课件：科学安全有效输血.ppt

湘雅医院输血科 李碧娟,科学安全有效输血,Blood Safety,th Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Science Series th Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety and Blood Availability a 21st Century Paradigm Shift,我国目前的采供血状况,我国人口12亿 年门急诊量20亿 年出院病人8000万 年用血量2700+吨 年需要1000万左右人次献血,用血量增长情况,2001年1700吨2007年2700+吨 2007血浆用量大幅度增加 红细胞的输注相对合理 医疗服务上涨=用血量上升 新技术的开展:肝移植、人工肝、大血管手术等,单采浆情况,2003年5120吨2007年2600吨 国家对农民的优惠政策是浆源减少的主要原因,我国现阶段普遍存在的问题,不合理搭配用血 替代应用 输注无效，不查原因 临床医生不珍惜血液,敬畏血液，感激无偿献血者,经济效价比 社会效益比 伦理道德及社会责任感,我国将于今年6月在网上公示输血科质量管理规范,节约用血、科学用血、杜绝不合理用血，这是全体医务工作者的职责,输血科的工作重心,依法执业，严格执行卫生部临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法、国际标准ISO15189质量体系、制订规范的SOP文件,输血科现阶段需要注意的问题,离心机：Baso、KUBOTA KA-2200（久保田） 推广低离子抗人球技术：肝素抗凝、心胸外科抗凝均对凝聚胺技术有影响，且凝聚胺检测结果存在时间短，难以管理 输血前检测不可过度 任何技术均以检出为原则 抗体鉴定要到有资质的输血科做,输血科现阶段需要注意的问题,临床标本的有效期只有3天 特别注意弱凝集抗体引起的反应 抗-RhE、抗-Rhc、抗-JKa、抗-Dia和抗-Mia是常在亚洲人种中检出的有临床意义的意外抗体 抗体筛查漏检可能导致病人死亡（严重的输血风险因素）,努力的方向,完善和提高输血科能力：输血科有职责对临床用血进行会诊、指导、审核 加强输血管理。大于1000ml的用血，需要输血科、麻醉科及所在科室共同会诊 充分发挥临床输血委员会的职能 暴光不正确、不合理的用血 加强血站和医院的沟通,常见临床输血医疗纠纷,输血感染病毒或细菌 血型错误引起溶血反应 没有经过知情同意 输入过期血液 不合理用血 血液供不应求 献血纠纷不是医疗纠纷,医疗机构举证,医疗机构执业许可证 输血治疗同意书 血液出入库记录 血型鉴定、交叉配血记录 输血前全套检查 输血适应症、输血过程详细记录 工作人员资质证书,一份来自英国的报告,15例因严重输血反应导致死亡的病例中有13例是可以预防的 29例严重延迟输血反应的病例中，有24例是可以通过输血前检查避免 遗漏输血前床旁核查156例 患者样品错误造成的丢失事件544例,澳大利亚的报告,使用过期的筛查红细胞使抗-JK抗体漏检 找不到抗原阴性的血液 未完全按照SOP操作 收到样本后不签字,澳大利亚的输血概况,ABO、Rh血型要求分组检查，由2位工作人员独立、双盲完成 红细胞交叉配血85%使用微柱法 筛查红细胞必须是显效的纯合子表型，如JKa，JKb，Fya，Fyb，S/sK等 每份供血和受血者样品必须做抗体筛选 75%的医院使用计算机交叉配血,澳大利亚的输血概况,对于疑难血型、抗筛阳性及有输血史的病人需用抗人球蛋白方法交叉配血 血液制品的温度控制 进行弱凝集检出能力的培训 随意抽取样品考核员工（阳、弱阳、阴性标本冻存） 重新培训弱凝集反应结果判读错误率大于50%的员工,澳大利亚的输血概况,对仪器（孵育器、离心机）的要求 仪器实验记录的详细检查、比对，及时发现偏差，及时校对 保存所有实验室结果和记录20年,二十一世纪的标志,自动化是二十一世纪免疫血液学质量管理的发展趋势与核心 全自动机器 Lis系统,湘雅医院输血科信息管理系统,实现了检验项目和库存血的条码式管理 收费规范化管理 室内质控和室间质评管理 仪器设备管理 医院内资源共享 指导临床输血，杜绝不合理用血 追踪输血疗效，输血反应回馈,输血科信息管理系统,是输血科专业人员最有用的工具 为标准化、自动化提供平台 便于查找，资源共享 大容量病人和供血者信息长期保存 减少人为过失 提高生产力，减轻员工的劳动负荷,拯救200万人的行动!,抑肽酶已经使200万美国人死亡！ 