课件：关于心血管疾病的若干问题.ppt

关于心血管疾病的若干问题 湖北省十堰市人民医院心内科 张宏考,一、关于代谢综合征,1988年：eavan提出:X-综合征 WHO:代谢综合征,MS的诊断标准有多种： 1、1999年WHO 2、2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组（ATP） 3、2004年中华医学会糖尿病分会,2005年国际糖尿病联盟（IDF）全球适用的诊断标准,中心性肥胖，据腰围判断，中国人男性90cm，女性80cm； 下列4个指标中具备2个：a.血TG超过1.7mmol/L或已接受相应治疗，b.血HDL男性低于0.9mmol/ L，女性低于1.1mmol/L或已接受相应治疗，c.血压等于或超过130/85mmHg或已接受相应治疗或此前已诊断为高血压，d.空腹血糖等于或超过5.6mmol/L或已接受相应治疗或此前已诊断为2型糖尿病。 IDF的诊断标准确认肥胖是MS的首要临床表现。,流行病学研究显示MS在人群中的患病率相当高，因而被认为MS在爆发流行。上海20-74岁人群据ATP标准患病率10.95%，据WHO标准患病率17.14%。,MS发病有遗传和环境的因素,与多种基因变异有关。 胰岛素抵抗（insulin resistance, IR）被认为是MS的主要病因和中心环节，MS的各成分都可认为是对胰岛素的碳水化合物和脂质代谢作用产生抵抗所致。 MS的主要成分肥胖，可促进IR以及2型糖尿病和高血压的发生。,新近发现胰岛素是抗炎的激素，IR促使炎症的发生，MS时血中C反应蛋白、肿瘤坏死因子、白介素-6等增高 . 胰岛素还有抗细胞凋亡的作用 。,MS的各成分单独存在时都是动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）和冠心病的危险因素，它们同时存在、互相协同，其致病性将成几何数增加。,防治MS应针对其病因和发病机制。但改变遗传基因目前并不现实，避免环境因素的影响则是可行的预防措施。对胰岛素抵抗可用胰岛素增敏药。,MS的防治,二、冠状动脉疾病的病理生理进展,我们非常熟悉冠状动脉疾病的临床表现, 但 近10年我们对其病理生理的认识已发生根本性改变 。,以前认为动脉粥样化形成是一种胆固醇蓄积性疾病，如今认为动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用的结果。炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段起着重要的作用。动脉重构是动脉粥样硬化的重要组成部分。,动脉粥硬化的自然史中，大部分是病变向外生长，而不是向内生长。狭窄仅是动脉粥样硬化的“冰山之尖”。病变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬化常已非常广泛，呈弥漫性分布。对动脉重构的认识已超越血管影像所见的管腔狭窄。,以往治疗冠心病主要关注限制血流的管腔狭窄。治疗的目的在于降低心肌耗氧量和/或增加心肌血流量。包括PCI和CABG在内的血运重建技术。,近期的研究结果使我们认识到，处理动脉粥样硬化病人的原则是将最佳血运重建方式与长期的危险降低（改变生活方式与药物治疗）相结合。大量的一级、二级预防临床试验表明，积极地纠正危险因素，可降低死亡率、MI、脑卒中和其它心血管事件（包括血运重建的需要）。,“易损斑块”概念的提出使我们已经认识到引起血栓并发症的高危斑块的病理特征：纤维帽薄，大的脂质中心内有大量的炎症细胞。,如果我们能更好地减弱斑块的致血栓性，就能够更迅速地控制疾病过程，防止早期复发。ACS后早期开始他汀治疗可降低胆固醇水平和直接抗炎而改变预后。因此，ACS的治疗应包含两个相互重叠的过程：处理罪犯病变和迅速“稳定”一些可能造成复发事件的其他斑块。,除了ST段改变、肌钙蛋白升高等与冠脉内血栓形成有关的经典危险标志外，新近出现的识别ACS危险的指标与引起动脉粥样硬化活动程度和代谢因素等的关系比罪犯病变的血栓活动程度更为密切，如糖尿病和肾功能不全。,三、心衰治疗新手段： 重组B型利钠肽,心衰治疗的几个阶段： ACEI、-RB、醛固酮受体拮抗剂,近年开发的重组人B型利钠肽因其既能改善心衰患者的血流动力学紊乱、利钠排尿，又能多环节地抑制神经体液的过度激活，抗心室重塑，克服了临床广泛应用的强心剂、利尿药和血管扩张药无法抑制神经内分泌激素的缺点，被视为心衰治疗中的重大进展。