课件：高血压与动态血压监测.ppt

,柳要伟,新安县人民医院,高血压与动态血压监测,高血压的定义,是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。大多病因不明，称之为原发性高血压（占95%以上），又称高血压病。 不足5%为某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因，称为继发性高血压或症状性高血压,高血压的最新诊断标准(WHO-1999),理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1级高血压（轻度） 140159 9099 2级高血压（中度） 160179 100109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,定量预后的危险度分层,其他危险因素和病史 血压 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 极高危 1-2个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素 高危 高危 极高危 或TOD或糖尿病 临床伴随疾病 极高危 极高危 极高危,高血压的昼夜变化节律,动态血压监测： 双峰一谷 第一峰8-9Am 第二峰5-6Pm 低谷 2-3Am 勺形者(dipper)：夜间血压下降 非勺形者(non-dipper):夜间血压不下降,1991年普查 患病率11.26，10年间升高25 。 90年代初患者9500万，目前预计大于1亿 1998年 我国脑血管病居城市居民死亡原因第二位，农民居首位，主要危险因素为高血压 患病率 城市农村 北方南方,我国高血压的现状与流行趋势,我国高血压的特点,三高：高患病、高致残、高死亡 三低：低知晓、低治疗、低控制 三不：不规律服药、不难受不吃药、 不爱用药,很多人不是死于疾病，而是死于无知！,临床试验结果,我国四项临床试验显示：收缩压每降低9mmHg，舒张压每降低4mmHg，脑卒中减少36%，冠心病减少3%，人群总的心血管事件减少34%。 西方大量随机化对照临床试验结果显示：收缩压每降低10-14mmHg，舒张压每降低5-6mmHg，脑卒中减少40%，冠心病减少16.7%，人群总的心血管事件减少33.3%。,高血压的分类,原发性高血压：即高血压病 家族和遗传 膳食 职业和环境 肥胖 继发性高血压：即症状性高血压,原发性高血压的常见病因,家族和遗传：60%的患者有家族史 环境因素 膳食：高钠、低钾、低钙及饮酒 精神应激：职业因素 肥胖：体重指数30%,继发性高血压的常见病因,1.肾脏疾病(肾性高血压) 肾动脉狭窄 a.大动脉炎 b.先天性 c.肾动脉粥样硬化：老年男性 肾实质病变 急、慢性肾炎，慢性肾盂肾炎，多囊肾，肾结石等,继发性高血压的常见病因(续),2.内分泌疾病(肾上腺性高血压) 嗜铬细胞瘤： 阵发性高血压 原发性醛固酮增多症： 低钾；周期性麻痹 皮质醇增多症： 库兴面容,继发性高血压的常见病因(续),3.妊娠中毒症 4.多发性大动脉炎： 四肢血压反常差别；无脉症 5.颅内高压：脑瘤等 6.药物因素 糖皮质激素, 康泰克，环胞霉素, 促红细胞生成素,口服避孕药等,高血压病理,心 心肌肥厚、扩大 心力衰竭 高血压 脑 血管痉挛、血栓形成 脑软化 微小动脉瘤 脑出血 细小动 肾 肾单位萎缩、消失 肾功能衰竭 脉硬化 眼 动脉痉挛、硬化 视网膜出血、渗出 视乳头水肿 主A 中层囊样坏死 夹层动脉瘤,临床表现,血压升高引起的症状： 头痛、头胀、颈项扳紧感、头晕、眩晕 视物模糊、失眠、乏力、鼻出血等,靶器官损害的表现 心脏表现 左心室肥厚 心功能不全 脑血管病变 脑出血、脑梗死 肾脏病变 肾功能不全 眼底改变,体征及辅助检查,心脏 左心室肥大的体征：心尖部抬举性冲动 主动脉瓣区第二心音增强 心尖部或主动脉瓣区闻及23/6收缩期杂音 X线胸片：心胸比例0.5 心电图：左心室肥大、左心房肥大,高血压的诊断步骤,非同日至少2次血压升高，经一段时间观察确定高血压 排除继发性高血压 检出其他心血管病危险因子 判断靶器官损害的程度,靶器官损害,心脏表现 