主要表现在对心肌和肾脏的损害 以及严重的过敏反应。,抑肽酶的作用机理,抑制缓激肽释放酶和中性粒细胞弹性蛋白酶的 释放与激活 抑制某些细胞因子的生成 稳定膜受体G1b，抑制血小板活化，保护血小板,更多的病人需要拯救,贮存3hr以上的血液NO损失70% 贮存35-42天的血液NO荡然无存 心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡率增加15%-18% 危重病人输贮存血，死亡率增加18% 肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复发率 肿瘤病人使用EPO增加死亡率、复发率,一氧化氮（明星分子）,扩张微小血管，改善微循环 保持红细胞的变形能力 抑制血小板活化 因此，NO可以明显提高红细胞和血小板的贮存质量,发达国家的用血情况,每例手术平均用血87ml 红细胞输注指征：Hb60g/L 代血浆的广泛应用 所有临床用血浆必须病毒灭活 回收式自身输血已经成为常规,未来10年之后，也许,从人体采集血液成为历史 血液来自自然界 把所有的血液成分制造成干粉 把自己的血液成分制造成干粉 将所有的供者血液变为O型,大力开展自身输血,避免由输血传播疾病 避免血细胞及蛋白质抗原产生的同种免疫 避免输血反应：发热、过敏、溶血、移植物抗宿主反应 避免发生输同种异型血的差错事故 扩大血源 刺激患者红细胞再生 为稀有血型的患者提供血液贮存,回收式自身输血,禁忌症 恶性肿瘤 内脏穿孔 肝功能障碍 注 意 回输血液要经过过滤和洗涤 严格无菌操作,回收式自身输血,过滤和洗涤可去除: 脂肪 细胞和组织碎片 血小板 游离血红蛋白 白细胞 被激活的凝血因子 抗凝剂 细胞内的酶和钾 冲洗液 羊水,回收式自身输血,并发症 稀释性止血障碍 感染,保证血液安全的关键 1.血液来自健康的志愿者 2.血液的实验室筛检 3.科学安全合理用血 血液是生命之河，在没有研制出替代品的今天，临床用血只能来自于健康人体,Getting the right blood to the right patient at the right time First, do no harm,血液是高成本的珍贵资源 输血是昂贵的治疗方法,不必要的输血使病人冒无谓的输血风险，并且使确实需要输血的病人临床用血供应短缺。,Risk factors associate with transfusion,Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17(11):1185-9,受血者抵抗力低下,病原体进入受血者体内后发病与否还取决于机体的抵抗力和免疫状况。 需要输血的患者大多为抵抗力弱、免疫功能受损者，如白血病、尿毒症、重型肝炎、肝硬化等患者，输血后TAI发病率高于正常人群。 有的医疗操作亦会引起患者免疫功能受损，如器官移植、使用免疫抑制剂及透析等。,桂希恩教授 第一个发现艾滋病村者（1999年）,血液成本,血液的采集和处理 血液的检测 血液储存和分发 血液输注 如果将输血风险、输血并发症计入血液成本，2010年美国每单位血液成本将达到1500美元！