,RhBNP是采用基因重组方法，利用大肠杆菌为生产菌种制成的无菌冻干制剂。,研究显示，rhBNP改善PCWP优于硝酸甘油，同时rhBNP疗效至少持续24小时，而硝酸甘油疗效只有2小时；给药3小时后患者自评呼吸困难改善，似乎优于硝酸甘油。 rhBNP可有效治疗终末期心力衰竭患者，安全性优于多巴酚丁胺，用药后患者心率无显著变化，室性心动过速、室性早搏二联律、室性早搏三联律等心律失常的发生率显著低于多巴酚丁胺。,但rhBNP能否成为慢性心力衰竭的治疗药物，尚需要临床试验和循证医学证据。 肽类药物目前尚无法口服。,四、心血管患者的新希望： 干细胞治疗,近20年来，分子生物学取得了飞速发展，特别是心血管分子生物学的快速发展使心血管疾病防治领域产生了重大的变革。心脏干细胞移植治疗已经成为当代心血管医学研究领域最振奋人心和探讨最热烈的主题，对疾病的个体化用药和有效治疗推动着这个领域的快速发展，但关于胚胎干细胞的伦理道德的争论仍困扰着这个领域，同时，干细胞治疗的具体措施还有许多问题尚待解决。,以往干细胞对心脏修复的研究显示了间充质干细胞的益处，但是它主要促进新生血管生成。干细胞对心脏的真正益处可能在于它能够促使心肌细胞生成，为了达到这个目的，需要寻找具有较高心脏活动频率和相似基因和蛋白表型的细胞来源 。,目前干细胞移植的种类主要有胚胎干细胞，骨髓间充质细胞，心脏干细胞、内皮祖细胞及内皮祖细胞的特殊类型CD133+细胞，2006年3月ACC的两个研究显示：人月经血衍生的子宫内膜细胞和脐带血来源的间充质细胞具有广阔前景。,五、高血压的新定义 及其临床新意义,在我国，高血压呈现出“三高三低”的特点，即患病率（18.8%）、致残率和病死率高，而知晓率(30.2%)、治疗率(24.7%)和控制率(6.1%)低。,各种指南对血压的分类和处理均有了详细的阐述，但是对高血压的定义仍然有着明显的局限性，主要是对高血压的潜在危险估计不足。随着对高血压发病机制的新认识和心血管流行病学、循证医学的进展，越来越多的事实提醒我们，需要重新定义高血压，以利于能更好地认识和治疗高血压。,目前高血压定义的局限性,高血压不仅是血流动力学异常疾病，更是代谢紊乱疾病。超过80%的高血压病人合并有一种或几种危险因素。这些因素相互关联，互相叠加作用，加速了并发症的发生发展。,危险因素主要包括糖尿病、腹型（内脏）肥胖和致动脉粥样硬化性血脂紊乱，即所谓的MS。另外还有男性、年龄、家族史、左室肥厚、高尿酸血症、微白蛋白尿以及心率增快等。,高血压患者在年轻时血压还未升高时就已出现了隐匿性心血管损害。高血压病血管改变的一系列特性，尤其是循环特点的改变导致了血流动力学异常以及器质性改变。其实，高血压是一个终生存在的进行性发展的病理生理过程，最终影响整个循环系统。,但近年来，研究者们越来越认识到高血压是一种与遗传、环境、代谢密切相关的复杂疾病，是导致心脑血管疾病的重要危险因素。对于高血压的诊断更应强调是否发现了血管病变而不是单纯的血压升高。,简单将高血压定义为一个血压的问题是无法说明其对预后的影响和解释机制的多样性。因此，在诊断高血压时不应单纯着眼于血压水平，而应将血管、心脏、肾脏以及中枢神经系统的改变，以及导致这些改变的因素一起全盘考虑，才能制定准确而适用的高血压新定义。,高血压新定义,2005年美国高血压学会（ASH）提出了高血压新定义，认为高血压是一个有许多病因引起的不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能与结构的改变。,新定义明确指出，不能仅靠血压读数诊断高血压，只有将血压读数与危险因素、疾病早期标记物和靶器官损伤有机地结合在一起，才能更准确地表述高血压所引起的心血管系统和其他器官的病理异常。,新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素，将血压看作病人心血管病总危险的一部分。这种概念的更新来源于对心血管疾病危险评估的逐渐实施以及人们对循证医学的广泛理解。,对高压诊断方法方面，临床长期以来以诊室血压作为诊断血压水平的标准，但单纯的诊室血压测量不能识别出那些“隐性”高血压患者，而“隐性”高血压的预后则更严重。