左室劳损、心肌缺血，心脏肥大，心功能不全 冠状动脉粥样硬化(冠心病) 脑动脉硬化，脑血管意外(脑卒中，脑中风) 短暂性脑缺血发作（TIA） 脑血栓形成 脑出血(脑溢血) 肾脏表现 早期：镜下血尿、蛋白尿，夜尿增多 后期：肾功能不全，尿毒症,降压治疗的目标和目的,目标：140/90 mmHg，年轻人及合并糖尿病、肾病者应130/85 mmHg 目的： 防治动脉粥样硬化 防治靶器官损害 改善症状，提高生活质量 降低并发症的发生率和死亡率,降压药物的种类,利尿剂： B受体阻滞剂： 血管紧张素转换酶抑制剂： ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 CCB -受体阻滞剂,血压控制目标值,高血压患者 140/90 mmHg 糖尿病患者 130/85 mmHg,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药1次 采用两种或两种以上合理的联合治疗 方案,抗高血压药物联合治疗,单药治疗只能控制40-50%病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到80%以上。 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理。 减少或抵销不良反应。 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间。 增强逆转靶器官损害的效果(？)。,理想降压药的标准,降压效果好 作用平稳、持续 副作用小、耐受性佳 能保护靶器官 改善生活质量 价格合理,降压药物的合理应用,小剂量开始以减少不良反应 联合用药以达最大效果并减少不良反应 初始治疗无效或不能耐受即换另一类,而非增量或加药 使用长效制剂以改善依从性并减少血压波动 如降压效果仍不满意可再换用或加用另一类药物，达到三联、四联给药,如无禁忌证必须用,并发糖尿病、蛋白尿：转换酶抑制剂/AII受体拮 抗剂(科素亚) 并发心衰：转换酶抑制剂/ AII受体拮抗剂(科素亚)、利尿剂 心肌梗塞：受体阻滞剂、转换酶抑制剂/ AII受体拮抗剂(科素亚),对伴随症状有好处,心绞痛：受体阻滞剂、钙拮抗剂 室上性心律失常：阻滞剂、钙拮抗剂 甲亢、偏头痛、术前高血压：阻滞剂 前列腺肥大、血脂异常：阻滞剂 肾功能不全:转换酶抑制剂/ AII受体拮抗剂(科素亚),对伴随症起不良作用,支气管痉挛：阻滞剂 抑郁：阻滞剂、可乐定、利血平 传导阻滞：阻滞剂、钙拮抗剂 心衰：阻滞剂(卡维地洛除外)、钙拮抗剂 糖尿病、血脂异常：阻滞剂、大剂量利尿剂 周围血管病：阻滞剂,联合用药,转换酶抑制剂/AII受体拮抗剂+利尿剂-(海捷亚)： 前者减轻利尿剂的钾镁丢失，利尿剂使其作用更明显； 转换酶抑制剂/ AII受体拮抗剂+钙拮抗剂： 抗增殖、减少蛋白尿方面协同；二氢吡啶类如硝苯地平由于交感激活使肾素释放增加，而ACEI则抑制RAS； 阻滞剂+利尿剂： 阻滞剂可抑制利尿剂引起的反射性心率增快，其水钠滁留可被利尿剂抵销； 阻滞剂+钙拮抗剂： 对心率及血压的作用均互补,治疗高血压急症的注射药物,药物 剂量 起效 不良反应 硝普钠 0.25-10g/(kg.min iv) 立即 氰中毒 硝酸甘油 5-100g/min.iv 2-5min 心动过速 尼卡地平 2-10mg/h iv 5-19min 心动过速 酚妥拉明 5-15 iv 1-2min 心动过速 艾司洛尔 500 g/kg.min*4min 1-2min 低血压 150-300 g/kg.min,降压疗效不佳时考虑,假性顽固性高血压：白大衣现象；老年人因肱动脉硬化测压不准；过度肥胖，测压气囊长度不够； 顺从性差：如不能按医嘱准时、足量、联合服药； 血容量过多：食盐太多；肾脏进行性损害；RAS激活、水钠潴留； 合用其它影响血压的药物 如甾体激素,口服避孕药,环孢霉素,红细胞生成素,甘草制剂(生胃酮),麻黄素,康泰克,抗忧郁药,抑制食欲药,咖啡因, 毒品等; 继发性高血压 其它：吸烟，肥胖，嗜酒，慢性疼痛，焦虑、失眠，睡眠呼吸暂停(鼾症)等。