课件：痛风性关节炎的护理.pptx

痛风性关节炎的护理,风湿中医科 石慧,学习治疗痛风相关药物的护理,掌握痛风性关节炎的护理,掌握非布司他的作用与副作用,了解痛风的发病机制,学习目标,病史介绍,床号：36床 姓名：姜燕 性别：女 年龄：37岁 入院时间：2016.1.5 住院号：201600423 主诉：系“反复关节肿痛20年，加重伴头晕1周”入院 入院诊断：痛风性关节炎 椎基底动脉供血不足 慢性胃炎活动期 高脂血症 糖尿病 重度骨质疏松,病史,患者20年前无明显诱因下反复出现发作性单关节肿痛 明确诊断为痛风性关节炎，起初未正规治疗，发作次数逐渐增加，累及全身多关节，出现多发痛风石，逐渐出现双足、双手畸形。 近2年于我科反复住院，予“秋水仙碱、别嘌呤醇、泼尼松”等药物治疗，关节肿痛发作次数较前减少，近期正规服用“非布司他120mg/bid”药物治疗。 1周前出现双踝关节红肿热痛。 查体：面部可见毛细血管扩张，耳廓、四肢、臀区及后背可见痛风石。双踝关节稍肿胀，局部皮温稍高，压痛（+），活动受限。,相关检查,血：1月6日 尿酸428.6umol/L 1月19日 尿酸430.5umol/L 血沉48mm/h 血沉73mm/h 谷草转氨酶39U/L 谷草转氨酶49U/L 甘油三脂：6.17mmol/L 甘油三脂：10.7mmol/L 总胆固醇5.98mmol/L 总胆固醇6.32mmol/L 1月13日 谷草转氨酶51U/L 甘油三脂：6.17mmol/L 24小时尿蛋白定量 1月11日 2.23g,护 理,【护理诊断】 1.疼痛 关节痛：与尿酸盐结晶、沉积在关节引起炎症反应有关 2.躯体活动障碍： 与关节受累、关节畸形有关 3.知识缺乏： 与患者文化水平有关 4.潜在并发症：肾功能衰竭,2016.1.6 p1疼痛 疼痛评分2分。关节痛：与尿酸盐结晶、沉积在关节引起炎症反应有关 I1 1指导患者正确学会疼痛评估的方法 2告知在疼痛时及时告知医护人员 3观察疼痛的部位、性质和程度 4遵医嘱使用缓解疼痛的药物 5急性发作时绝对卧床休息 6控制可能影响患者疼痛的环境因素 7解除诱发或加重疼痛的因素 8保证患者的充足的睡眠以缓解疼痛 2016.1.12 O1：患者疼痛评分0分,2016.1.5 P2 躯体活动障碍： 与关节受累、关节畸形有关 I2 1指导病人实施主动的锻炼，每天至少1次。 2讲解活动的重要性。 3鼓励病人自我照顾。 4提供循序渐进的活动 2016.1.20 O3：患者自理能力无障碍。,2016.1.5 P3 知识缺乏 I31介绍疾病的发展过程，给于患者讲解有关疾病的相关知识 2控制嘌呤的进食量，饮食宣教 3告知患者药品的作用与副作用 4对病人提出的疑问及时给予解答 5多鼓励患者，增加患者的自信心 2016.1.9 O3：患者对所患疾病了解。,2016.1.5 p4潜在并发症：肾功能衰竭 I4 1定期复查，检查肾功能 2遵医嘱用药 3多饮水 4饮食上减少嘌呤摄入 5适当运动 2016.1.22 O4：无并发症发生。,痛风的由来,痛风是历史悠久的疾病，最早西方人认为 痛风是“魔鬼咬住了脚 ”。,什么是痛风?,长期嘌呤代谢障碍导致血尿酸增高 引起组织损伤的一组临床综合症。 高尿酸血症 包括 痛风性关节炎 痛风石,哪些人容易患痛风？,肥胖、达官贵族、应酬族男性 嗜食酒肉 高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是型），与高尿酸血症有相近的易感基因,男女患病比例差别大,男女之比为 1020：1 4050岁是发病高峰 30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生,1,20,种族与遗传 我国高尿酸血症发病率低于西方人，黑人高尿酸血症发病率高于白种人。 体重 呈明显相关。男性病人肥胖发生率为9.1%-16.3%。高尿酸血症中消瘦者仅占2.6%。,分 类,原发性痛风 除少数由于先天性嘌呤代谢紊乱所致属遗传性疾病外，大多数病因尚未阐明 继发性痛风 1.各种肾脏疾病 2.血液病及其化疗放疗 3.长期服用某些药物：小剂量阿司匹林 4.慢性铅中毒 5.各种原因引起的酸中毒,嘌呤代谢酶缺陷，次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺乏和磷酸核糖焦磷酸盐（PRPP）合成酶活性亢进。,病因,嘌呤代谢产生尿酸,嘌呤（Purine），是身体内存在的一种物质，主要以嘌呤核苷酸的形式存在，在作为能量供应、代谢调节及组成辅酶等方面起着十分重要的作用。 尿酸为嘌呤代谢的最终产物。微溶于水，易形成晶体。