课件：给氧治疗.ppt

给氧治疗,目的 利用各种方法将含氧气体输送给人体，预防或纠正低氧血症，其根本目的在于提高氧输送。,氧气治疗设备分类,低流量氧气治疗设备 所提供的氧气流速低于患者的吸气流速 患者吸气时会有容积不等的空气被一同吸入，与患者的吸气流速、潮气量和氧流量有关 所提供的FiO2约在0.22-0.66之间 高流量氧气治疗设备 所提供的氧气流速高于患者的吸气流速 通常采用空氧混合器或高流量储气囊 不受患者吸气方式的影响，能够提供相对固定的FiO2吸入氧浓度约在0.24-1.0之间,低流量氧气治疗设备,高流量氧气治疗设备,氧气治疗的临床指南,氧气治疗的常见并发症,低流量氧气治疗设备,一、普通导管 （一）鼻导管,鼻导管吸氧的缺点： 1、对鼻粘膜的刺激，氧流量越大，出现鼻粘膜刺激症状的可能性越大，刺激越强。 2、管路打折。 3、固定带导致的皮肤压迫和刺激。 4、对于成年人，当氧流量为1-6L/min时，理论上FiO2为0.24-0.44，氧流量大于6L/min时，并不能进一步提高FiO2=，反而会增加鼻粘膜干燥和鼻出血等并发症的发生率。,（二）经气管插管或气管切开套管吸氧 方法有两种：T型管和直接在导管内放入细氧管 氧流量一般为1-5L/min。 吸入氧必须经过湿化，否则极易造成气道干燥、分泌物干结。 插入导管内的吸氧管不能太粗，以免增加呼吸阻力,二、附加储氧装置的导管 储氧装置是指利用人体腔隙或设备装置，在呼气末储存氧气，以增加相同氧流量时的FiO2，同理，也可降低获得相同FiO2时的氧流量。其机制类似于充满氧气时的死腔。,（一）鼻咽管吸氧 将内经为2mm的导管从一侧鼻孔送入，使尖端达软腭，利用鼻咽腔作为储氧腔。,举例：若患者潮气量为500ml，呼吸频率为20次/分，吸呼比为1：2，则吸气时间为1秒，呼气时间为2秒，鼻咽部的死腔为50ml，氧流量6L/min（100ml/s），即可认为在呼气末至吸气前这段时间内鼻咽部充满纯氧，那么氧流量6L/min时每次吸入气的成分包括： （1）50ml纯氧（充满氧气的鼻咽腔） （2）100ml纯氧（吸氧管提供的新鲜气体：100ml/s1s） （3）350ml空气（35021%=70ml纯氧） FiO2=(50+100+70)/500=44% 优点：氧浓度较为可靠，吸氧管不易脱出。 缺点：鼻粘膜刺激，导管易被分泌物堵塞。 注意：氧流量不宜过大，并需使用湿化装置。,（二）经气管吸氧管 经气管吸氧管吸氧，需要放置专门的气管穿刺套管，适用于长期接受氧气治疗的患者，不常用。,（三）储氧鼻管 两种类型：mustache和pendant,1、 mustache的储气腔位于鼻管开口处，容积约为20ml。 机理：在呼气早期，来自病人的呼出气充满储气腔，随着呼气的进行，来自氧气源的纯氧逐渐完全占据储气腔；吸气初，病人首先吸入储气腔内的纯氧，之后病人的吸入气成分则与普通鼻导管相似。 相同氧流量条件下， mustache提供的FiO2比普通鼻导管高8%。,Pendant的作用机制与mustache相似，只不过是储气腔的位置远离病人，容积增大，约为40ml， FiO2提高得更为明显。由于储气腔远离病人，使病人的活动更为方便。,三、普通面罩 面罩置于患者口鼻部，以头带固定，面罩两侧各有一个侧孔，以补足吸入气和呼气，成人面罩与病人面部间的空隙约有100-200ml，也可视为储氧腔。 优点：1、对气道无刺激。 2、能利用口鼻咽腔的湿化和加温作用。 3、口或鼻呼吸对FiO2影响不大。 缺点：1、 FiO2变化较大，不易控制。 2、若氧气流量不足以驱散面罩内残余呼出气，有发生CO2储留的危险，因此，经普通面罩吸氧时，氧流量不应低于5L/min。 3、饮水、进食和口腔面部护理时需中断给氧。,四、储氧面罩 在面罩和氧源之间增加储氧囊，构成储氧面罩 分为两类：部分重吸入面罩和无重吸入面罩,（一）部分重吸入面罩 储气囊容积为350-500ml，氧源向面罩和储气囊同时供气，整个系统无活瓣，病人吸入气成分包括三个部分： 1、储气囊中的气体； 2、来自氧源的面罩内气体； 3、由侧孔带入的室内气体。 当患者呼气时，头1/3的呼出气是流向储气囊的，后2/3的呼出气由侧孔排出，病人在下一次吸气时吸入的储气囊中的气体混入了部分呼出气，因此称为部分重吸入面罩。