课件：胃癌规范化诊治.ppt

胃癌规范化诊治,马鞍山市中医院 魏有刚,提 纲,1.概述 2.流行病学 3.病因 4.病理、组织类型 5.临床表现、检查、诊断 6.治疗原则 7.预后,是最常见的恶性肿瘤之一 占我国消化道肿瘤的第一位 发病率和死亡率在世界范围内居第三位 而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位,概 述,三高： 发病率高3070/10万 复发转移率高50% 死亡率高30/10万,三低： 早诊率低10% 根治切除率低50% 5年生存率低50%,概 述,胃癌的发病率和死亡率在不同国家、地区相差很大： 高发：日本、中国、东欧、南美 最低：北非和西非,流 行 病 学,我国各省、市、自治区胃癌的发病率和死亡率分布也 不平衡 高发：,西北地区（青海、甘肃、宁夏） 东南沿海（江苏、上海、浙江、福建）,低发：广东、广西、贵州,流 行 病 学,在同一省市内其发病率也不平衡 年龄：40-60岁 性别：男女比约为3:1,流 行 病 学,Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108.,世界胃癌年龄调整发病率,2003 年江苏省部分地区主要恶性肿瘤死亡率 ( 1/ 10 万),病 因,环境因素 VS 遗传因素 内在因素：遗传易感性、血型(A) 外在因素：生活饮食习惯 (熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源 疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。,病 因,幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HP）感染,HP是一种微弯曲棒状的革兰氏阴性杆菌 存在于多数慢性胃炎病人的胃型上皮表面和腺体内的粘液层中,病 因,幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HP）感染,HP通过其产生的粘附素粘附到胃上皮细胞表面 分泌尿素酶、细胞毒素相关蛋白和细胞空泡毒素及其他一些物质而致病。,病 因,与慢性胃炎、消化性溃疡密切有关 与胃癌和胃恶性淋巴瘤的发生也有一定关系 WHO已将HP列为胃癌的I类致癌原,幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HP）感染,HP感染与胃癌,研究了不同国籍的胃癌患者Hp感染情况，结果： Hp抗体阳性率在胃癌组明显高于对照组,病 因,HP感染与胃癌,我国学者对Hp感染的研究发现： 1.胃癌Hp感染的阳性率 高发区：62.5% 低发区：12.6%,2.萎缩性胃炎的发生率在50岁以前也是高发区明显高于低发区,病 因,HP感染与胃癌,胃癌高发区人群中，Hp感染的年龄早且感染率高，萎 缩性胃炎和肠化生也重于低发区 社会经济地位低下者，胃癌发生率高，Hp感染率也高,Hp感染与胃癌相关的一些特征符合流行病学的规律：,病 因,HP感染与胃癌,发达国家：胃癌发生率低，Hp感染率也低 发展中国家：胃癌发生率高，Hp感染率也高,Hp感染与胃癌相关的一些特征符合流行病学的规律：,提示环境因素在Hp与胃癌的关系中起重要作用,病 因,HP感染与胃癌,根据Hp感染是慢性胃窦炎的主要病因，以及伴肠化和萎缩病变等最终可引致癌变的研究结果， 提出假设： Hp相关性胃窦炎萎缩性胃炎肠化生癌变,病 因,HP感染与胃癌,还有许多需要解释及解决的问题 为什么Hp在人群中感染率高，但大部分Hp感染者无胃癌？ 为什么Hp感染与胃癌的机会比明显低于乙肝病毒感染与肝细胞癌的机会比？,病 因,胃癌好发部位：胃窦、胃小弯、贲门、胃大弯,病 理,胃癌的癌前疾病(Precancerous condition) 是一个临床概念,是指一些发生胃癌可能性较大的疾病 慢性萎缩性胃炎 腺体萎缩消失、肠上皮化生、异型增生 （癌变率：1.2%-7.1%） 胃息肉:腺瘤型息肉 （癌变率：10%-50%）,病 理,胃溃疡: 慢性病变修复再生 （癌变率：1%-5%） 残胃:十二指肠液返流加重胃粘膜病变 （癌变率：1%-5%） 其它：肥厚性胃炎、疣状胃炎等,病 理,胃癌的癌前病变(Precancerous lesions),是一个病理学概念,是指胃粘膜上皮的病理改变并在此病变基础上发生癌变,病 理,胃癌的癌前病变(Precancerous lesions),以往用胃粘膜上皮异型增生（dysplasia）或不典型增生（atypical hyperplasia）来描述这类病变 在新版WHO胃肠肿瘤分类中，已明确用上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia，IN）取代异型增生或非典型增生。