,麻醉医师的输血水平亟待提高,掌握围术期的输血指征：输血的眼睛 怎么输 危害是什么 输注疗效 需要做哪些相关检查,围术期输血原因,手术本身创伤性失血 血液稀释：失血、血液替代品的输入 凝血因子和血小板消耗 血液制品和自身输血使用的抗凝剂 伴随疗法：HES、华法令、阿司匹林等 过度纤溶,输血指征,一切以病人疗效来评价 Hb、Hct是输血的眼睛 中国人600800ml出血能否不考虑输血 凝血机制的动态测定 患者的心肺储备功能,大量输血的定义,24小时内输血量患者循环血容量 24小时输注的浓缩红细胞10U 1小时内输入的浓缩红细胞4U 这是Vox Sang 杂志1990年标准,大量输血,大量输血的患者用掉了所有血源的50% 大量输血的患者死亡率也是50% RBC输注20U后死亡风险大增 大量输血患者的致命三联症：凝血病理、 酸中毒、低体温,大量输血的凝血病理,输血量2500ml即有出血倾向 输血量5000ml时1/3的患者出血 输血量达到7000ml必然发生出血,大出血的抢救,控制出血才是决定患者存活的重要因素 计算大出血的指标 大出血病人的黄金抢救时间 关注红细胞的止血功能,大出血的抢救原则,先止血，后输血 先补液，后输血 先输血浆，后输血 适时补充血小板 如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀,大量输血的目标,Hb80g/L Plt75109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能 异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于100109/L，PT和APTT正常值1.5倍 Ca2+1.13mmol/L 纤维蛋白原1.0g/L,危重患者的输血,入住ICU 3天以上的危重患者，95%存在贫血 入住ICU 7天以上的危重患者，85%有输血史 29%的危重患者并无明确的输血指征,危重患者的失血原因,创伤 外科手术 胃肠道失血 肾脏替代治疗时的血液丢失 医源性失血：4070ml/d 是普通病人的2倍,危重患者的贫血原因,TNR-、IL-1、IL-6等大量释放，直 接抑制红细胞生成 感染减少铁利用 EPO合成减少 炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞 脓毒症患者红细胞变形能力降低,危重患者贫血的治疗对策,积极治疗原发病 有计划、有步骤进行实验室检查 用带有储血装置的采血器 采血管更换为小容量的 rh-EPO的应用： 300u/Kg/d，连用5天，之后隔天用一次，可减少输血量的50%,DXM的应用,10mgDXM可增加12倍白细胞 红细胞也可以增加 降低或减轻输血反应 提高血小板及红细胞的输注疗效,血浆（FFP）的保存,-20 只能保存3个月 -25至-30保存6个月 小于-30保存一年,普遍存在的问题,用血申请没有主治医师签字：用血指征 用非贮血冰箱贮存血液 退血的问题 写错交叉配血单（血型写错），字迹潦草。Rh阴性交叉配血无标示 手工血小板未得到良好的应用 有滥用血浆的趋势 自身输血的开展还远远不够,血浆的滥用,与红细胞搭配使用 补充营养 扩容 见水肿就补充血浆,血浆滥用的后果,大大增加输血反应 增加输血相关死亡率 引起严重心律失常 降低血小板的聚集能力 损害肾功能 抑制肝脏造白蛋白功能 资源浪费,输血的风险,严重的输血反应 传播传染性病原体 细菌污染的危险 对微循环和免疫的不良影响,输血的风险,免疫抑制作用 疯牛病 红细胞变形能力的下降,输血的风险,输血相关感染性疾病已得到良好控制 输血风险大多来自非感染性损害 人为误差 不正确的成分输血 输血相关急性肺损伤（TRALI）已经成为输血相关死亡的首要原因！,TRALI in JAPAN,引起TRALI的原因,输全血 血液制品中混杂有白细胞 输血浆 特别是大量输血的病人和在短期内快速输血的病人为高危人群，发病率为1/800，病死率为1%10%。,TRALI的诊断,输血期间或输血后6小时内发病 呼吸困难，并迅速出现呼吸功能衰竭 胸部X光片示双肺弥散性阴影 肺动脉压18mmHg 氧合指数300mmHg TRALI一旦发生，病情危重，没有特定的治疗方法。