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第二版（零六年） 温州医学院附一院影像中心 郭献日,医学影像诊断学,第八章 泌尿生殖系统和腹膜后间隙,第一节 泌尿系统 一、正常影像学表现 二、异常影像学表现 三、观察、分析和诊断 四、不同成像技术的临床应用 五、泌尿系统先天性发育异常 六、泌尿系统结石 七、泌尿系统感染性病变 八、泌尿系统肿瘤 九、肾囊性疾病 十、肾外伤 十一、肾移植,教学目的与要求,熟悉与了解泌尿、生殖系统的解剖和多种检查方法、优缺点；了解CT、MRI的最新进展（血管成像、仿真内窥镜、功能MR、波谱等）。 掌握泌尿、生殖系统正常和先天异常的影像学表现；掌握泌尿系统结石、结核、常见肿瘤、囊肿的影像特点；掌握前列腺增生与癌的影像特点；掌握临床适应症，针对不同疾病能够选择最恰当的检查方法。能对一些常见病作出诊断。,重点,掌握泌尿、生殖系统正常和先天异常的影像学表现；掌握泌尿系统结石、结核、肾癌与肾盂癌、肾错构瘤、肾囊肿与多囊肾、输尿管癌的诊断及鉴别诊断；MRU的应用；掌握前列腺增生与癌的诊断及鉴别诊断。掌握临床适应症。,难点,1.肾癌与肾盂癌、肾错构瘤、输尿管癌的CT和MR诊断与鉴别诊断； 2.肾与输尿管结核、炎症的CT和MR诊断与鉴别诊断； 3.前列腺结节增生与癌的CT和MR诊断与鉴别诊断；,第一节 泌尿系统,一、正常影像学表现 （一）正常X线表现 1、腹部平片（KUB）：肾脏蚕豆状，位置T12L3， 长1213cm，宽56cm，厚34cm。 右肾略低12cm。 女性及儿童略低。,2、 静脉肾盂造影（IVP）:肾盏 肾盂：三种分型 输尿管：三个生理狭窄区 膀胱 方法：过敏试验，造影。观察尿路也可显示肾实质。 逆行肾盂造影（RP）:适应症IVP不显影或显影 不佳者。 方法 。 不能显示肾实质。,名词： 1. IVP：即静脉肾盂造影，静脉内注入有机碘化物对比剂，经肾小球滤过排入肾盏和肾盂内，显示肾盂、肾盏、输尿管和膀胱的形态，以观察其有无器质性病变或功能性改变的造影方法。 2. RP: 即逆行肾盂造影，通过膀胱镜插入导管至输尿管、肾盂内，注入含碘对比剂，观察肾盂、肾盏、输尿管的形态，了解其异常改变。,肾盂分型： 常见型-喇叭状，3个肾大盏 分支型-肾盂被肾大盏所代替 壶腹型-无肾大盏,常见型肾盂（喇叭型） 男21岁,左 分 支型 肾 盂,壶腹型肾盂（双） 女54岁,逆行肾盂造影回流（右侧）,1、肾窦回流 2、静脉周围回流 3、肾小管回流 4、淋巴管回流,3、肾动脉造影 肾动脉期 肾实质期 肾静脉期 （二）超声表现略 （三）正常CT表现 平扫： 增强：肾皮质期 肾实质期 肾盂期 （P525图）,CT肾实质期，MRI肾皮质期,（四）正常MRI表现 肾脏：T1WI皮质呈中等信号，髓质呈略低信号 T2WI髓质信号略高于皮质，或难区分的 高信号 （P526图） MRA:需要注射对比剂，显示肾、动静脉，无创性 MRU:不需要注射对比剂，显示尿路,二、异常影像学表现,（一）异常X线表现 1、腹部平片（KUB）：肾区高密度影（结石及钙化） P527 2、尿路造影（IVP、RP）：观察 (1)肾盂和肾盏受压、变形、移位 (2)破坏 (3)充盈缺损 (4)扩张积水 3、肾动脉造影：P528,（二）超声表现略 （三）异常CT表现 ： 水样密度囊肿； 低、等、混杂密度良恶性肿瘤 、炎症； 高密度结石、血肿、囊肿出血、肿瘤； 伴钙化灶结核、肿瘤。 