课件：机化性肺炎 庄谊.pptx

机化性肺炎,南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸内科 庄 谊,定义,机化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽组织栓的一组疾病,肉芽组织栓可以延伸到细支气管。 机化性肺炎是肺部的一种非特异性炎症过程。 包括隐源性机化性肺炎(COP)和继发性机化性肺炎两大类。,机化性肺炎概念演变,OP不同于BO,BO不总是与OP共存。 OP表现为限制性通气功能障碍，BO表现为阻塞性通气功能障碍。,流行病学,Gudmundsson G, et al. Epidemiology of organising pneumonia in Iceland. Thorax. 2006;61(9):805-8.,OP年发病率呈上升趋势,Gudmundsson G, et al. Epidemiology of organising pneumonia in Iceland. Thorax. 2006;61(9):805-8.,OP标准化死亡率,Gudmundsson G, et al. Epidemiology of organising pneumonia in Iceland. Thorax. 2006;61(9):805-8.,OP 标准化死亡率2.7 (SE 0.4)，COP 标准化死亡率2.6 (SE 0.6) ，SOP 标准化死亡率 2.9 (SE 0.6). COP 与SOP间无显著性差异 (p = 0.7).,流行病学,OP发病率在过去20年里明显上升。 COP的发生与人种、性别、吸烟无关。 COP发病年龄多在5060岁，儿童病例也有报道。 在早春季节反复发作的COP的报道。 有与月经相关的反复发作COP的报道。,Drakopanagiotakis F, et al. Organizing pneumonia.Am J Med Sci. 2008 ;335(1):34-9.,Cordier JF. Cryptogenic organising pneumonia.Eur Respir J. 2006 ;28(2):422-46.,病理特点,病变呈斑片状分布，病变中央是小气道 肺泡内、肺泡管见疏松的胶原样的结缔组织增生，形成Masson小体 肺泡内见肺泡巨噬细胞，部分肺泡巨噬细胞呈泡沫状，型肺泡上皮细胞化生 在周围的肺泡间隔存在以单核细胞、淋巴细胞浸润为主的炎性渗出，肺泡间隔增厚，可伴或不伴终末和呼吸性细支气管内结缔组织肉芽栓的形成 肺结构往往正常 镜下病变均匀一致,病理特点,肺泡内、肺泡管、呼吸性细支气管及终末细支气管腔内有息肉样肉芽组织形成,Masson小体,肺泡内的纤维灶称为Masson小体,光镜下表现为同心圆排列的纤维母细胞及肌纤维母细胞, 呈息肉样。,典型的蝴蝶样肺泡内肉芽组织,肺泡腔内肉芽组织呈芽生状，由疏松的结缔组织将成纤维细胞包埋而构成，可通过肺泡孔从一个肺泡扩展到邻近的肺泡，形成典型的“蝴蝶影”。,肺泡内机化过程,正常肺泡,肺泡上皮损伤， 肺泡上皮细胞（主要是型肺泡上皮细胞）坏死，血浆凝血蛋白进入肺泡腔内，凝血和纤溶过程失衡，纤维蛋白沉积,肺泡内机化过程,成纤维细胞通过基底膜进入肺泡内，增殖、活化。,大多数成纤维细胞转化为肌成纤维细胞，产生结缔基质蛋白，形成成熟的纤维性肺泡内肉芽组织。,COP与SOP病理比较,COP,SOP,HE染色：COP较SOP胶原纤维密度更高,Ranzani OT, et al. Intraluminal plugs in idiopathic and secondary organizing pneumonia: repair or remodelling? Histopathology. 2007;51(5):622-30.,COP与SOP病理比较,COP,SOP,- SMA免疫组化表达：SOP较COP肌成纤维细胞增殖更明显,Ranzani OT, et al. Intraluminal plugs in idiopathic and secondary organizing pneumonia: repair or remodelling? Histopathology. 2007;51(5):622-30.,COP与SOP病理比较,COP,SOP,内皮细胞标记CD34免疫组化表达：SOP较COP微血管密度更高,Ranzani OT, et al. Intraluminal plugs in idiopathic and secondary organizing pneumonia: repair or remodelling? Histopathology. 2007;51(5):622-30.,COP与SOP病理比较,COP,SOP,内皮活性标记血管细胞粘附分子（VCAM）-1免疫组化表达：SOP较COP更高,Ranzani OT, et al. Intraluminal plugs in idiopathic and secondary organizing pneumonia: repair or remodelling? Histopathology. 