,病 理,早期胃癌,局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移 形态分,隆起型 表浅型 凹陷型,病 理,早期胃癌,早期胃癌经手术切除治疗，预后颇为良好 小黏膜癌、浅表癌术后10年存活率可达90 普查人群发生率3050，一般1624,病 理,进展期胃癌,病理学概念：（advanced gastric carcinoma） 癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌 中期：浸润肌层 晚期：超出肌层,病 理,进展期胃癌,临床概念： TNM:T4或N3或M1中的任一项晚期胃癌； 非根治性手术:姑息切除,改道手术,探查术； 根治术后复发转移又不能再手术切除者,胃癌肉眼形态,胃癌的组织类型,乳头状腺癌 管状腺癌（高、中分化型） 低分化腺癌（髓样癌、硬癌） 印戒细胞癌 粘液细胞癌,胃癌转移扩散途径,直接浸润 淋巴转移 血行转移 腹腔种植,胃癌的临床表现,上消化道症状，早期缺乏特异性 上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐 呕血与黑便、贫血、体重下降,胃癌的临床表现,体征 上腹部深压痛、肿块 左锁骨上淋巴结肿大 直肠指诊触及肠壁外肿块 腹水,胃癌的检查和诊断,胃镜检查+病理活检 超声内镜检查 X 线钡餐检查 B超或CT检查 肿瘤标志检测（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）,内窥镜（胃镜）,胃癌的检查和诊断,内窥镜（胃镜）,胃癌的检查和诊断,胃癌的检查和诊断,超声内镜图像,胃癌X 线钡餐影像,胃癌C T 检查影像,胃癌的诊断,胃癌的早期诊断是本病根治的前提 也是当前我国防治胃癌的关键,胃癌的诊断,早期诊断，高危人群，重点检查： 40岁以后开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者； 慢性萎缩性胃炎伴有肠化生及异型增生者； 胃溃疡经严格内科保守治疗，症状不缓解，或大便潜血不阴转者； 胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者； 恶性贫血患者。,胃癌的治疗,胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断 内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用,胃癌的治疗,手术治疗 化学治疗 放射治疗 生物免疫治疗 中医中药治疗 支持对症治疗,治疗原则,根据肿瘤侵犯深度,内镜下治疗 手术治疗,术后无需辅助放疗或化疗,进展期胃癌 伴有淋巴结转移的早期胃癌,根治性手术 新辅助化疗后根治性手术,根据术后病理分期 决定辅助治疗方案 辅助化疗/辅助化放疗,肿瘤侵犯深度 是否伴有淋巴结转移,成功实施根治性手术,治疗原则,治疗原则,手术治疗,治疗原则,根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段 胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术,治疗原则,手术治疗,腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术 在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜,现仍沿用D（dissection）表示淋巴结清除范围 如D1手术指清扫区域淋巴结至第1站 D2手术指清除扫区域淋巴结至第2站 如果达不到第1站淋巴结清扫的要求，则视为D0手术,邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶 必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留,外科手术应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结,呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶至少3cm 呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶超过5cm。