,病 因,痛风发病的先决条件是：高尿酸血症 高尿酸血症的成因： 尿酸排泄减少 主要因素 尿酸生成过多 二者协作互助，缺一不可,尿酸盐沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石,慢性肾功能不全 高血压肾病 铅中毒肾病 脱水、尿崩症 服用噻嗪类利尿剂、吡嗪酰胺,急、慢性白血病 多发性骨髓瘤 淋巴瘤 各种癌肿化疗或放疗后,痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病 约25的痛风患者死于心脏和血管意外,痛风的临床表现,一、无症状高尿酸血症 仅表现为尿酸高，也可以称为高尿酸血症早期；之后随着病情发展，就可能引发痛风发作 应寻找原因如药物因素、饮食方面、某些疾病等，给予治疗。,二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）： 是痛风的首发症状 诱因： 特点： 部位：,常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作下肢体远端单一关节(85%)红、肿、热、剧痛和功能障碍。大多24 h内症状达到高峰,饮酒、过度疲劳、关节受伤、寒冷，摄入大量的高嘌呤食物、手术、感染等诱发因素,最常见为第一跖趾关节(约50%)，其他部位依次为足背(跗跖)踝膝指肘等关节,受累关节的分布,第一跖趾关节58.7% 90%最终累及 跖趾关节11.7% 掌指、指间关节8.9% 踝关节8.7% 膝关节3.9% 腕关节2.8% 其他：不禁止,三、发作间歇期 痛风发作持续数天至数周后可自行缓解，一般无明显后遗症状 或遗留局部皮肤色素沉着、脱屑及刺痒等 以后进入无症状的间歇期，历时数月、数年或十余年后复发，多数患者1年内复发，越发越频，受累关节越来越多，症状持续时间越来越长。 受累关节一般从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展 少数患者无间歇期，初次发病后呈慢性关节炎表现。,四、痛风石和慢性关节炎期 痛风石（tophus）：是痛风的一种特征性损害 何为痛风石？ 分布：痛风石可以存在于任何 关节、肌腱和关节周围 组织。一般以耳廓、跖 趾、指间和掌指等处多 见。痛风石大小不一， 小的米粒大，大的乒乓 球大,豆渣样,尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症、坏死，促使上皮细胞、巨噬细胞及纤维组织增生，形成结节，这种内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石,五.痛风性肾病,痛风性肾病（尿酸盐肾病):可出现蛋白尿,夜尿增多,晚期可出现肾功能的下降. 尿石症：较小的可以随小便排出;较大的可梗阻输尿管引起血尿.因成份是尿酸盐,故而在X平片上不显影. 急性梗阻性肾病:表现为肾绞痛,血尿,白细胞尿等血尿酸和肌酐明显上升.,当结石含有草酸盐时,可显影,草酸盐结石,血：尿酸、相关血脂、血糖、血常规、血沉 尿：尿酸、pH值、肾功能 关节液：鉴别晶体、炎性 组织学检查：尿酸盐结晶 X线：骨质破坏,实验室检查,实验室检查血尿酸,血尿酸测定：血清标本、尿酸酶法,血清尿酸值波动较大，应反复监测,1mg/dl=59.45mol/L,不分性别、年龄，血清中单钠尿酸盐（MSU）的最大饱和量约为7mg/dl，超过此值即为高尿酸血症 急性发作时也可正常 降至正常可减少关节炎发作,尿酸盐检查：滑囊液和痛风结节/痛风石抽吸物、偏振光显微镜,关节腔穿刺液,结节自行破溃物 穿刺结节内容物,相差显微镜,负性双折光针状结晶,急性期：关节液中有85%可查到尿酸盐结晶 间歇期和慢性痛风：关节液中有50%可查到尿酸盐结晶,实验室检查尿酸盐（MSU）检查,表现为220m强的负性双折光的针状或杆状的MSU晶体 急性发作期关节滑液中可见白细胞内、外的这种晶体 在痛风石的抽吸物中，也可发现同样晶体 在发作间歇期，曾受累关节的滑液中也有较高的阳性发现率,急性期,实验室检查尿酸盐（MSU）检查,早期正常 急性关节期可见非特征性软组织肿胀 慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规则 典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风X线特征 骨髓内痛风石沉积 骨密度能早期改变,痛风的X线检查,治疗,饮食控制,避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼类、肉类、豆类也含有一定量嘌呤 各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，有助于降尿酸，应多进食。,嘌呤含量5075mg 蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品,朗生关爱俱乐部,低嘌呤食物,嘌呤含量75150mg 鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产 熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、 扁豆、干豆类(黄豆、蚕豆等) 嘌呤含量1501000mg 动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅,中高嘌呤食物,严格戒酒,血清尿酸值与饮酒量呈高度正相关,饮酒是血清尿酸值升高的重要原因之一 乙醇代谢产生的乳酸,可抑制肾脏对尿酸的排泄； 酒精饮料中含有嘌呤，在体内代谢生成尿酸等。 