2007;51(5):622-30.,COP与SOP病理比较,COP,SOP,内皮活性标记E-选择素免疫组化表达：SOP较COP更高,Ranzani OT, et al. Intraluminal plugs in idiopathic and secondary organizing pneumonia: repair or remodelling? Histopathology. 2007;51(5):622-30.,临床表现,流感样前驱症状 发热，乏力，干咳，轻度呼吸困难，纳差、体重下降，可持续数周，部分患者可无症状 咯血、胸痛、关节痛、盗汗等少见 流感样前驱症状好转的同时，呼吸困难加重 亚急性病程，偶有进展迅速的病例，可能为ARDS诱因 偶有表现为气胸的OP 抗生素治疗无效 继发性OP可同时伴有原发病的临床表现,体征,1/4患者查体可无明显阳性体征 2/3患者可闻及吸气相捻发音，并更多见于SOP 发绀、杵状指少见,COP与SOP临床表现差别,COP患者中女性更多见，诊断前的症状持续时间更长，SOP患者发热更多见,Vasu TS, ea al. Clinical and radiologic distinctions between secondary bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and cryptogenic organizing pneumonia.Respir Care. 2009 ;54(8):1028-32.,辅助检查,白细胞和中性粒细胞数长高（约50%） ESR、CRP升高（7080%） 偶有抗核抗体阳性（5%） 谷氨酞转移酶和碱性磷酸酶升高可能与复发有关 肺功能通常呈轻度限制性通气功能障碍，弥散功能下降,肺泡灌洗液,典型的COP，BALF中淋巴细胞 25%，CD4/CD8 20%，或中性粒细胞 5%， 或嗜酸性粒细胞 2% 但 25%)提示合并有慢性嗜酸性粒细胞肺炎 帮助排除感染、恶性肿瘤等,影像学表现 胸片,表现多样，无特异性 大多表现为双侧斑片状浸润影，在病程中常有移动或呈游走性 半数以上病例侵及一个以上肺叶，呈大叶性肺炎样分布 多数斑片状影主要分布于胸膜下及肺野外带 少数表现为间质性改变，多发性局灶性肿块影 极少数呈弥漫的粟粒状 胸水或过度充气征少见，肺容积正常,影像学表现 CT,90%患者表现气腔实变影或不规则线状、条索影。 实变影为外周分布和胸膜下或位于支气管血管束周围。 气腔实变影可表现为大叶实变影，内可见支气管充气征 60%以上有磨玻璃样影 15%COP可表现为多发大结节影 22%COP有胸腔积液,影像学表现,典型性（多发性斑片状肺炎型）,多见于双肺外周，病变大小从几厘米到整个肺叶不等，可有支气管充气征及游走现象。在高分辨CT多发片状影较胸片增多，其密度从磨玻璃影到实变影不等，多位于 胸膜下或沿支气管周分布。主要需与特异性慢性嗜酸性肺炎、低恶性度的肺淋巴 瘤和细支气管肺泡细胞癌鉴别。,Cordier JF.Organising pneumonia.Thorax. 2000;55(4):318-28.,游走性机化性肺炎,59岁女性，右乳放疗2月后出现咳嗽、呼吸困难，发热，肺活检诊断机化性肺炎,放疗后5个月,放疗后8个月,放疗后9个月,激素治疗后3个月,Crestani B, et al. Migratory bronchiolitis obliterans organizing pneumonia after unilateral radiation therapy for breast carcinoma. Eur Respir J. 1995 ;8(2):318-21.,支气管中央型OP,病变形态接近斑片状影沿支气管血管束周围的实变影，是OP颇具特点的HRCT表现,局限性（孤立性肺炎型 ）,局灶肺泡浸润影常位于上肺，边缘清楚，常呈叶、段分布，偶有空洞。这一类 型无特征性表现，多是疑诊为支气管癌的患者经小结节或大块组织活检病理诊断。,Cordier JF.Organising pneumonia.Thorax. 2000;55(4):318-28.,浸润性（弥漫性间质性肺炎型）,浸润性COP通常在影像上表现为双肺底网织状阴影伴毛玻璃影。与其它类型 的特异性间质性肺炎相似，尤其是IPF和NSIP。浸润型由定义不清的弓形病变或小叶旁的多角形病变组成，通常伴随着其他阴影尤其是实变影。,Cordier JF.Organising pneumonia.Thorax. 2000;55(4):318-28.,反晕征（reversed hato sign）,1. 为一局灶性圆形磨玻璃区，围绕完整的实变环，是一种少见的征象。 2. 起初认为对诊断隐原性肺泡炎有特异性，但随后发现该征象也见于类球孢子菌病等的描述中。