,存在并发症与合并症时的降压治疗,冠心病 -受体阻滞剂 CC ACEI 慢性肾功能不全 呋塞米 CCB ACEI 糖尿病 首选 ACEI ARB 受体阻滞剂 高脂血症 ACEI CCB 受体阻滞剂,存在并发症与合并症时的降压治疗,高尿酸血症 ARB -受体阻滞剂 妊娠高血压 硫酸镁 -受体阻滞剂 受体阻滞剂,血压常用指标及其正常参考值,白昼平均血压 10%,常见的错误认识,儿童不会患高血压 老年人血压轻度升高不需要治疗 单纯收缩压升高无害 血压降到正常后可以停止治疗 年纪轻、没有症状不需要治疗,常见的错误认识,血压降下来后反而不舒服，只好不治疗 年龄轻、病程短、血压轻度升高者不需要用“好药” 新的降压药副作用太多，不如用复方降压片等老药 西药副作用大，不如用中药 选用好的降压仪可以代替药物,常见的错误认识,如果没有高血压，不能服用上述降压药 高血压治疗只要症状缓解或血压有所下降就达到目的 降压治疗只要白天休息时血压不高即可 长期降压治疗只要服一次维持量即可,常见的错误认识,降低升高的收缩压(或舒张压)会使本来不高的舒张压(或收缩压)降得太低 脉压差大一点好 要经常在家中自测血压以随时调整降压药用量 晚间血压低，故不能服长效降压片,中央监护系统,动态血压的临床应用,背景,近些年来，随着人群年龄的增高，生活节奏的加快以及饮食结构的变化，预防与治疗高血压病已成为心血管病中的重要课题之一。其中心、脑、肾以及外周血管的病理变化已严重威胁高血压患者的健康，并时刻威胁生命。如何早期发现、治疗这些病症是摆在医药器械领域科技工作者面前的一项迫切任务。目前，新的检测方法和各种新颖的降压药物也不断问世。,什么是动态血压,动态血压是通过受检者佩带上臂袖带和血压监测仪，定时自动测量24小时日常生活活动状态下的间断收缩压（systotic blood pressure,SBP）、舒张压（diastitic blood pressure,DBP）及脉搏或心率的数值。 检测时，受检者上臂常规缠扎一定规格的袖带，由胶皮管与监测仪（即：本系统记录器）相连。监测仪定时间歇型自动使气囊反复充气与放气，检测肱动脉搏动信号，获取的血压及脉搏读数由液晶显示，并存储在监测仪中。当检测结束后，把存储在监测仪中的血压、脉搏数据回传到计算机分析系统中，有分析软件包自动统计分析和编辑报告，再由打印机按照一定的要求输出报告，为临床提供受检者24小时的ABP信息。,动态血压的特点及应用,目前的动态血压具有设计轻巧、安全，操作方法简单，便于携带的诸多优点，容易被受检者接受。同时又可将环境因素对受检者的影响降到很低，使测量尽可能不受受检者心理行为因素的影响，而且日常生活活动不受限制。 血压信息量大且可以存储，有较好的重复性，补充常规的随测血压的诸多不足。 动态血压的应用可以监测观察血压昼夜节律和血压变异性，预测心脑肾靶器官的并发症以及评价降压药物的疗效。可以预测高血压并发症和死亡的发生和发展。,动态血压记录分析系统的组成,ABPM系统主要由记录器和分析软件包两部分组成。 记录器的结构框图,记录器的工作原理,记录器由充放气装置和控制装置组成。记录器采用示波法（也叫：振荡法）按照设置好的程序运行，通过内置的气泵为袖带充气，在充气过程中，记录器通过压力传感装置获得脉搏波信号，并送入到记录器的CPU中进行处理，然后显示测量出的收缩压、舒张压、脉搏等数据，同时将原始数据存入到记录器的存储器中。当测量结束后，回放到计算机中进行更高级别的处理和分析。,记录器的技术性能(一) ：,测压范围：SBP 30290mmHg 测量范围 （一般为： 40200mmHg ） DBP 30200mmHg （一般为： 40160mmHg ） 测量精度：3mmHg 显示精度： 1mmHg 脉搏范围：30250次/分，常为40200次/分,记录器的技术性能(二)：,测量时间：24小时 测量间隔：5分钟，10分钟，15分钟，20分钟，30分钟，45分钟，60分钟，90分钟，120分钟。 测量次数：根据受检者的临床需要，由医师调整参数，以获得不同的测量次数。 测量环境： 环境温度范围：5-40 相对湿度范围：15%-80% 大气压力范围：80KPa-105KPa,记录器的技术性能(三)：,安全控制：采用备份式结构，多重安全保障。 