课件：病情观察.ppt

病情观察,病情观察-即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程。,为诊断、治疗、护理提供科学依据 判断疾病的发展趋势和转归 了解治疗效果和用药反应 防止病情恶化，挽救生命,一、病情观察的意义,一、病情观察的意义,勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤记录,五勤:,8/14/2019,二、护士应具备的素质,8/14/2019,如患者全身的状态，意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，皮肤、呼吸、循环状况，分泌物、排泄物的性状、数量等。,听患者发出的声音，如咳嗽；听患者心音、心率、呼吸音、肠鸣音等,触及患者体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度和波动感等。,了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度，如确定肺下界、心界大小、有无腹水及腹水的量等。,嗅患者的气味，如来自皮肤、黏膜呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、排泄物等。,三、病情观察的方法,视诊,听诊,腹部叩诊,触诊,8/14/2019,四、病情观察的内容,（一）一般情况,1.发育与体型（development and habitus）,巨人症,巨人症？,（一）一般情况,2.饮食与营养状态（diet and nutrition）,（1）饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等,（一）一般情况,2.饮食与营养状态（diet and nutrition）,（2）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、 肌肉的发育情况,（一）一般情况,2.饮食与营养状态（diet and nutrition）,（2）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、 肌肉的发育情况,甲亢面容,肝病面容,（一）一般情况,3.面容与表情（facial features and expression）,主动体位（active position） 被动体位（passive position） 强迫体位（compulsive position）,（一）一般情况,4.体位（position）,常见体位有几种？,（一）一般情况,5.姿势与步态（posture and gait）,（一）一般情况,6.皮肤与粘膜（skin and mucosa）,（二）生命体征的观察,1.体温,2.脉搏,3.呼吸,4.血压,正常值各为多少？,60100次/分,腋：36.5 口：37 肛：37.5 ,1620次/分,收缩压：90139mmHg 舒张压：6089mmHg 脉 压：3040mmHg,8/14/2019,体 温（Temperature）,体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35，或突然升高达40以上，提示病情严重。,8/14/2019,脉 搏（Pulse）,脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min，或多于140次/min ，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,8/14/2019,呼 吸（Breathe）,呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,8/14/2019,血 压（Blood pressure）,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。,8/14/2019,（三）意识状态（consciousness）,8/14/2019,（三）意识状态（consciousness）,嗜 睡,程度最轻 持续睡眠状态 可被轻度刺激或语言唤醒 醒后能正确回答问题，但反应迟钝 停止刺激后又入睡,（三）意识状态（consciousness）,程度较嗜睡深 对时间、地点、人物定向力发生障碍 思维和语言不连贯 错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱,意识模糊,（三）意识状态（consciousness）,昏 睡,较严重的意识障碍 处于熟睡状态，不易唤醒 在强烈刺激下可被唤醒 醒时答话含糊或答非所问 停止刺激后很快又入睡,（三）意识状态（consciousness）,浅 昏 迷,意识大部分丧失 无自主运动 声、光刺激无反应 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应 各种反射可存在 BP、P、R无明显改变，可有大小便异常,（三）意识状态（consciousness）,深 昏 迷,意识完全丧失 对各种刺激全无反应 深浅反射均消失 BP、P、R有改变，大小便异常,（三）意识状态（consciousness）,8/14/2019,观察意识障碍程度的方法,8/14/2019,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好,GCS评分（昏迷评分）,眼睑水肿或者面部骨折患者睁眼反应无法监测，用C代替评分，如ECV5M6，总分表示11C，C是闭眼（Closed)的缩写。