,带状影（brand-like opacities),起于支气管沿支气管放射状与胸膜相连,Murphy JM, ea al. Linear opacities on HRCT in bronchiolitis obliterans organising pneumonia.Eur Radiol.1999;9(9):1813-7,带状影（brand-like opacities),位于胸膜下与胸壁平行，与支气管无联系,Murphy JM, ea al. Linear opacities on HRCT in bronchiolitis obliterans organising pneumonia.Eur Radiol.1999;9(9):1813-7,影像学特点：五多一少,多态性：可呈斑片状、肺实变状、团块状、条索状、地图状、结节状、粟粒状、网织状、蜂窝状等各种形态。有一定沿着小气道分布的特点。 多发性：多为两肺多发性病灶。 多变性：病灶有明显的游走性，多数病例在一周内可观察到病灶的明显变化。 多复发性：复发率多在13%-58%之间。 多双肺:两侧中下肺分布为主 蜂窝肺少见：仅有少数晚期重症OP出现蜂窝肺。,COP与SOP影像学表现差别,SOP胸腔积液更多见,Vasu TS, ea al. Clinical and radiologic distinctions between secondary bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and cryptogenic organizing pneumonia.Respir Care. 2009 ;54(8):1028-32.,疑似诊断,持续性干咳，呼吸困难、发热、体重减轻；肺部有爆裂音，无杵状指 X线表现弥漫性肺泡或肺间质浸润阴影，特别是游走性斑片阴影 抗生素治疗无效并除外肺结核、支原体、真菌等肺部感染 支气管灌洗液中细胞数增多，淋巴细胞及中性粒细胞比例增多，CD4/CD8降低 肾上腺皮质激素治疗效果显著,COP诊断分级,常见的继发性OP的原因,常见的继发性OP的原因,常见的继发性OP的原因,鉴别：慢性嗜酸性粒细胞肺炎,外周血嗜酸性粒细胞增加，可达20%以上 BALF嗜酸粒细胞多在5%以上，55%患者嗜酸粒细胞淋巴细胞 病理特点是肺泡腔内和间质内有较多嗜酸粒细胞浸润,鉴别：特发性肺纤维化,鉴别：外源性过敏性肺泡炎,职业史环境 弥漫分布边界不清的小结节影沿小叶中心和细支气管周围分布 病理：病变以细支气管周围为主，见疏松的肉芽肿,重症COP,指的是发生严重呼吸衰竭需要进行机械通气的COP患者 病情进展迅速 表现为低氧血症和影像学上广泛的病变影 病理改变为OP，而非DAD 易发生于过晚应用糖皮质激素治疗患者 对激素治疗反应良好,治疗前,治疗后3个月,76岁女性，三天内迅速进展为呼吸衰竭，大剂量糖皮质激素治疗有效，病理证实为OP,Husain SJ, et al. Rapidly-progressive bronchiolitis obliterans organising pneumonia.Singapore Med J. 2004 ;45(6):283-5.,急性纤维蛋白机化性肺炎 （acute fibrinous and organizing pneumonia),急性或亚急性起病 临床和病理表现与ARDS有交叉 可能有潜在基础疾病 病理学改变除OP外，特点是肺泡腔内出现大量纤维蛋白，甚至以纤维蛋白球形式存在于肺泡内，但没有DAD典型的透明膜形成 对激素治疗反应不一,56岁男性，干咳，呼吸困难6周入院，抗生素治疗二周症状加重，1mg/kg甲强龙和麦考酚酸吗乙酯联合治疗有效,入院时,二周后,Bhatti S, et al. Severe acute fibrinous and organizing pneumonia (AFOP) causing ventilatory failure: successful treatment with mycophenolate mofetil and corticosteroids.Respir Med. 2009 ;103(11):1764-7.,治疗方法,目前尚无国际、国内统一的规范 皮质激素是主要治疗措施 临床症状常常在48小时内得到改善 影像学病变常常在几周内明显吸收 自发吸收少见 减量过程中和停药后易复发,低剂量、短疗程,总疗程6个月,Jean-Francois Cordier. Cryptogenic organizing pneumonia. Clin Chest Med, 2004,25(4):727-738,高剂量、长疗程,Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Arch Intern Med, 2001; 161:158-164,高剂量、长疗程,King TE, et al. Cryptogenic organizing pneumonitis: the North American experience. Chest, 1992; 102:8S-13S,高剂量、长疗程,Wells AU. Cryptogenic organizing pneumonia. Semin Respir Crit Care Med, 2001; 22:449-459,总