课件：icd疾病编码.ppt

ICD-10和ICD-9-CM-3培训,开滦总院赵各庄医院,共两个部分,一：国际疾病分类（ICD-10) 二：手术操作分类（ICD-9-CM-3),国际疾病分类(ICD-10),ICD-10 全称 疾病和有关健康问题国际统计分类第10次修订本。,ICD-10的发展史,国际疾病分类自产生至今已有100多年的历史，期间经历了10次修订，已经成为一个被世界各国接受的国际标准分类。在1994年，世界卫生组织进行了第十次修订，最大的变化是引进了字母，形成字母数字的混合编码。,ICD-10目的与意义,随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标准化的要求越来越强烈。今天，国际疾病分类与代码在评估医疗质量与医疗效率、设计临床路径方案、重点学科评价、医院评审、疾病诊断分级、传染病报告、医疗付款、合理用药监测等方面应用越来越广泛、深入。疾病与代码已成为医院科学化管理的重要依据之一。,疾病分类应用范畴,住院病人病案首页。 临床路径表。 医院评审数据统计。 医院重点学科申报。 手术分级管理。 肿瘤报告。 传染病报告。 死因证明书。 单病种结算/医保结算。,疾病命名,是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其他疾病。理想的疾病名称应既能反应疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的，例如：急性阑尾炎，它表示了疾病发生部位在阑尾，又表示了疾病的临床表现急性炎症，因此很容易理解疾病的本身，也容易区别与其他疾病。,ICD-10的类目表,第一章 某些传染病和寄生虫病（A00-B99) 第二章 肿瘤（C00-D48) 第三章 血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患(D50-D89) 第四章 内分泌、营养和代谢疾病(E00-E90） 第五章 精神系统疾病(F00-F99) 第六章 神经系统疾病（G00-G99) 第七章 眼和附器疾病(H00-H59） 第八章 耳和乳突疾病(H60-H95） 第九章 循环系统疾病(I00-I99) 第十章 呼吸系统疾病(J00-J99) 第十一章 消化系统疾病(K00-K93） 第十二章 皮肤和皮下组织疾病(L00-L99),ICD-10的类目表,第十三章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病(M00-M99) 第十四章 泌尿生殖系统疾病(N00-N99) 第十五章 妊娠，分娩和产褥期(O00-O99) 第十六章 起源于围生期的某些情况(P00-P96） 第十七章 先天性畸形，变形和染色体异常(Q00-Q99) 第十八章 症状，体征和临床与实验室异常所见，不可归类他处着(R00-R99） 第十九章 损伤，中毒和外因的某些其他后果(S00-T98） 第二十章 疾病和死亡的外因(V01-Y98) 第二十一章 影响健康状态和与保健机构接触的因素(Z00-Z99) 第二十二章 用于特殊目的的编码(U00-U99),疾病分类的概念,疾病分类是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病进行排列分组，使其成为一个有趣的组合。 疾病诊断的构成应包括四个部分，解剖部位+病因+临床表现+病理。 例如：结核性 脊柱 后凸 （病因） （部位） （表现） 食管下段 鳞状细胞癌 （部位） （病理）,编码的查找方法,分三个步骤： 首先要确定主导词 在第三卷索引中查找编码 在第一卷中核对编码 对于肿瘤的编码操作，由于要求有两个编码，所以要再次操作。,主导词的选择,主导词的确定是查找过程中最重要的一步，选择方法如下： 1.主要由疾病诊断中的临床表现担任 例如：慢性会厌炎 胆囊扩张 子宫直肠瘘 日光性皮炎 2.疾病的病因常常可以作为主导词，但细菌、病毒不能作为主导词。 例如：结核性脑膜炎 风湿性心脏病 细菌性肺炎 病毒性肝炎 3.以人名、地名命名的疾病，可以直接查找。 例如：克山病 阿尔卑斯山病 4.“综合征”可以作为主导词 例如：成人呼吸窘迫综合征 胫前综合征,主导词的选择,5.