扩张、积水-结石、炎症、结核、肿瘤、血块、 外压性。,（四）异常MRI表现 水样信号囊肿。 低、等、混杂信号良、恶性肿瘤 ；炎症。 （非水样的长T1低、长T2高信号） 混杂信号内有脂肪错构瘤。 高信号（短T1高、长T2高信号） 血肿、 囊肿出血、脂肪。 极低信号（长T1、短T2极低信号）结石、 气体。,三、观察、分析和诊断,（一）X线：X线片是人体组织的复合影像，仔细观察分析， 排除伪影，尽可能双侧对比，动态观察。 （三）CT：平扫与增强；扫描范围是否充分、得当；增强期 相是否正确；疑为泌尿系结石时，平扫之前不做 皮试。 尽可能双侧对比，动态观察。 （四）MRI：平扫与增强；扫描范围是否充分；选择序列是 否得当；正确应用脂肪抑制技术；熟悉MR的多 种伪影。 仔细观察、综合分析，双侧比较，动态观察，密切结合临床。 例如：短期内变化大炎症，大范围炎症，局限性肿瘤,四、不同成像技术的临床应用,（一）X线：密度分辨率低，难于发现小病灶及前后重叠的 病灶；定性较差。平片显示阳性结石；ivp观察 尿路形态是否改变。 （三）CT：是泌尿系统最主要的检查方法，仍有局限。 （四）MRI：多方位的扫描及较高的软组织分辨率是MR的 突出优势；多种成像序列；判断病变的组织成 分；对钙化不敏感；MRU有其独特的价值。 （五）综合应用：多种影像检查方法，恰当地选择、合理 的组合，准确诊断，缩短时间，降低费用。,五、 泌尿系统先天性发育异常,（一）肾先天性发育异常 1、肾数目异常：以肾缺如（renal agenesis）常见， 为单侧性，亦称孤立肾。 【临床与病理】 肾脏缺如侧的输尿管未发育或下端呈盲端，同侧的 膀胱三角区也可不发育，肾动脉则可完全缺如。,【影像学表现】 X线：一侧肾影缺如，对侧肾影相对增大 CT：缺如肾床内无肾影显示，对侧肾较正常为大； 增强检查，孤立肾正常强化。 MRI：表现类似CT检查,2肾位置异常 单纯异位肾:异位的肾脏仍在同侧腹膜后。 【影像学表现】 X线：平片示异位侧肾区无肾影。ivp可见异位肾 的肾盂、肾盏及输尿管显影。 CT：平扫示异位肾密度类似正常肾脏。增强检查 其强化形式和程度与正常肾脏相同。 MRI：类似CT检查所见。冠状面脂肪抑制T2WI显 示更清楚。,低位的异位肾应与肾下垂及游走肾鉴别 肾下垂：ivp检查时，立、卧位摄影，肾盂位置 变化超过一个椎体高径。（名词） 游走肾：不同于低位异位肾，其位于腹腔内，具 有较长的异常肾血管，输尿管长度正常。,3、肾旋转异常 X线：ivp正位片可见肾盏方向异常。 4、肾形态异常 （1）融合肾：最常见的是马蹄肾 （horseshoe kidney）,下极融合多见峡部。 ivp: 两侧上肾盏距离较远，下肾盏距离靠近。 CT和MRI： （2）分叶肾和驼峰肾,马蹄肾（先天异常）,女20岁,马蹄肾,5、肾发育不全 肾发育不全（renal hypoplasia）又称侏儒肾， 肾体积小，然而组织结构正常。 X线：平片示一侧肾影小，甚至不能显示， ivp示肾盂、肾盏及输尿管均显示缩小。 CT、MRI：唯体积小，有时需增强检查才能辨认。,需鉴别的是慢性肾盂肾炎和肾血管病变所致的肾萎缩。 慢性肾盂肾炎所致的肾萎缩形态不规则，包膜不光整，MRI示肾脏皮髓质分界消失。 肾动脉病变造成的肾萎缩在血管造影上显示不同类型肾动脉狭窄。 而肾发育不全时肾动脉仅显示细小。