1、程控最大充气压力：可调，系统默认 280mmHg 2、测量时间安全控制：最长测量时间不超过 3 分钟 3、单一故障状态安全控制：最高充气压力小于 320mmHg 4、硬件掉电安全控制：当硬件失去电源系统支持后，系统的袖带内气体会自动泄掉，完全无需程控和人工干预。,记录器的特点：,记录媒介：Flash Memory 测量方式：示波法，充气测量。 控制方式：双 CPU 核心结构 传输方式：内置式 USB 2.0 信息显示：点阵式液晶 操作模式：双按键菜单式操作 时钟系统：嵌入式时钟 驱动方式：免驱动 自动补测：在长期自动模式下，当系统测量失败后，系统可在两分钟后，自动开始补测。,分析软件包特点,完全显示测量过程的脉搏波，使测量及分析结果更加可靠准确。 对于意外或干扰造成的不可靠的血压值，用户可以通过对脉搏压力图的编辑，获得合理的血压。 丰富的血压统计报告：血压趋势图、直方图、饼图、散点图、数据表。 完美的病例管理与备份功能，可实现病例的快速备份与恢复。,动态心电图的临床应用,诊断高血压 高血压的诊断包括临床诊断和综合评估。诊断的第一步是确定有无高血压。24小时ABPM的血压信息量大，比随测血压更接近真实，有助于及时发现和正确诊断高血压。,诊断高血压（一）,1 识别白大衣效应和检出白大衣高血压 ABPM可以有效的识别白大衣效应，有助于检出白大衣高血压，排除这种“假阳性”高血压，避免不必要的降压治疗，从而避免这类患者对降压药物发生的较多的不良反应。同样也能正确估计有白大衣效应的部分高血压患者的真实血压水平，决定其接受适当的治疗。 2 明确诊断临界高血压 通过ABPM，可依据24小时、白昼和夜间的ABP平均值及血压负荷值来排除或确定其诊断。,诊断高血压（二）,诊断特殊类型高血压 ABPM能诊断单纯性收缩期高血压（ISH）、单纯性舒张期高血压（IDH）、直立性高血压、夜间低血压性高血压和夜间高血压、夜间睡眠呼吸暂停综合征（SRBD）等特殊类型高血压，指导临床治疗及预防发生意外事件。 鉴别诊断原发性或继发性高血压 经ABPM发现，原发性高血压（EH）与继发性高血压具有不同的血压昼夜节律，通过对血压昼夜节律的分析，临床上可以判断出高血压的类型，甚至病变原因和部位。,判断高血压程度和评估预后（一）,综合评估高血压的病情程度是高血压诊断的重要部分。高血压的综合评估包括明确高血压的病因，了解靶器官损害状况，掌握并存的心血管危险因素，进而评估高血压的总体心脑血管危险性。ABPM能够反映受检者昼夜24小时的真实血压变化情况，对判断高血压病变程度和评估预后有较大帮助，指导临床医师更全面地掌握病情而进行合理的治疗。,判断高血压程度和评估预后（二）,确定血压升高的程度 ABPM提供受检者昼夜24小时的血压总体水平和血压负荷值，决定血压升高的程度，确定高血压的分级。 分析血压变异性 高血压患者除了血压水平升高外，血压变异性（BPV）也增大，这也是高血压的一个重要临床特征。,判断高血压程度和评估预后（三）,判断血压昼夜节律 血压呈现明显的昼夜波动性，表现为白昼血压升高、夜间血压下降的节律性变化。大多数高血压患者的血压波动曲线与正常人相类似，但是整体血压水平较高，波动幅度也较大。 估测靶器官损害程度和评估高血压预后 目前认为判断高血压病情程度与高血压性靶器官损害（TOD）的相关性是一个远比诊断高血压更重要的问题。ABP参数与靶器官损害的相关程度较随测血压更密切；ABP值是影响高血压预后的重要的和决定性的因素，TOD并发症的轻重程度直接影响高血压的预后。,其他,指导抗高血压治疗和评价降压疗效 诊断和研究特殊类型高血压 分析血压与心肌缺血、心律失常的关系 检出妊娠高血压 诊断和研究低血压 促进临床研究,动态血压的应用指征,临界、白大衣高血压 高血压治疗前、后 高血压伴靶器官损害者 观察抗高血压治疗疗效及降压治疗无效或出现不良反应者 继发性高血压如肾性、妊娠高血压等 发作性高血压如阵发性、夜间高血压 低血压如体味性、药物性低血压等 原因不明的晕厥者 血压波动伴特定症状如心律失常、心肌缺血、夜间心绞痛和肺气肿者 临床对照检测,动态血压应用注意事项（一）,医生应做的工作： 确认记录器工作正常。 确认记录器与袖带连接可靠，无漏气。 确认为患者佩戴的设备清洁、卫生、安全。 确认为患者佩戴的设备使用的是全新正品 AA 电池。 确认设备不会