课件：黄疸病脉证并治第十五金匮.ppt

黄疸病脉证并治第十五,伤寒金匮教研室 张建荣,黄疸病脉证并治第十五,概述：黄疸是以身黄、目黄、小便黄为特征的疾病。黄疸病名最早见于内经，如素问六元正纪大论云：“湿热相搏民病黄疸”。 本篇除黄疸病名外，又有谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸之名，各有其突出特征。 本篇论发黄的产生机制有：湿热发黄、寒湿发黄、瘀血发黄、饮食不节发黄、嗜酒过度发黄、女劳发黄、火劫发黄、燥结发黄、虚劳发黄等。 湿热发黄是本篇论述重点，根据湿与热之多少，可将湿热黄疸分为湿胜、热胜、湿热两胜。 本篇治法涉及到汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，但特别强调“诸病黄家，但利其小便”，利小便能使湿热浊邪从小便排出，且应时常保持二便通畅，使湿热积滞有去路。,湿热瘀阻发黄 【原文】寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀 热以行。(1) 浮则为风风邪化热 寸口脉 湿热相搏，血脉瘀阻 缓则为痹湿邪内闭 脾色必黄，瘀热以行此阐述了瘀血发黄的机理，因脾统血而主肌肉四肢，黄色属脾，湿热内郁于脾，不得外出下行，则由气分陷入血分，形成血分瘀热，又经脾的转输流布，行于肌表，则发为黄疸。故发黄非惟独肝胆湿热气郁，脾经湿热陷入血分发黄，亦是一个主要方面。从本篇看，虽然导致发黄的因素很多，但湿、热（毒）、瘀是发黄的三大主因。,idao,【讨论 】医家多重视湿热发黄，而忽视仲景所谓的瘀血发黄。说文谓：“瘀，积血也“，在血分不可作”郁”。“瘀热”即瘀血发黄，伤寒论亦提到“瘀热” 发黄，如236条云：“瘀热在里，身必黄，茵陈蒿汤主之”；262条云：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”。对此一般都作“郁热”解，有片面性，只强调在气分，而忽视了与血分之关系。唐容川说：“凡气分之热不得称瘀。瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分，故必血分湿热乃发黄也。” 张璐云：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，无不瘀血阻滞也”(张氏医统卷九)。 关幼波说：“实践亦证明，如果湿热羁留在气分，并不一定出现黄疸，只有湿热瘀阻入于血脉，才能产生发黄（见中医专题讲座资料汇编第二集）。关氏总结： “阳黄的治疗以清热利湿为常法，重视疏肝利水之惯例，以治中焦为要害，突出活血、解毒、化痰。提出： “治黄必活血，血行黄易却；治黄要解毒，毒解黄易除；治黄要化痰，痰化黄易散。”,火劫发黄 【原文】 师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。(8) 为误用火攻之热与体内湿热相合而成。 黄疸病初起，因湿热搏结于里，营卫运行不利，有类似发热恶寒无汗的外感表实证者，若不详察，病发时误用火法劫夺其汗，使体内湿热与外加之火邪相互搏结，湿热急速燥化，则出现发热身黄，心烦气喘，胸满口燥等症。两热相合，湿邪遏郁，陷入血分，血气流溢，则一身尽发热而黄。 肚热，热在里，当下之本证热势弛张，热源在里，故腹中热尤为突出，虽有湿，但已燥化，燥化必有结滞，故可用攻下之法，以通腑泻实。可用大黄硝石汤，或栀子大黄汤加减。 本条提到5个热字，亦说明热盛，热盛亦可转化为毒。中医认为：热之渐，谓之火，火之甚，谓之毒。 但黄疸病的形成，毕竟与湿有关，因此，仲景特别指出：“然黄家所得，从湿得之。” 【讨论 】伤寒论111条：”太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。有认为“以病发时火劫其汗，两热所得”。“以病发时”指太阳中风发作时。,寒湿发黄 【原文】 阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（3） 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。方见痰饮中。