,语言无法监测。用T代替评分，如E4VTM6，总分表示10T，T是气管切开或气插缩写。,无法言语，用D代替评分。如E4VTM6，总分总分表示10D，D是言语障碍的缩写,也有人用a，a表示失语（aphasia)的缩写。,大小与对称性 形状 对光反应,（四）瞳孔,？,8/14/2019,（四）瞳孔,8/14/2019,你快乐OR悲伤？,（五）心理状态,8/14/2019,8/14/2019,（六）特殊观察,8/14/2019,8/14/2019,（七）其他,观察每天需要睡眠时间、就寝时间、午睡时间、睡眠习惯、入睡持续时间、睡眠深度、是否打鼾、夜间醒来情况、睡眠中异常情况、睡眠效果、睡眠药物的使用情况。,这样做好吗？,（一） 危重患者,1. 特点：,五、各类患者的观察重点,病情重 复 杂 变化快,（一） 危重患者,2. 重点观察：,生命体征 意识状态 呼吸道通畅情况,五、各类患者的观察重点,气道管理,气道管理,保持呼吸道通畅,如肺部分泌物较多，病情许可下可处于引流体位,8/14/2019,选择原则:宁大勿小,宁长勿短 长度:门齿到下颌角或耳垂 宽度:能接触2-3颗上颌和下颌牙齿为宜,口咽通气道,8/14/2019,护理要点： 1）保持呼吸道通畅：妥善固定外端；及时清除分泌物防气道梗阻和误吸。 2）预防并发症：a.误吸致吸入性肺炎（侧卧位或平卧头侧位） b.口腔压伤（23小时更换位置，湿润唇部） c.口腔卫生（46小时口腔冲洗，每日更换）,口咽通气管放置方法 选择大小解释头后仰体位 分开上下唇置口咽通气（弯头朝下并沿舌与上颚的自然弯曲度送至咽部，末端将舌根与咽后壁分开(咽弯曲部分向上,到咽后壁180旋转)，使下咽部到声门的气道通畅（必要时先局麻） 测试气道通畅度（观察胸壁运动幅度和两肺呼吸音） 固定,口咽通气道,8/14/2019,怎样加湿？,气道内滴药 雾化吸入湿化法重视消毒 湿纱布覆盖法 加热型湿化器湿化 温湿交换器 气泡式湿化器湿化 空气湿化 保证充足的液体入量,8/14/2019,痰液如米汤或泡样， 吸痰后玻璃管内壁上无 痰液滞留,吸痰后有少量痰液在 玻璃管内壁上滞留， 易被水冲洗干净,黏稠、黄色，有大量 痰液在玻璃管内壁上滞 留，不易被水冲洗干净,湿化标准的判断,湿化 过度,湿化 满意,湿化 不足,8/14/2019,体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。其原则是将病变部位放在高位，使引流支气管的开口方向向下。,体位引流,分泌物吸引,8/14/2019,胸部叩拍,体位引流同时应用扣拍、振动等方法，粘附在气道壁上的分泌物松解排出 扣拍：手掌微屈成杯状，沿支气管走向，频率1次/s 振动：1、双手掌交叉重叠(类似心肺复苏时)，间歇施 加一定压力振动频率1015次/s，呼气时振动 2、排痰仪：呼吸时连续应用,8/14/2019,咳嗽训练,咳嗽是清除大气道分泌物的有效技术 有效咳嗽技术：坐位或立位，上身略前倾，缓慢深吸气，屏气，张口连咳3声(可用手按压上腹，帮助咳嗽)，停止咳嗽，余气呼出。 用力呼吸技术：由12次逐渐加深的用力呼气组成，接着咳痰或进行有效咳嗽，腹式呼吸。,（二） 新入院病人,1. 初步估计病情的轻重 确定重点观察的内容 2. 潜在或继发病症 3. 心理状态,五、各类患者的观察重点,（三） 手术前后患者,1.术前观察,生命体征 有无炎症 心理状态,五、各类患者的观察重点,2.术后观察,严密观察生命体征 麻醉恢复情况 引流情况 伤口 其它,（三） 手术前后患者,五、各类患者的观察重点,（四） 小儿患者,抵抗力低 病情变化快 易恐惧 表达能力差,1. 特点：,五、各类患者的观察重点,（四） 小儿患者,精神状态 饮食量 大小便的性状、颜色 啼哭的声音,2.重点观察：,五、各类患者的观察重点,1. 症状、体征不典型的病情 2. 有无脑、心血管意外的发生 3. 并发症 4. 心理问题,（五） 老年人,五、各类患者的观察重点,1. 副反应 2. 并发症 3. 治疗后的效果,（六） 作特殊检查或药物治疗的患者,五、各类患者的观察重点,（一）一般病情变化后,1. 及时告知医生 2. 给予适当的处理 3. 详细记录,六、观察后的处理,（二）重要病情变化后,1. 及时告知医生 2. 严密观察、安抚病人 3. 准备急救用品,六、观察后的处理,（三）病情紧急变化后,1.立即抢救,V=Ventilation 保证呼吸道通畅,I=Infusion 维持有效循环,G=Guardianship 观察伤情变化,C=Control bleeding 控制活动性出血,F=Following 密切配合医师进行诊断性操作,VIGCF,六、观察后的处理,（三）病情紧急变化后,1.立即抢救,2.不能离开病人，勿惊慌失措 3.另请一人速去通知医生和有关人员 4.详细记录,六、观察后的处理,监护有效开启,必须开启。 级别分为：黄、橙、红,导联线、血氧饱和度夹、特殊连接必须连接完好。,根据病情设置报 警值的区间,See You,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等