“病”结尾的诊断，首先要按全名称查找，如果查不到，可以将“病”作为主导词。 例如：周围神经病 甲状旁腺病 滑膜病 6.妊娠、分娩和产褥期主要是对于其并发症的分类，上述三个词就为主导词。 例如：产褥期脑出血，查产褥期，出血，脑。 7.损伤如果指出了类型，如脱位、撕裂，就要以损伤的类型作为主导词。如果是砍伤、穿刺伤等开放性损伤，要以伤口为主导词，没有指出类型的以损伤为主导词。 例如：眼损伤，查损伤，眼；头部枪伤，查伤口，头部。 8.部位一般情况下不能作为主导词，但当部位作为被修饰词时，可以作为主导词。 例如：鸡胸 马蹄形肾 内翻髋,肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血,选择主导词：静脉曲张 在卷三中查找编码： 静脉曲张 -食管（溃疡性）I85.9 - -见于 - - -肝硬变 K74.- +I98.2* - - - -伴有出血 K74.- +I98.3 * 在卷一核对编码,例：急性阑尾炎伴腹膜脓肿,选择主导词：阑尾炎 在卷三中查找编码： 阑尾炎 - 急性 K35.9 - - 伴有 - - - 穿孔、腹膜炎或破裂 - - - 腹膜脓肿 K35.1 - 亚急性 K36 - 慢性 K36 - 阿米巴 A06.8,左侧股骨骨折切开复位伴内固定术,选择主导词：复位 在索引表中查找编码： 复位 -骨折 - -股骨 - - -开放性 - - - -伴内固定 79.35 在类目表核对编码,肿瘤的编码,一个肿瘤的编码包括部位编码和形态学编码，有时甚至还有功能活性编码，转移部位编码。一个肿瘤病人，至少有两个编码。 肿瘤的形态学编码包括组织学+动态编码构成。 例如：腺泡细胞癌 M8550/3，M8550是组织学编码，表示腺泡组织，而/3表示恶性。,肿瘤的动态编码有固定的意义,/0 良性 /1 是否良性或恶性未 肯定 /2 原位癌 /3 恶性，原发部位 /6 恶性，转移部位,肺腺癌,首先查：腺癌（M8140/3） 然后查：肿瘤，肿瘤性，在恶性栏中查找 - 肺 C34.9 卷一中核对编码 肺腺癌编码为（部位编码C34.9,形态学编码M8140/3）,肺腺癌术后肝转移,编码：C78.7 M8140/6 (C34.9 M8140/3),恶性变,良性肿瘤的恶性变，形态学编码只将动态编码改为/3,部位编码到肿瘤表恶性栏中查找。 例如：子宫纤维肌瘤 D25.9 M8890/0 子宫纤维肌瘤恶变 C55 M8890/3,注意！,构成疾病诊断名称的各个部分都影响到疾病编码的结果，因此临床医师应认真书写疾病诊断名称，确保疾病编码的准确性。,例：糖尿病ICD-10编码说明,糖尿病 E14.9 非胰岛素依赖型糖尿病 E11.9 胰岛素依赖型糖尿病 E10.9 妊娠合并糖尿病 O24.9 新生儿糖尿病 P70.2 糖尿病性肾病 E14.2 糖尿病性酮症酸中毒 E14.1,诊断名称书写与疾病编码的关系,病因对疾病编码的影响： 自发性气胸 J93.1 结核性气胸 A16.2 创伤性气胸 S27.0 胸部及肺手术后气胸 J95.8 胸部及肺意外穿刺或撕裂致气胸 T81.2,诊断名称书写与疾病编码的关系,病理对疾病编码的影响： 卵巢良性畸胎瘤 D27 M9080/0 卵巢成熟畸胎瘤 D39.1 M9080/1 卵巢恶性畸胎瘤 C56 M9080/3,诊断名称书写与疾病编码的关系,解剖部位对疾病编码的影响： 肠系膜动脉栓塞 K55.0 视网膜动脉栓塞 H34.2 上肢动脉栓塞 I74.2 肾动脉栓塞 N28.0,诊断名称书写与疾病编码的关系,临床表现对疾病编码的影响： 过敏性结肠炎伴腹泻 K58.0 过敏性结肠炎不伴腹泻 K58.9,主要诊断选择原则,出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症） 主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况） 注：患者一次住院只能有一个主要诊断,主要诊断选择的原则,总则 选择主要诊断规则：对健康危害最严重，花费 医疗精力最高，住院时间最长的诊断。,主要诊断选择的原则,一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，症状、体征和不确定情况不能用作主要诊断。 