(20) 为阳明湿热谷疸从寒而化，转为太阴寒湿证。食难用饱，即太阴脾气虚寒，运化无力，若稍进饮食则留滞于中，不能腐熟运化，故发生烦闷，腹满。湿浊上逆，阻遏清阳，故头眩；湿浊下流，气化失职，故小便难。腹满与脉迟均为脾气虚寒之征。 治宜温中阳，散寒湿。 方药可用人参汤加茵陈，或四逆汤加茵陈。因属虚寒证，若误用攻下，腹满不但不减，且有加重之可能。,三疸证候 【原文】趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。 心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。 额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。(2) 谷疸：谷疸指发病与饮食水谷有关，以身体尽黄，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，小便不通，脉紧而数为主要症状。 本证为脾湿与胃热相互搏结，郁蒸发黄。 胃腑有邪热，则消谷善饥，脉数；脾脏有寒湿，运化无力，则腹中胀满，脉紧。 湿热相合，壅滞中焦，脾胃运化严重受碍，则谷气不消，若再进水谷，则湿热更甚而上冲，故头眩。 湿热与谷气相搏于胃，故胃中苦浊。 湿热下流膀胱，气化不利，小便不通，湿热无从排出，于是熏蒸于皮肤而发黄。 酒疸：酒疸即发病与嗜酒过度有关，以心中懊憹为主症。 为嗜酒过度，致湿热内蕴所致。酒为膏粱厚味，易酿湿生热。,女劳疸：女劳疸即发病与房劳伤肾有关；或黄疸久治不愈所致。 本证以额上黑与小便自利为特征。若病重，或病至后期，则出现腹如水状。 多由房劳过度，损伤肾气；或疸病日久不愈，耗及肾气。色黑为肾之本色外显，且额上黑为肾病之特征，如灵枢五阅五使云：“肾病者，颧与颜黑(额又曰颜)”；金匮明确指出：“色黑为劳”，故额上黑与肾、与劳有一定关系。 肾为水火之脏，阳气之根，阳虚火衰，则水寒内盛，血脉失之温养，经脉拘急，血行不畅，肾色外露，故面部出现黑黯色。小便自利，既说明为肾虚所致，又排除了女劳疸非湿热引起。日久肾病及脾，致脾肾两损者，则出现腹如水状等症。 三疸鉴别： 谷疸食谷即眩 小便不利而赤（ 湿热 ）。 酒疸心中懊憹 女劳疸额上黑，小便自利。,黑疸：黑疸是由其他疸证转化而来，多为瘀血所致，以目青面黑，大便正黑为特征。 【原文】酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。(7) 酒疸误下成黑疸 【主症】 目青面黑，但虽黑而微黄，心中有灼热感，大便正黑，皮肤搔之不仁，脉浮弱。 【病因病机】 酒疸虽有可下证，但本病证由于攻下不当，使正气虚弱，湿热内陷血分，血行瘀滞，血分瘀热熏蒸日久，行于体表而成黑疸。 肝肾同病，血脉瘀滞，气血不能外荣，则目青面黑，皮肤搔之不仁。瘀热内积，脉络损伤，瘀血流滞于肠腑，则大便正黑。因是酒疸误治转为黑疸，故虽目青面黑，而仍稍带黄色，心中有灼热感的湿热现象还存在。 本证总的病情是湿热上熏未尽解，而血分已伤，血脉不充，故脉浮弱。 【治法】 活血消瘀，清热利湿。 【方药】 可用硝石矾石散与栀子大黄汤合方化裁治疗。,【现代应用】 中医认为：“久病必瘀”，故慢性肝炎的“血瘀”较急性黄疸型肝炎明显。因而对急性黄疸型肝炎，除传统的清热利湿退黄外，应重视活血药的使用，从而降低血液黏滞度，改善微循环，缩短疗程。上海中医学院附属龙华医院张玮等以活血化瘀为主的基本方(丹参、赤芍、制军、郁金、穿山甲、炙鳖甲、苦参、生甘草等)，随证加减治疗慢性肝炎150例，治愈69，好转21，总有效率90。姜春华用下瘀血汤加味，辅以安体舒通治疗肝硬化17例，效果满意。处方：生大黄、桃仁、土元、红花、当归、赤芍、炮山甲、黄芪、党参、茯苓、白术、甘草。 山西中医研究所李文彪认为肝硬化后期的腹水与阴虚并存，应“治病求本从瘀，退水养阴从脾。”喻森山.肝病研治新进展概述.北京中医，1993，1：42,黄疸证治 谷疸-湿热俱胜 【原文】谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。(13) 【主症】 寒热不食，食即头眩，心胸不安，腹满，小便不利而黄赤，久久发黄为谷疸。 【病因病机】 为湿热蕴结脾胃，郁蒸发黄。