,（二）肾盂输尿管先天性异常 1.肾盂输尿管重复畸形： 肾盂输尿管重复畸形即重复肾（duplication of kidney）；重复的输尿管可相互汇合，也可分别汇入膀胱，异位开口。异位输尿管口可发生狭窄，导致上肾盂、输尿管积水。,【影像学表现】 X线：ivp可显示同一侧肾区有两套肾盂、 肾盏及输尿管。Ivp是首选方法。 CT增强和MRU可清楚显示。 MRU有较高价值,右侧 双肾盂 双输尿管畸形,双肾盂双输尿管畸形并异位开口于生殖腔,女8月,2.输尿管膨出： 输尿管膨出（ureterocele）又称输尿管囊肿 X线：平片无诊断价值，ivp是本病的基本检查方法， 囊肿即为蛇头，称之为蛇头征。（P538图） CT和MRI：在膀胱三角区均可发现薄壁圆形结构， 其内为尿液密度和信号强度。 MRU显示更佳。,六、泌尿系统结石,X线平片显示为高密度者（阳性结石），约占90， X线平片不能显示的结石（阴性结石）。 草酸钙、磷酸钙密度高 尿酸盐、胱氨酸盐密度低 阳性结石和阴性结石的概念只适于X线平片检查。 问题, KUB为泌尿系结石的首选检查方法,（一）肾结石： 【临床】放射痛，血尿 肾结石的位置-肾盂或肾盏内，密度、大小不一。 鉴别 【影像表现】 X线：分层、桑椹状、鹿角状高密度影，为典型 尿路造影可显示阴性结石。 CT：高密度影，一部分阴性结石可被CT发现。 MRI：对钙化不敏感。结石T1WI、T2WI低信号。,肾结石与胆囊结石、淋巴结钙化等鉴别,1. 胆囊结石常多个堆积，圆形、多边形、菱形， 如葡萄串或一堆石榴子。 侧位片：肾结石高密度影与脊柱重叠，（P540图） 胆囊结石高密度影在脊柱前方。 2.淋巴结钙化常呈成团或散在的斑点状高密度影， 移动度大。 3.肠内容物的形状和结构无定形，清肠后再摄片， 高密度影消失。,（二）输尿管结石,1.肾结石下移而来，碎石后。 2.多停留生理狭窄区。 3.长轴与输尿管方向一致。 其上方输尿管扩张，肾盂、肾盏积水。,输尿管结石： 【影像表现】 X线片：高密度,纵行，尿路造影可显示阴性结石。 CT：高密度 MRI：低信号（不敏感） MRU可显示结石梗阻所致的输尿管扩张、积水，结石则表现为梗阻端处的低信号影。,右肾 鹿角形结石 片？,右肾盂内阴性结石,（可透性结石）,造影示边光整的负影与肾盂癌的鉴别,右 输 尿 结 石 伴 积 水,（三）膀胱结石,仍以X线检查为主 X线平片：典型者表现为年轮状的高密度影。 常随体位变动而改变位置。,膀胱结石形如年轮,七、泌尿系统感染性病变,（一）泌尿系统结核 1.肾结核 病理:TB菌-皮质-髓质(干酪坏死)-肾乳头(溃疡)-肾盏肾盂破坏、空洞形成-输尿管-膀胱。 名词 肾自截当肾结核后期纤维增生、钙化致 全肾钙化、肾功能完全丧失。,肾结核影像表现 X线：平片可无异常发现，或仅见钙化。造影示肾 小盏边缘不光整如虫蚀状破坏；小盏外侧有一 团对比剂与之相连；尿路造影常不显影。 CT：肾实质内低密度灶，边缘不整，常有钙化。 增强检查可有对比剂进入空洞内。 MRI：长T1低信号、长T2高信号病灶，MRI冠状 面及MRU显示清晰。,2.输尿管结核 输尿管炎症溃疡、增生管腔狭窄，造影示串珠状、僵硬。 X线：造影示输尿管扩张僵硬，典型表现为串珠状、 僵硬；软木塞状；锈铁丝状。 CT：输尿管壁增厚、钙化，管腔狭窄与扩张。 MRI：MRU的典型表现如X线造影。,3.