,治疗原则,放射治疗,不可手术切除的局部晚期 进展期胃癌,T3-4 淋巴结阳性,术后放化疗,术前放化疗,姑息性放疗,改善生活质量,肿瘤局部区域复发 和/或远处转移,治疗原则,放射治疗,治疗原则,胃癌根治术后（R0），病理分期为T3-4或淋巴结阳性（T3-4N+M0）者， 如未行标准D2手术，且未行术前放化疗者，建议术后同步放化疗,局部晚期不可手术切除的胃癌（T4NxM0） 可以考虑术前同步放化疗 治疗后重新评估，争取行根治性手术,胃癌非根治性切除，有肿瘤残存患者（R1或R2切除） 建议行术后同步放化疗,局部区域复发的胃癌，建议放疗或放化疗,病变范围相对局限 骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌 考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗,治疗原则,放射 治疗,化学治疗,姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握临床适应证 并在肿瘤内科医生的指导下施行,病期、体力状况,不良反应,生活质量,患者意愿,治疗原则,化疗,1.抗癌药物常用以补充手术疗法 在术前、术中和术后使用 以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞,以提高手术疗效 2.对不能施行手术者 化疗起姑息治疗的作用 可减轻症状和延长寿命,治疗原则,化学治疗,治疗原则,化学治疗,酌情调整药物和（或）剂量,及时评估化疗疗效,避免治疗过度或治疗不足,密切监测及防治不良反应,治疗原则,化学治疗,姑息化疗,目的 缓解肿瘤导致的临床症状 改善生活质量 延长生存期,治疗原则,治疗原则,姑息化疗,两药联合,5-FU/LV+顺铂（FP） 卡培他滨+顺铂 替吉奥+顺铂 卡培他滨+奥沙利铂（XELOX） FOLFOX 卡培他滨+紫杉醇 FOLFIRI,三药方案,适用于体力状况好的晚期胃癌患者 ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF） DCF及其改良方案等,单药化疗,对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗,姑息化疗,治疗原则,对HER-2表达呈阳性晚期胃癌患者,（免疫组化染色呈+， 免疫组化染色呈+且FISH检测呈阳性）,可考虑在化疗的基础上,联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗,治疗原则,姑息化疗,辅助化疗,治疗原则,辅助化疗,联合化疗在6个月内完成,A单药化疗不宜超过1年Text,始于患者术后体力状况基本恢复正常 一般在术后3-4周开始,治疗原则,推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案,口服氟尿嘧啶类药物 的单药化疗,辅助化疗,治疗原则,支持治疗,具体措施,包括支架置入、肠内外营养支持 控制腹水、中医中药治疗等,包括纠正贫血、改善营养状况、 改善食欲、缓解梗阻、 镇痛、心理治疗等,应当在选择治疗方案、判断疗效时统筹考虑,目的,缓解症状 减轻痛苦 改善生活质量,治疗原则,新辅助化疗,推荐ECF及其改良方案,无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+） 推荐新辅助化疗,两药或三药联合的化疗方案,不宜单药应用,时限一般不超过3个月,及时评估疗效并注意判断不良反应,避免增加手术并发症,治疗原则,胃癌诊疗流程,胃癌的预后,年龄：年青病人预后差（发现晚，弥漫型多）,年龄：年青病人预后差 发现晚，弥漫型多,胃癌的预后,分期：提供非常重要预后信息！ 肿瘤大小 浸润深度 淋巴管及血管浸润预后差 淋巴结转移状况重要（16、715、15/五年生存率44 VS 30% VS 11 癌组织浸润越深，预后越差，侵至浆膜层的5年存活率较侵至肌层的明显降低,胃癌的预后,早期胃癌预后佳 只侵及粘膜层：手术后5年生存率可达95以上 累及粘膜下层：常有局部淋巴结转移，5年存活率约为70 侵及肌层：但手术时未发现有淋巴结转移者，术后5年存活率仍可达6070 深达肌层或浆膜层而局部淋巴结转移较多者：预后很差，5年存活率仅20左右,胃癌的预后,谢谢,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主