湿热交蒸于脾胃，脾为营之源，胃为卫之本，营卫之源壅塞不利，故寒热不食，但非外感寒热；谷疸若强进饮食，必更伤脾胃，加重湿热，湿热之邪，不能下行从小便排出，反而上冲，所以食谷即眩，心胸不安；湿热瘀壅滞于中，肝胆疏泄失职，则腹满；若湿热瘀熏蒸日久，胆汁外溢，即发黄为谷疸。 【治法】 清泄湿热，活血逐瘀。【方药】 茵陈蒿汤 茵陈清热利湿退黄 栀子清泄三焦湿热 此二味药能使湿热从小便排泄； 大黄荡涤胃肠积滞，并能凉血解毒、逐瘀活血， 使瘀热从大便排泄。 三药合用则二便通调，湿热瘀则不会滞留。 方后云：“小便当利，尿入皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”，即服药效验之兆。 若热胜于湿，里无结滞，证见心烦，懊憹，口渴，舌红苔黄等，可用伤寒论栀子柏皮汤(肥栀子、甘草、黄柏)治疗。,酒疸-热盛于湿 【原文】 心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。(2) 夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。(4) 酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥；其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。（5) 酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。(6) 酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之。（15） 【主症】 心中懊憹而热或热痛，不能食，时欲吐，小便不利，足下热。 或心中无热，靖言了了，或以腹满，鼻燥，欲吐，脉浮为主症；或以腹满，鼻燥，脉沉弦为主症。 【病因病机】 为嗜酒过度，致湿热内蕴所致。酒为膏粱厚味，易酿湿生热。 若嗜酒过度，湿热内蕴脾胃，扰及于心，则心中懊憹而热。若热壅气滞则心中热痛。湿热使脾胃升降受阻，则不能食，时欲吐。湿热下流，气化不行，则小便不利，足下热。 若湿热郁滞胃肠，而未扰及心神者，即见神情安静，语言不乱，若以腹满，鼻燥，欲吐，脉浮为主症，是病势趋于上；若以腹满，鼻燥而脉沉弦为主症，是病势趋向于下。 【治法】 若以心中热为主，用清心泻热法。若病邪偏上，用催吐法，方选瓜蒂散方(见宿食病中)；若病邪偏下，用攻下法，方选大黄硝石汤。 【方药】 栀子大黄汤（酒疸主方） 【方析】 栀子大黄汤方中栀子、豆豉清心除烦；大黄、枳实泻胃肠瘀热积滞，导引邪热下行。,女劳疸-肾虚瘀热 【原文】 黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。(14) 女劳疸转为黑疸夹有瘀血湿热的证治 【主症】 日晡所反恶寒，身尽黄，额上黑，膀胱急，少腹满，足下热，因作黑疸，其腹胀如水肿状，大便必黑，时溏。若病至后期，出现水胀腹满者，预后不良。 【病因病机】 由女劳疸肾虚内热日久发展成瘀血湿热兼夹之黑疸。 肾气虚弱，则卫阳必亦虚，加之日晡时阳消阴长，故日晡形寒畏冷较突出。 脏腑经脉失之肾气煦养，故膀胱急，少腹满。（瘀血是“腹不满其人言我满”) 瘀血湿热及肾虚内热熏蒸，故身尽黄，额上黑，足下热。 若湿热灼伤血脉，瘀血内阻，流注肠道，转为黑疸，故见腹胀如水状，大便必黑，时溏。 若病至后期，出现水肿腹满，为脾肾俱伤，故预后不良。,【治法】 消瘀化湿。【方药】 硝石矾石散： 针对瘀血湿热而设。 硝石味苦辛大寒而咸，入血分，可清瘀热，消瘀血， 又能兼利湿邪； 矾石性酸味寒，入气分，可清热燥湿止血。 大麦粥汁调服，取其甘平调中保养胃气， 并防硝石、矾石伤胃耗血。 方后云：“病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。”此乃服药后湿热与瘀血排泄外出之征象。 【参考】据本草纲目云：硝石味苦辛大寒而咸，能除五脏积热，推陈致新，特长攻逐胞宫精室之瘀热，且咸寒入血能软坚开结，兼能使湿从二便排出。,黄疸-热胜里实 【原文】 黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。