膀胱结核 膀胱壁炎症溃疡、增生挛缩小膀胱 X线：造影示膀胱边缘锯齿状，小膀胱。 CT：膀胱壁增厚、不规则，钙化，小膀胱。 MRI：价值不大。,肾盏不规则，破坏空洞形成（结核） 男15岁,左肾“自截”钙化,对侧积水，小膀胱（结核）,女23岁,左侧输尿管不规则僵硬；左肾自截 右肾盂旁囊肿,左肾结核（肾下极）伴肠系膜 淋巴结钙化 男27岁,右肾结核、钙化,右肾结核,（二）泌尿系统非特异性炎症,1、肾脓肿 X线：价值不大。肾影增大，ivp显影不良、不显影 CT：早期为略低密度肿块；脓肿期示类圆形均一 低密度，有厚度不等的略高密度壁环绕，增强 呈环状明显强化，可有气体影。蔓延至肾周 MRI：长T1低信号，长T2高信号。冠状脂肪抑制 T2WI有很好的效果。,肾脓肿以CT检查为首选方法 较为困难的是脓肿早期，缺乏特异性表现，仅显示为低密度肿块并不规则强化，难于与肾肿瘤性病变特别是常见的肾癌相鉴别。,2、肾盂肾炎 X线：慢性期平片示肾影变小、表面呈波浪状， 多累及双肾 CT：急性期可有肾周改变。慢性期见肾体积变 小；包膜不光整；肾实质变薄。 MRI：见肾的皮髓质分界消失（优于CT ）。 余同CT。,慢性肾盂肾炎,3、黄色肉芽肿性肾盂肾炎 X线：价值有限。 CT：肾脏增大，肾盂难分辨，肾窦、肾实质内低密度影可有囊腔，常并发结石，增强有强化，肾功能减退、消失。累及肾周。 MRI：与CT相仿。,八、泌尿系统肿瘤,1、肾细胞癌 【临床与病理】最常见的肾恶性肿瘤，无痛性血尿。 为腺癌，来源于肾小管上皮细胞，可有假包 膜，常见出血、坏死，少数钙化。 注意有无静脉瘤栓。,【影像表现】 X线：造影示肾盏、肾盂受压、变形、破坏及充盈 缺损。 CT：肾实质肿块，略低、等、略高密度，可有出 血（高密度）、坏死（低密度）、钙化（高 密度）。增强早期明显不均一强化，稍后呈 相对低密度。 小肾癌（3cm），血供相对不丰富。,MRI：肿块呈T1WI略低、等信号，T2WI混杂高信 号，假包膜呈低信号环。早期强化明显。 重要价值：发现淋巴结及肾静脉、腔静脉瘤栓。 肾癌影像学检查方法首选CT。 对于肾癌分期的价值MR高于CT。,左肾实质肿瘤,（下部）,男40岁,手握球状,手握球状,肾癌肾静脉、腔静脉瘤栓,左肾混合性肾癌,T1WI、T2WI，增强,右肾癌腔静脉后淋巴结,2、肾盂癌,【临床与病理】 无痛性血尿，起源于尿路上皮细胞，以移行 细胞癌为主（乳头状、非乳头状），可顺行 种植转移。少有瘤内坏死、囊变、出血。 血供较肾癌少。 当肾盂癌侵犯肾实质时与肾癌侵犯肾盂较难区别。,【影像表现】,X线；造影示肾盂内固定的不规则充盈缺损。 CT：肾盂内低密度肿块，肾窦脂肪受压或消失， 可侵犯肾实质；增强轻度强化，延时扫描当肾 盂肾盏明显强化时，能清楚显示肿瘤造成的充 盈缺损。 边分叶状。 MRI：肿块在T1WI高于尿液信号，而T2WI低于 尿液信号。,肾盂肿瘤充盈缺损,男67岁,边界不整分叶状充盈缺损,3、肾母细胞癌（Wilms瘤） 儿童期常见肿瘤之一 CT：混杂密度肿块，可有坏死、出血、钙化。增 强不规则强化，肿块大时，周围受压变薄的 肾实明显环状强化。 MRI: T1WI略低、T2WI混杂信号，或均为混杂 信号。,4、肾血管平滑肌脂肪瘤(错构瘤) 是肾脏最常见的良性肿瘤，无包膜，破裂 出血常见。 CT：典型表现为肾实质内边界清楚的混杂密度 肿块，内有脂肪性密度灶和软组织密度区。 脂肪不强化，软组织强化。 