,（二）无重吸入面罩 与部分重吸入面罩不同之处仅在于增加了两处单向活瓣。 1、储气囊和面罩之间为吸气活瓣，病人吸气时开放，呼气时关闭，防止呼出气流向储气囊。 2、面罩两侧为呼气活瓣，病人吸气时关闭，呼气时开放将呼出气排出面罩，并防止吸气时室内气体流入面罩。 3、理论上讲，若面罩边缘能紧贴患者面部（忽略呼气末面罩内残留呼出气），无重吸入面罩能提供100%的纯氧。 4、最大的问题在于其安全性，若氧源中断或活瓣失灵，病人有可能窒息 5、实际应用时将一侧呼出活瓣去除，因此，实际提供的FiO2约为0.6-0.8。,高流量氧气治疗设备,一、空气稀释面罩（Venturi；文丘里面罩） （一）构成 1、带侧孔的面罩； 2、带空气进入口的混合仓； 3、安装在混合仓内的氧气喷射嘴。 （二）原理 利用喷射氧所产生的负压从侧孔带入空气，稀释氧气以获得不同的FiO2。 FiO2决定于OAR（每喷射进入1L氧气与所带入的空气升数的比值，Venturi面罩是通过调节空气进入口的大小来调节OAR ）， OAR越大，所带进空气越多， FiO2越低，反之， OAR越小，所带进空气越少， FiO2越高。 FiO2与OAR成反比。 一定的氧浓度对应的OAR是一定的，即空气进入口的大小是一定的，氧流量的大小并不能改变氧浓度，而只能改变吸入气流速，氧流量越大，带入的空气越多，流速越大；氧流量越小，带入的空气越少，流速越小。流速与氧流量成正比。,若OAR为1：5，氧流量为4L/min，带入的空气流量为54=20L/min，吸入气总流量为24L/min，空气的氧浓度为21%，则 FiO2= 4+（4521%）=35% 24 转化为通用公式（设氧流量为L， OAR 为a）： FiO2= L+（La21%） L+La =L（1+0.21a） L（1+a） = 1+0.21a（由可见1、吸入氧浓度与氧流量无关2、a与FiO2成反比） 1+a 吸入气流速=L+La=L（1+a） 由可见1、当氧流量（L）一定时，a越大，即OAR越大， FiO2越小，流速越大，即当氧流量一定时，吸入气流速与OAR成正比，与FiO2成反比。 2、当a一定，即OAR一定时，吸入气流速与氧流量成正比。,当FiO2一定时，即OAR一定时,当氧流量一定时,吸入气流速,流速,吸入气流速,FiO2,有资料表明， Venturi面罩在FiO20.4时几乎不受病人吸气方式的影响，能提供相当稳定的FiO2。 通常情况下，慢性阻塞性肺疾病患者需要低浓度吸氧，以维持低氧血症对呼吸的刺激作用，Venturi面罩是最佳选择，因为它既可以选择较低的氧流量和较低的FiO2 ，又可以维持较高的吸入气流速。 优点：多数情况下需要的氧流量小，不需气道湿化。 缺点：饮食、吐痰均有不便。 目前国内ICU配备的吸氧面罩多为Venturi面罩。 注意：使用时应对混合仓进气口进行调整和检查，以防止其堵塞。,二、氧帐和氧气头罩 （一）氧帐为全身应用，仅适用于婴幼儿，氧流量要调至20L/min， FiO2才达到60%左右。 （二）氧气头罩为一透明塑料罩，仅包绕患者头部，成人和小儿均可使用。 氧帐和头罩在使用时应注意： 1、氧流量至少要达到5-10L/min，以防止CO2储留。 2、高浓度氧有可能沉积在氧帐或头罩的底部，应进行持续或间断的氧浓度监测。 3、封闭空间内噪声较强，应尽力控制，如为患者配戴耳塞。,氧气治疗的临床指南（成人）,一、定义 氧气治疗是预防或治疗缺氧的一种手段，所提供的吸入氧浓度高于空气氧浓度。2002年美国呼吸治疗协会指南所涉及的氧气治疗设备不包括呼吸机吸氧和高压氧治疗。 二、适应症 1、临床证实的低氧血症：患者吸空气时动脉PaO2低于60mmHg，或动脉血氧饱和度低于90%；或在某些特定临床情况下，SaO2和PaO2低于期望值。 2、怀疑存在低氧血症的紧急情况。 3、严重创伤。 4、急性心肌梗塞。 5、麻醉或手术后短期氧气治疗。,三、并发症 1、对于CO2潴留患者，氧分压60mmHg可能造成呼吸抑制。 2、 FiO20.5时，有可能造成肺不张、氧中毒和（或）白细胞功能抑制。 3、某些雾化和湿化设备可能受到细菌污染。 4、对于百草枯中毒和应用博莱霉素的患者，应慎用氧气治疗。 5、纤维支气管镜激光治疗时，应尽量降低给氧浓度，以免气管内燃火。