(19) 【主症】 腹满，自汗出，小便不利而赤。此腹满，必为腹部与胁下胀满，或疼痛拒按，大便秘结。 【病因病机】 “此为表和里实”，即表邪已解，邪热传里，里热瘀积成实。热邪入里伤津，肠腑中糟粕与热邪相结，腑气不通，故腹满，大便秘结；里热熏蒸，故自汗出；湿热瘀搏结而燥化，故小便不利而赤。 【治法】 攻下瘀热，通腑泻实。此证既有汗出，又有里实，宜于早下，否则汗出津伤，则燥结愈甚。 【方药】 大黄硝石汤： 栀子、黄柏清泄湿热； 大黄、硝石攻下瘀热积滞。 本方能使热清便通，湿利瘀消黄退。此方湿、热、瘀、燥俱除之功，有别于承气辈。,黄疸-湿胜于热 【原文】 黄疸病，茵陈五苓散主之。一本云茵陈汤及五苓散并主之。(18) 【主症】 全身面目皆黄，可伴见形寒发热，腹部胀满，倦怠纳呆，恶心欲呕，口渴少饮，小便色黄而不利，舌淡胖苔滑润而略黄。 【病因病机】 为湿热相互搏结，而湿邪偏胜。湿热遏阻脾胃，熏蒸于肌肤，故见全身面目皆黄，腹部胀满，倦怠少食，恶心欲呕，舌淡胖苔滑而略黄。因湿胜热轻，故口渴少饮。湿热下注膀胱，膀胱不能气化而出，故小便黄而不利。湿热内郁，营卫不利，则形寒发热。 【治法】 清利湿热。【方药】 茵陈五苓散 【方析】 方中茵陈苦寒清热，利湿退黄；五苓散淡渗水湿，并能通调营。 本方可用于黄疸初起，水湿内郁，兼有表证。,【讨论】 本篇治疗湿热黄疸有4方，但各方适应证不尽相当。 茵陈蒿汤湿热俱胜； 茵陈五苓散湿胜于热； 栀子大黄汤、大黄硝石汤热胜于湿，前者以清心除烦 为主，后者以通腑泻实为主。 湿热黄疸鉴别： 湿热俱胜者：舌苔黄腻，心胸烦闷，小便短赤。 湿胜于热者：舌苔白腻，倦怠少食（纳呆），恶心呕吐； 热胜于湿者：舌苔黄燥，口渴心烦，小便短赤。 茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤三方均有大黄，大黄既能通腑泻热，又能活血逐瘀；茵陈五苓散有桂枝，可活血通脉。大黄、桂枝虽然药仅2味，但反映了活血逐瘀法在黄疸病中应用，临床可随机加桃仁、赤芍、丹参、郁金等活血药。 附：陆氏治疗乙肝三法，以供临床参考：疏肝健脾，清泄湿毒；滋养肝肾，清泄湿毒；活血化瘀，清泄湿毒。清泄湿毒贯穿于三法之中，该法具有抑制乙肝病毒和祛除病毒之抗原物质。陆氏择药主张：疏肝不可太过，补脾不可太壅，祛瘀不可太破。又主张养阴不可太滋腻，清热不可太苦寒，泄湿不可太分利。实属经验之谈。陆少武.陆机治疗慢性乙肝三法.江苏中医，2001，22（5）：9,黄疸-表虚不固 【原文】 诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。方见水气病中。(16) 【主症】 诸病黄家，伴发热恶风，自汗，脉浮等症。 【病因病机】 为黄疸病初起，营卫不和，卫气虚弱，湿郁肌表。发热恶风、脉浮即湿邪郁表，营卫不和。汗出是营卫不和与卫虚不固的共同特征，但非湿热熏蒸之汗出。 【治法】 调和营卫，益气除湿。 【方药】 桂枝加黄芪汤：方药组成见水气病中。 【方析】 方中桂枝汤调和营卫，解肌祛邪；加黄芪鼓舞卫气，托邪外出。 本方适用于黄疸初期湿郁肌表而无内热者。 若表实无汗，内有湿热者可用伤寒论麻黄连轺赤小豆汤(麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、甘草)治疗。,黄疸-肝邪犯胃 【原文】 诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤，方见呕吐中。(21) 【主症】 诸黄，腹痛而呕。可伴往来寒热，胸胁苦满，或伴见大便秘结等症。 【病因病机】 诸黄为邪郁肝胆，肝气疏泄不利，胆汁外溢。肝胆邪气侵犯脾胃，则腹痛而呕。若邪郁肝胆经脉，则伴见胸胁苦满，往来寒热。若邪热深入胃肠与燥屎相结，则伴见大便秘结。 【治法】 和调肝胆，清解邪热。 【方药】 柴胡汤：即小柴胡汤、或大柴胡汤。 【方析】 小柴胡汤：适用邪郁肝胆经脉症状较著者。 方中柴胡疏泄肝胆经脉；黄芩清除邪热；生姜、半夏、甘草、人参、大枣顾脾和胃止呕，扶正祛邪。 大柴胡汤：即小柴胡汤去人参甘草加大黄、枳实而成。 适用邪郁肝胆经脉并见热结胃肠者。方中用小柴胡汤清解肝胆经脉邪热，因已有热结，故去人参、甘草，而加大黄、枳实以通腑泻