,TRALI的发病机制,供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反应 激活补体 中性粒细胞黏附 呼吸爆发 供者白细胞或细胞因子诱导非特异性炎症反应 供者血浆中的抗体直接攻击受者肺内皮细胞,预防TRALI的办法,减少血浆输入 去除血液制品中的白细胞 输用男性供血者的血浆,溶血性输血反应（免疫性） Hemolytic transfusion reaction,HTR,ABO血型不合 Rh血型不合 其他稀有血型不合：Lewis、MNs、Kell、Kidd O型血作为“万能血”使用 A亚型 献血者之间血型不合,溶血性输血反应（非免疫性）,受血者或献血者红细胞本身有缺陷 红细胞的物理损伤 红细胞中加入了某些药物 贮存过期 细菌生长,溶血性输血反应,症状 体征 寒战 焦虑 发热 胸痛 烦躁 输注部位疼痛 低血压 呼吸窘迫 心率加快 腰/背痛 血红蛋白尿 头痛 不明原因出血（DIC） 呼吸困难,溶血性输血反应,立即停止输血 取病人血浆做游离血红蛋白测定 必须检查反应后第一次尿 核对配血试管标签、血袋标签 复查血型及交叉配血试验 DAT试验及不规则抗体的测定,溶血性输血反应,如怀疑细菌污染，则对血袋内血液做革兰染色涂片的细菌检查，并对剩余血和患者血分别在4、22、37作细菌培养（需氧菌、厌氧菌） 如发现不规则抗体，应进一步作抗体鉴定，并滴定效价 输血后10天左右再次作抗体测定,红细胞血型抗原多样性,系统抗体分布 （年共例抗体）,患者同种抗体分布 （2000-2004年共339例抗体）,中国健康人群中有多少抗体？,女性献血者100例中检出11例抗D 男性献血者144例中未检出抗D 来自普通献血者的（不完全）数据 约60万献血者中检出不规则抗体731例 每10万健康人中至少有150人带有各种不规则抗体。,近年检出的抗体,抗A1，不规则抗A，不规则抗B -D, -E, -Ec, -Ce, -c, -DC, -C, -e -M, -N, -S, -Mur -Fya, -Fyb, -Jka,- Jkb, -Jk3 -HI, -I, -H , -P1 , -Lea, -LebH, -Lex, -Dia 共28种抗体,自身抗体VS同种抗体,Autoantibody,Isoantibody,筛选配合的血液,筛选配合的血液,冷抗体在输血中的意义,冷抗体包括自身抗体和同种抗体 常见于冷凝集素综合征、阵发性寒冷性血红蛋白尿 一般为IgM类，最适反应温度420 在盐水介质中能凝集相应的红细胞 一般在体内不能引起溶血反应 低温麻醉状态下可引起溶血反应 抗-P、抗-M、抗-N、抗-Lewis为典型代表,DAT阳性的血清抗体分析,直接抗球蛋白试验的输血意义 Transfusional significance of direct antiglobulin test,患者DAT阳性可能的原因有: 自身免疫性疾病 输入了异型血液 新生儿溶血病 药物或药物复合抗体与红细胞作用 与使用血液制品有关 过路淋巴细胞综合征 高免疫球蛋白血症,DAT的输血意义,直接抗球蛋白试验阳性并不能说明红细胞寿命缩短 约10%的病人和1/10001/9000的供血者DAT阳性但没有临床溶血倾向 病情的严重程度与红细胞上黏附的抗体类型有关：IgG、C3、IgG+C3,血型抗原的变化,白血病引起的血型抗原丢失：A抗原减弱 血浆中过多可溶性A或B抗原 获得性B抗原 假变异体(常见于血型不一致的输血） 年老体弱者、免疫力低下的病人 ABO不合的骨髓移植或输血,输血相关细菌感染 Transfusion association bacterial infection,输血相关细菌感染已成为输血感染的主要威胁,其导致的败血症是输血相关性死亡的主要原因之一。,Risks of Transfusion-Transmitted HIV, HBV, HCV, and Bacterial Infection in the United States,1984-2005,细菌污染的种类,红细胞污染：耶尔森氏菌、假单胞菌、沙雷氏菌和其他微生物。 血小板污染：葡萄球菌、大肠埃希氏菌、杆状菌、沙门氏菌、链球菌、沙雷氏菌、肠道细菌和其他微生物。大约56%的微生物是革兰氏阳性菌，多数是需氧菌。