动态血压可弥补诊室血压诊断的不足。,高血压患者治疗达标是关键，一种降压药物仅仅只能使30%60%的患者高血压治疗达标，增加药物的剂量可能出现更多的不良反应，这样反而使患者的依从性降低。明确联合治疗是高血压今后的治疗趋势，而优化联合治疗方案是今后的研究方向。,六、VHP：深入认识 心血管事件链,VHP就是将血管疾病（vascular disease）、高血压（hypertension）和预防（prevention）三者作为一个整体来对待，其涉及的范围很广，涵盖了血管生理学、遗传学、病理生理学及多学科交叉的内容。此处的“血管”不是仅指某局部血管，而是泛指全身各部位的血管，将全身血管床作为整体进行研究。这三者之间有密切关系，其共同切入点就是“内皮功能异常”。,内皮功能异常是中老年心血管疾病的病理基础，是各危险因素的共同后果。,VHP的提出使人们认识到，心血管疾病的共同点是从危险因素发展到皮功能紊乱，再到心血管临床事件直至心衰，从而形成一条完整的心血管事件链。打断心血管事件链上的任何一环，都可有效预防或阻断心血管事件的发生和发展。,七、如何选择冠心病 治疗策略？,冠心病治疗目前主要有经皮冠脉介入治疗（PCI）、冠脉旁路移植术（CABG）及药物治疗。,药物治疗适合于无症状或无大面积心肌缺血证据者以及二级分支病变、病变狭窄程度50%者等。,PCI治疗适于有中等范围以上心肌缺血或有存活心肌证据者，伴有前降支病变的单、双支病变，能达到完全血管重建者，三支血管受累但病变均较局限者，急性冠脉综合征尤其急性心梗患者。,CABG治疗适于LVEF40%的多支病变、PCI不能进行完全血管重建者，多支弥漫性病变尤其伴有糖尿病者，左主干病变或前降支开口伴多支病变者等。,八、防治高同型半胱氨酸血症的新思路及新问题,同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）是体内蛋氨酸循环的正常代谢产物，是能量代谢和许多需甲基化反应的重要中间产物，Hcy缺乏将导致能量代谢障碍及激素生成障碍等代谢性疾病发生。,在正常机体内，Hcy的生成和清除保持着严格的动态平衡。任何原因的蛋氨酸/Hcy/半胱氨酸代谢障碍，例如代谢酶缺陷和维生素B6、B12及叶酸等缺乏均可造成Hcy在体内蓄积，造成高Hcy血症。,既往大量流行病学和临床及实验研究都证实了高Hcy血症是心血管疾病的独立危险因子。Hcy是多功能损伤因子。,目前临床上防治高Hcy血症的主要措施及存在的问题,Hcy生物学效应的机制尚未完全阐明，目前通过干预Hcy代谢以降低血Hcy水平为主要措施。维生素B6、维生素B12、叶酸、是高Hcy血症目前认为最为常用的治疗措施，但临床大规模试验的结果尚不一致。还存在一些问题。,利用机体内源性Hcy生物效应拮抗剂作为防治高Hcy血症的新思路。,利用机体内源性Hcy生物效应拮抗剂的前景和存在的问题。,2005年欧洲心脏病学会公布的NORVIT研究对近7天内有AMI的3749例患者在接受标准治疗基础上分别加用叶酸（0.8mg/d）、维生素B6（40mg/d）、叶酸+维生素B6和安慰剂。,3.5年后，叶酸组、维生素B6组和安慰剂组主要终点（致死/非致死性MI和致死/非致死性脑卒中）无显著差异，而联用组MI和脑卒中增加20%。,主要研究者Bonaa指出，大量维生素B6不宜用于心脏病二级预防，而叶酸和维生素B6联用实际上可能增加心血管病危险。尽管同型半胱氨酸下降30%，但对心血管危险毫无作用，看来同型半胱氨酸假说缺乏证据。该研究还显示，服用叶酸者新发肿瘤增加40%，值得进一步研究。,九、心电生理研究的进展,离子通道疾病的研究取得了突破性进展。 从医学水平、亚细胞水平初步解释了Brugada综合征，长Q-T综合征及短Q-T综合征的病理基础，并指导临床。,房颤的射频消融从基础到临床应用研究取得了突破性的进展。 目前房颤的治疗方法大概有四种：一是药物治疗；二是起搏治疗；三是外科治疗；四是经导管射频消融治疗。 两个基本肯定，两个基本否定。,2005年以前，七年间我国的经导管射频消融治疗房颤近1870多例，这几年一直是一个摸索的过程，总的成功率是73.7%。2005年全年全国的经导管射频消融术的数量超过前七年的总和，而成功率又大大提高 。 但手术的适应症选择很重要，并发症有时是很难处理的。