MRI：在T1WI和T2WI上，均呈混杂信号肿块， 内有脂肪性高信号灶，且可为脂肪抑制技术 所抑制而信号明显下降。,脂肪被抑制,左肾错构瘤脂肪被抑制，包膜下血肿,（二）输尿管肿瘤,以移行细胞癌多见，鳞癌、腺癌少见。 X线：造影见梗阻端输尿管内充盈缺损，上方扩张。 CT：于输尿管梗阻端可见类似肌肉密度的软组织 肿块，上方扩张。增强肿块呈轻度强化。 MRI：在T1WI和T2WI上其信号强度分别高于和低 于尿液信号。 MRU有重要价值。,（三） 膀胱肿瘤,1.膀胱炎-膀胱壁弥漫性增厚。 2.膀胱肿瘤-膀胱壁局限性增厚。 膀胱癌： X光：膀胱造影腔内结节状、菜花状充盈缺损 CT：与膀胱壁宽基底相连的软组织肿块，有强化。 MRI：T1WI类似膀胱壁信号，T2WI高于膀胱壁信 号。肿瘤早期强化，且高于膀胱壁。,膀胱癌（腔内菜花状充盈缺损征）,男67岁,前列腺增生对膀胱的压迹是底部光整的推压,前列腺肥大 （推压征） 伴膀胱憩室,男64岁,平扫，增强,九、肾囊性疾病,（一）肾单纯性囊肿 X光：无意义 CT：以CT检查为主。示边缘锐利光整的圆形水样 密度影，壁薄难显示，无强化。 MRI：示边清晰光整的水样信号，无强化。（T1WI 低、T2WI高信号。） 囊肿内可出血（高密度囊肿）；囊壁可钙化。,左肾囊肿（单个),（二）多囊肾 常染色体显性遗传成人型，常合并多囊肝。 X线：造影示双侧肾盂、肾盏拉长、变形、移位， 如“蜘蛛足”样改变。 CT：双肾布满囊肿，水样密度，肾脏体积增大、 形态失常，肾皮质菲薄。常合并多囊肝。 MRI：形态同CT，水样信号。,双肾 多囊肾（良性） 女57岁,蜘蛛足样,十、肾外伤,以CT检查为主 1、肾包膜下血肿 2、肾周血肿 3、肾挫伤 4、肾撕裂伤,1、肾被膜下血肿 CT检查，肾被膜下血肿早期表现为与肾实质边缘紧密相连的新月形或双突状高密度区，常致邻近肾实质受压和变形。后期血肿液化，密度减低。 MRI：示血肿期而异。,2、肾周血肿 CT检查，肾周血肿早期表现为肾脏周围的新月状高密度病变，范围较广，但限于肾筋膜囊内。 3、肾实质内血肿 肾实质内高、低混杂密度灶。 4、肾撕裂伤 （P560图） 有血液或/和尿液外溢，肾撕裂伤通常并有肾周血肿。,右肾挫伤iVP示右肾内造影 剂外溢 男22岁,十一、肾移植,（一）正常移植肾 （二）移植肾排异 MRI能显示肾体积增大，信号异常，皮髓质分界消失。 （三）并发症,肾血管性病变 其中最常见也是最有临床意义的是肾动脉狭窄。 肾动脉狭窄影像学检查主要依靠腹主动脉造影及选择性肾动脉造影，包括DSA、MRA和CTA 。,第二节 男性生殖系统,一、正常影像学表现 前列腺 CT: 老年人上下径、左右径、前后径5.0、4.8、 4.3cm，不能分辨各解剖带。 MRI：T1WI均一低信号，T2WI周围带高信号、 中央带和移行带低信号。包膜呈环形低信号。 MRS：P564 精囊腺 MRI：T1WI均一低信号，T2WI高信号。,二、异常影像学表现 若锐利的精囊膀胱三角内脂肪组织被软组织所取代，前列腺包膜不完整，周围静脉丛侵犯。 均提示恶性病变侵犯。 三、观察、分析和诊断 CT：不能分辨前列腺各界。 MRI: 对发现局限于被膜内的早期前列腺癌有较 高价值。 密切结合临床、实验室检查（PSA）。,四、不同成像技术的临床应用 CT：对前列腺的良、恶性病变鉴别有限度。 MRI：T2WI能清晰分辨前列腺的各区，诊断价 值明显优于CT和超声，为