当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。,主要诊断选择的原则,复杂诊断的主要诊断的选择 A。如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。 例如：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病 B。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。,主要诊断的选择,例如：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺心病 呼吸循环衰竭 选择：肺心病 例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择： 急性膈面正后壁心肌梗死,主要诊断的选择,例如：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 选择：老年性慢性支气管炎急性感染 例如：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 选择：肺心病,主要诊断的选择,对于已治和治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。 例如：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎 例如：重症肌无力（未治） 流行性感冒（已治） 选择：流行性感冒,主要诊断的选择,多处损伤主要情况的选择 A、多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以它为主要诊断。 B、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断。 C、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断。 D、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断。 E、骨折伴有同一部位开放性伤口，以骨折为主要诊断。,主要诊断的选择,恶性肿瘤主要诊断选择： （1）原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤作为主要诊断，否则按治疗的情况选择。 （2）未指明原发部位的恶性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。,主要诊断的选择,恶性肿瘤主要诊断的选择 （3）肿瘤采用放疗或化疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则选择原发肿瘤或继发肿瘤作为主要编码。如果再次住院的维持性治疗，选择放疗或化疗的情况为主要编码。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。,主要诊断的选择,恶性肿瘤主要诊断的选择 （4）复合恶性肿瘤如果仅治疗一处，则该处的肿瘤作为主要编码，C97作为附加编码。,多发性骨髓瘤和前列腺癌,患者，男，60岁，患有多发性骨髓瘤和前列腺癌，入院后给予经尿道前列腺射频消融术，顺利出院。 主要编码：C61 M8140/3 附加编码：C90.0 M9732/3 C97,主要诊断的选择,疾病诊断选择顺序： 危及生命疾病优先 治疗情况优先 病因优先 急性疾病优先 特异性情况优先,手术操作分类（ICD-9-CM-3）概述,ICD-9-CM-3全称 国际疾病分类临床修订本第3卷，美国修订的。,ICD-9的发展史,手术分类历史最早在1869年，美国医学会制定了一个疾病命名表，1874年正式出版，我国早期的手术操作分类，见于1921年北京协和医院开展的手术操作编目。1989年卫生部决定采用美国ICD-9-CM-3作为我国统一使用的手术操作分类编码。,手术操作分类定义,早期的手术：在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。 医疗操作分类：包括所有动手操作，是指对内科诊断性、治疗性操作的分类，如：各种内镜的单纯诊断性检查或检查的同时伴有治疗。 