,四、局限性 1、对于血液性缺氧和循环性缺氧，氧气治疗的效果有限。 2、当存在通气支持的指征时，氧气治疗不能代替机械通气。 五、监测 1、除常规临床观察项目外，应监测氧气治疗患者的PaO2或SaO2。 2、至少每日检查吸氧设备，当怀疑FiO2漂移时，应使用氧浓度校正设备校正FiO2。,一、二氧化碳潴留 对于II型呼吸衰竭患者，如COPD并发急性呼吸衰竭，给予高浓度氧后可能发生CO2潴留，发生CO2潴留的机制是：FiO2增高解除低氧对化学感受器的刺激。 （1）正常情况 二氧化碳分压增高 氧分压降低 刺激化学感受器 呼吸 （2）COPD 二氧化碳分压增高 氧分压降低 刺激化学感受器 呼吸 （3）呼衰 二氧化碳分压增高 氧分压升高 不能刺激化学感受器 呼吸抑制 因此，在对II型呼衰患者实施氧气治疗时，必须对FiO2进行控制。,氧气治疗的主要并发症,问题一：低流量是否代表低浓度？ 如前面讲的文丘里面罩，所提供氧浓度与氧流量无关，而与面罩开口，即OAR有关，应根据所应用的氧气治疗设备，控制给氧浓度。 问题二：临床中，对COPD的患者，应给予多大的氧浓度合适？ 应控制在30%-35%： 如PaO2在50-60mmHg，pH7.25，神志清楚，维持治疗不变； 如PaO250mmHg，pH7.25，出现意识障碍，则应进行机械通气治疗。,注：临床中应避免的一种错误倾向 不应只强调低浓度氧疗，而忽视缺氧对机体的损害。短暂PaCO2升高不一定影响病情好转， CO2潴留的症状往往是可逆的，而严重缺氧则极易导致不可逆的严重后果，应尽可能使患者的SaO2维持在90%以上，以保证重要脏器的供氧。 在吸氧不能解决低氧血症，或PaO2轻度上升就使PaCO2明显升高时，不应降低吸氧浓度，而应采取措施通畅呼吸道，果断进行机械通气支持。,二、吸收性肺不张 （一）理解定义 正常呼吸空气时，肺泡内氧气被吸收后，留下氮气维持肺泡不致塌陷，当吸入高浓度氧气后，肺泡内的氮气被氧气所取代，氧迅速弥散进入血液，其速度超过氧气进入肺泡的速度，导致局部肺泡塌陷，称为吸收性肺不张。 （二）易造成吸收性肺不张的疾病 1、通气/血流比值减小 2、全麻术后 （三）防治 1、 FiO2尽量控制在0.6以内 2、鼓励患者咳痰 3、机械通气时，加用呼气末正压，以维持肺泡处于扩张状态。 4、对于术后早期低氧血症患者，若考虑存在吸收性肺不张，应用低FiO2（0.35-0.4）短期面罩无创通气支持，往往能取得满意疗效。,三、氧中毒 （一）理解定义 高氧下，细胞代谢产生过多的氧自由基，破坏组织。 （二）高浓度的氧对不同脏器的损害 1、肺脏肺脏接触的氧分压最高，损伤尤其明显，氧中毒在肺的表现包括： （1）急性气管、支气管炎 临床表现为胸骨后疼痛、压迫感和干咳，肺活量可轻度降低。 （2）ALI和ARDS （3）高浓度氧抑制气管粘膜净化功能，发生下呼吸道感染。 （4） PaO2过高可促进交感-肾上腺分泌功能亢进，消弱肺脏对循环中血管活性胺的灭活作用。 （5）支气管、肺增生性改变 形成肺纤维化伴肺大泡形成，造成肺功能的持久性减退。 2、中枢神经系统 以痉挛和昏迷为特征的脑损害。 3、抑制骨髓，降低心肌收缩力。 4、早产儿可导致支气管、肺发育不良，视网膜病变、晶状体后纤维增生。,（三）预防 对氧中毒，缺乏特异性诊断，因此预防尤其重要，预防氧中毒的关键是确定中毒界限，但到目前为止尚无明确答案，氧中毒的程度取决于FiO2高低和吸氧时间的长短，一般认为： 1、常压下， FiO20.6时，肯定有氧中毒，治疗时间不宜超过48小时。 4、吸纯氧的时间不宜超过48小时。,由氧离曲线的特点可见，当PaO2达到60mmHg后， SaO2的变化已处于相对平坦区。 进一步增加PaO2， 增加的SaO2有限，而氧中毒的危险性增加。 多数情况下， FiO2为0.3-0.5时，足以使PaO2尽量达到60mmHg以上，满足治疗的需要。,88%,注：防止高浓度氧的误吸入 1、定期检测并校正氧气治疗装置的输出氧浓度和流量计的氧流量。 2、对于空气压缩机混氧的呼吸机，应定期（每8-12小时）检查空压机的工作情况。当空压机失灵时，虽然参数设置了FiO2为，但呼吸机提供的仍是纯氧，这也是机械通气患者发生氧中毒的最常见原因。,后