嘌呤含量依酒精饮料种类不同而各异，一般规律为：陈年黄酒啤酒普通黄酒白酒。,水的摄入,要充足：多喝水可以增加尿量，有助于尿酸的排出； 建议多喝弱碱水。弱碱水含有多种矿物质，可以清除人体内酸性代谢物，改善痛风患者的酸性体质，能够更好地促进尿酸排出体外。一些天然的矿泉水、苏打水都是弱碱性水； 建议每天2-3升，出汗后立即补充。,水果、蔬菜,蔬菜水果多属碱性食物，可以增加体内碱储量，使体液pH值升高。防止尿酸结晶形成并促使其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成结石并使已形成的结石溶解。 蔬菜水果多富含钾元素，而钾可以促进肾脏排出尿酸，减少尿酸盐沉积。,总而言之,药物治疗,1.促进尿酸排泄的药物:苯溴马龙、丙磺舒 （已少应用）、苯磺唑酮（已少应用） 2.抑制尿酸合成药物：别嘌呤醇 3.碱性药物：碳酸氢钠 其他：激素类- 醋酸泼尼松 非甾体抗炎药-秋水仙碱,用药护理,秋水仙碱 别嘌呤醇 苯溴马隆 醋酸泼尼松 碳酸氢钠,作用机制：可能是通过减低白细胞活动和吞噬作用及减少乳酸形成从而减少尿酸结晶的沉积，减轻炎性反应，而起止痛作用 。 不良反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛、胃肠反应是严重中毒的前驱症状，症状出现时即行停药，肾脏损害可见血尿、少尿、对骨髓有直接抑制作用、引起粒细胞缺乏、再生障碍性贫血。,作用机制:其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，使尿酸生成减少，血中及尿中的尿酸含量降低到溶解度以下的水平，从而防止尿酸结石的沉积， 有助于痛风结节及尿酸结晶的重新溶解。 不良反应：个别病人可出现皮疹、腹泻腹痛、低热、暂时性转氨酶升高或粒细胞减少,不良反应：偶然会呈现肠胃不适感，如恶心，呕吐，胃内饱胀感和腹泻等现象。极少呈现荨麻疹（风疹）。,不良反应：大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类库欣综合征症状，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为主要的不良反应,不良反应：（1）大量注射时可出现心律失常、肌肉痉挛、疼痛、异常疲倦虚弱等，主要由于代谢性碱中毒引起低钾血症所致。（2）剂量偏大或存在肾功能不全时，可出现水肿、精神症状、肌肉疼痛或抽搐、呼吸减慢、口内异味、异常疲倦虚弱等。主要由代谢性碱中毒所致。（3）长期应用时可引起尿频、尿急、持续性头痛、食欲减退、恶心呕吐、异常疲倦虚弱等。,特别拓展,非布司他的作用与副作用,2004年初在日本申请上市,2008年10月欧洲EMEA 上市,2009年2月美国FDA批准上市,2012ACR指南推荐高尿酸血症治疗一线用药。,非布司他,非布司他（Febuxostat）由日本帝人公司研发，为新一代黄嘌呤氧化酶抑制剂,美国FDA批准的适应症用于痛风高尿酸血症治疗,痛风性肾病的首选药物 高尿酸血症、痛风患者药物治疗的一线用药,44,非布司他：选择性抑制尿酸生成， 强效降酸,黄嘌呤,尿酸,黄嘌呤氧化酶,黄嘌呤氧化酶,鸟嘌呤,鸟嘌呤脱氨酶,非布司他,非布司他,次黄嘌呤,药代动力学,吸收：生物利用度47%。食物不影响其降血尿酸效果 分布：血浆蛋白结合率99.2 半衰期 ：58h 代谢：药物主要经肝脏代谢 排泄：非布司他通过肝脏和肾脏途径进行消除。代谢后的非活性物质49%通过肾脏排泄、45%经过粪便排泄，属于多途径排泄,同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO) 高效抑制，具有强力降低尿酸的作用； 小剂量即可发挥较高活性，相对安全。 对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好,不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂,还原型XO,氧化型XO,黄嘌呤氧化酶XO,非布司他,(-),(-),别嘌醇,(-),钼蝶呤中心自氧化,作用机制,随机, 双盲，多中心研究,不良反应,1、常见的不良反应：非布司他上市前的研究显示其常见的不良反应有肝功能异常（3.5%）、腹泻（2.7%）、头痛（1.8%）、恶心（1.7%）和皮疹（1.5%）等 2、心血管系统不良反应：主要包括高血压性心脏病、心动过缓、室上性心动过速、动脉粥样硬化及充血性心力衰竭等 3、其他不良反应：非布司他后除出现以上不良反应外，还会出现血管神经性水肿、急性