手术操作分类：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类。也就是说将手术和操作合并一起。,手术操作分类,由于长期使用狭义的手术分类定义，使许多医师没有意识到手术操作分类名称的变化和发展。致使一些医师在填写病案首页时，仅填写外科手术而内科诊断性和治疗性操作得不到反应，使资料收集不完整。,手术操作分类概述,类目表共分为十七章，除第一章和第十七章外，其他各章是按解剖系统分类，编码从00.0199.99按大小顺序排列。 其中： 类目：圆点前的两位数编码，代表解剖系统，即手术涉及的身体器官或部位； 亚目和细目：圆点后的两位数编码，表明所行手术操作方式，入路和手法等等。 如：胆囊切除术 51.22,手术操作分类概述,第一章 操作和介入，不能分类于他处 00 第二章 神经系统手术 01-05 第三章 内分泌系统手术 06-07 第四章 眼部手术 08-16 第五章 耳部手术 18-20 第六章 鼻口咽部手术 21-29 第七章 呼吸系统手术 30-34 第八章 心血管系统手术 35-39 第九章 造血和淋巴系统手术 40-41 第十章 消化系统手术 42-54 第十一章 泌尿系统手术 55-59 第十二章 男性生殖器官手术 60-64 第十三章 女性生殖器官手术 65-71 第十四章 产科操作 72-75 第十五章 肌肉骨骼系统手术 76-84 第十六章 体被系统手术 85-86 第十七章 其他诊断性和治疗性操作 87-99,手术操作名称与编码的关系,手术操作名称的构成： （范围）部位+术式+入路+疾病性质 手术分类的核心轴心：（范围）部位+术式 例如：阑尾切除术 （范围）部位+术式 肺部分切除术 （范围）部位+术式 肛门瘘关闭术 （范围）部位+术式+疾病性质 垂体腺瘤切除术，经额 （范围）部位+术式+入路+疾病性质,手术操作名称与编码的关系,手术操作名称的各成分都可能影响到编码，因此完整、准确的名称对于编码的准确性起着关键作用。同一手术操作的不同名称可能有多种，所以医师在书写时应注意。 手术操作分类不仅有外科手术还包括了一些实验室操作及检查，如：活组织检查、穿刺、造影术等等，填写手术操作诊断的基本原则：详细，准确，完整。,解剖部位对编码的影响,解剖部位是手术操作名称的核心成分，每例手术都应指出具体的手术部位，否则就难以分类或被笼统的编码。 例1:骨切除术 77.30 不同部位的切骨术有不同的细目编码： 0-未特指部位：1-肩胛骨、锁骨、肋骨、胸骨； 2-肱骨；3-桡骨和尺骨；4-腕骨和掌骨；5-股骨； 6-髌骨；7-胫骨和腓骨；8-跗骨和跖骨； 9-其他（盆骨、椎骨、指骨、趾骨）。,肺癌切除术,这是一个典型的不恰当手术名称，因为它没有指出切除的范围。在手术分类中，如果不指出手术范围，而且也无法假定其切除范围，就只有按病损切除术处理，这种情况多数不符合实际操作。 32.2 肺病损切除术 32.3 肺节段切除术 32.4 肺叶切除术 32.5 全肺切除术 在手术分类中相同器官左右部位的编码是相同的。,手术术式对编码的影响：,手术术式也是手术操作名称的核心成分，它比部位更重要，没有手术术式根本无法分类。 例1:牙齿矫正术 牙齿矫正术有两种方式：一种是通过钢丝固定，另一种通过切开，重新摆正牙齿的矫形手术。 例2:动脉瘤的修补术 采用箝闭手术的编码为39.51，采用冷凝手术的编码是39.52。,手术入路对编码的影响,通常手术的入路并不需要指出，少数情况下需要给与说明。 例1: 垂体切除术 07.6 垂体腺部分切除术，经前额入路 07.61 垂体腺部分切除术，经蝶骨入路 07.62 垂体腺部分切除术，未特指入路 07.63,疾病性质对编码的影响,疾病性质通常对手术编码没有影响，大多数情况没有必要在指出疾病的性质。例如：对胃进行大部切除不必列出是溃疡或是肿瘤。但有些情况还是指出疾病性质为好。 例1:眼睑瘢痕切除术 08.20 若没指出瘢痕，则会误认为是眼睑切除术 08.24,疾病性质对编码的影响,例2:视网膜脱离冷凝术 脱离：冷凝是一种再接术 14.52 局部损害：冷凝是一种破坏术 14.22 撕裂：冷凝是一种修补术 14.32 此例手术名称必须指出疾病性质 例3:小肠修补术 46.79 小肠瘘修补术 46.74 小肠