,细菌污染的原因,皮肤：对于在静脉抽血区形成疤痕的献血员，皮肤可能始终藏有微生物，如葡萄球菌 。 血液 ：静脉穿刺过程中皮肤深层或拍打过程中脱落的微生物进入最初的血液容器是污染的来源。用一个附袋移去开始的10ml全血，可将总的细菌污染从0.35%降低到0.21% 。 献血者：献血时处于菌血症状态 一次性物品和环境：皮肤消毒 ，商品化的消毒剂并非都是无菌的 。,细菌污染的原因,血液加工过程中出现差错或操作不当 塑料采血袋的制造缺陷或损坏 在水浴中解冻冰冻血浆和冷沉淀 贮血冰箱温度不合格 血袋在室温下放置过久 2024 保存的血小板容易长菌,细菌污染的临床表现,典型表现是高热、寒战、低血压 严重表现是高热、休克、DIC、肾衰 通常在输血后迅速出现 休克为暖休克，死亡率高 轻者仅表现为发热反应 麻醉状态下表现为渗血、血压下降、尿少,细菌污染的预防措施,严格进行采供血过程的消毒隔离措施 血制品发出时仔细进行肉眼观察 严格检测贮血冰箱温度 严禁用非贮血冰箱贮血 特别警惕血小板被细菌污染的可能性 血制品从冰箱取出后立即使用，且应在4小时内输完，血液发出，不得退回,湘雅医院2001年2006年全血用量(ml),湘雅医院2003年2007年浓缩红细胞用量(ml),湘雅医院2003年2007年血浆用量(ml),湘雅医院2003年2007年血小板用量(ml),湘雅医院2003年2007年冷沉淀用量(ml),湘雅医院2001年2006年白细胞用量(ml),湘雅医院2002年2007年总用血量(ml),治疗性输血,血浆蛋白制品的应用: IVIG用于免疫替补治疗和免疫调节 、因子治疗甲、乙型血友病 白蛋白在临床上的广泛使用 血液成分分离机的出现： 提高了成分输血的水平 为治疗性血液成分去除或置换提供了有效手段 骨髓与干细胞移植得以广泛开展,治疗性输血,Apheresis和古希腊的放血疗法 1902年Hedon做了TPE的动物实验 1909年Fleig将TPE运用于尿毒症患者 1914年Abel首先使用plasmapheresis一词,治疗性输血,Therapeutic Transfusion in Japan,治疗性输血,治疗性单采 红细胞单采术 白细胞单采术 淋巴细胞单采术 血小板单采术 外周血干细胞单采术,治疗性置换 血浆置换术 红细胞置换术 淋巴血浆置换术 全血置换术,治疗性输血,治疗性血液成分单采术（therapeutic blood components apheresis,TBCA)是指分离和去除患者循环血液中某些病理性成分，还输其正常成分，以达到治疗疾病的目的 治疗性血液成分置换术（therapeutic blood components exchange,TBCE)是在单采术的基础上输入适量的置换液,治疗性输血,血细胞分离机,离心式,滤膜式,吸附式,血细胞分离机,血细胞分离机,离心式,吸附柱式,滤膜式,双重血浆置换 double filtration plasmapheresis,DFPP,血细胞分离机,血液成分的比重,何谓病理性成分,来自造血系统异常增殖产生的过量或/和功能异常的血细胞 由遗传或免疫引起的含量或/和功能异常的血浆成分 来自内、外源性毒物,何谓病理性成分,血液中量或质异常的细胞成分 同种或自身抗体、免疫复合物 异常免疫球蛋白、低密度脂蛋白 炎症介质 毒素、毒物 细胞应答产物,免疫球蛋白基本特征,置换液,置换液（replacement fluid RF)就是在治疗性单采或置换术中，为了维持血容量的动态平衡，维持机体内环境的稳定，需要补充一定量的液体替代被去除的血浆或细胞成分，这种液体就称为置换液。,置换液,置换液,主要目的：维持血容量的动态平衡,其它目的,1、补充患者原本缺乏的血浆成分,2、强化PE时补充医源性丢失成分,3、免疫调节功能,4、抑制病理性成分产生,5、结合病理性成分,6、迅速改善缺氧状态,置换液,置换液,晶体液,蛋白质溶液,血浆代用品,常用置换液的特点,TPE的疗效机制 (Therapeutic plasma exchange),去除作用：自身抗体、同种抗体、免疫复合物、炎症介质、内外源性毒物等 补