,房颤消融术式还存在多样性，各中心消融术式不统一，也缺乏评价消融终点、手术成功标准的统一性，且无论哪种术式，都缺乏远期随访的证据。房颤消融术式的多样性，也反应了房颤确切机制还不太清楚，或者说其机制本身就存在着多样性，不同阶段发生机制本身就不同。,因此，现阶段尚无法断言何种术式更为优选，将来房颤消融的发展趋势可能应该在房颤机制的研究基础上做到多种术式的合理结合。,短QT综合征：5年新进展 2000年，Gussak等首次提出短QT综合征（short QT syndrome, SQTs）的新诊断名称。至今，已先后发现了SQTs的3个致病基因：KCNH2，KCNQ1，KCNJ2，按其发现的先后次序，分别将SQTS命名为SQT1，SQT2及SQT3。,最常见的临床表现是：心电图短QT间期、阵发性房颤和/或室性心动过速，晕厥及心源性猝死的家族史。但由于病例数有限，目前，仍然不能肯定SQTs的平均年龄和男女发病率是否存在差异。,目前尚无一个公认的SQTs诊断标准，但基于Rautaharju等提出的公式：QTp(ms)=656(1+心率/100)，Gusssak等从临床诊断出发，建议QT间期320ms，即小于平均预测值（QTp）的80%作为QT间期异常缩短的标准。另外，诊断SQTs不能只凭ECG上的短QT间期，还需结合快速心律失常这一指标。但是，SQTs心律失常的机制还不清楚，可能是QT间期缩短致心房和心室肌肉复极的离散度增加而易于形成折返，而折返是心律失常产生的重要基础。,迄今为止，公认的SQTs最有效的治疗手段是埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。对不适于ICD治疗的患者，特别是儿童及新生儿，以及发展中国家患者因为经费问题不能使用ICD的病人，抗心律失常药物治疗具有重要价值。SQTs合并心房纤颤的患者也常用药物治疗。抗心律失常药物治疗也可以作为ICD的辅助治疗措施。,十、冠脉介入治疗的现状,ACC/AHA/SCAI2005经皮冠脉 介入指南 新指南确定了以下6项关键性技术领域：,（1）药物涂层支架是其中之一，指南也把糖尿病患者确定为特别能从支架植入术中获益的人群。 （2）确定操作者能力是决定PCI结果的关键所在。每年操作者进行75次操作，其中包括每年11次急诊PCI，这些数字是作为判断操作熟练程度的关键阈值。 （3）指南建议只能在具有心脏外科手术设备的医院进行择期PCI。,（4）指南确定对左主冠状动脉实施PCI有特别的意义。 （5）推荐对支架植入进行远端保护，因这样可显著提高支架植入操作的安全性。 （6）建议对PCI后患者进行治疗，其中包括应用血小板抑制剂至少1年，并使LDL胆固醇水平达到低于70mg/dl的目标。,ESC经皮冠脉介入治疗指南2005 指南的建议要点如下：,（1）对于所有有客观大面积缺血的冠状动脉疾病患者，除不能通过的慢性完全性闭塞病变以外，被认为是几乎所有病变亚组重要的最初血管重建方式。 （2）支架和新辅助治疗药物明显改善了PCI的预后。选择PCI还是CABG外科手术应根据心脏病学或外科技术的进步、当地技术专长和病人的选择。,（3）未得到其他证据证实前，PCI应保守的用于糖尿病多支病变和无保护左主干病变，药物洗脱支架的应用最终可能会改变这种情况。 （4）对NSTE-ACS患者，首先应根据他们发生急性血栓并发症的危险进行分层。只有高危患者才能从早期血管造影术（48小时）、PCI或CABG中获益。 （5）对所有PCI都推荐常规置入支架。,（6）对STEMI患者，如果其就诊的医院有PCI设备和经验丰富的团队，胸痛发作12小时内应选择PCI。 （7）有溶栓禁忌证的病人或溶栓药物使用45-60分钟后没有起效的病人应该迅速转院进行PCI，因为这可能是确保冠状动脉迅速开通的唯一选择。 （8）在心源性休克中，急诊PCI完全再血管化可能挽救病人生命，应考虑早期进行。,（9）随机临床试验显示，将病人转到心脏中心进行直接PCI的临床转归好于溶栓。 （10）胸痛或其他症状发作后312h内，根据其保护心肌的优势，直接PCI优于溶栓。 （11）与溶栓相比，直接PCI显著减少脑卒中的发生。总体上，在胸痛发作最初3h内为预防脑卒中推荐直接PCI优于溶栓；对于胸痛发作后312h内就诊的病人，为挽救心肌和预防脑卒中推荐直接PCI优于溶栓。