、正电子发射型计算机断层（PET）,(七)内窥镜检查检查，录像， 活检，治疗。 1、纤维光导内窥镜-胃镜，肠镜，