课件：急性胃粘膜病变.ppt

急性胃粘膜病变,西安交通大学第一医院 消化内科 薛挥,急性胃粘膜病变,各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等 急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤,发病机制,多因素综合作用的结果 神经内分泌失调 胃粘膜保护机制削弱 胃粘膜损伤因素作用相对增强,神经内分泌失调,神经中枢：下丘脑、室旁核、边缘系统 中枢神经介质：TRH、DA、5-HT、儿茶酚胺、CRF等 传导途径：植物神经系统 下丘脑-垂体-肾上腺轴,胃粘膜保护机制削弱,微循环障碍 胃粘液屏障功能异常 胃粘膜屏障功能异常 胃粘膜上皮更新异常 LES张力降低及食管廓清功能障碍 胃粘膜内细胞保护性物质代谢变化,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃粘液-粘膜屏障,胃粘膜损伤因素作用相对增强,胃酸损伤作用增强 胃十二指肠动力紊乱 胆汁反流 炎性介质产生增加 全身酸碱平衡失调,临床常见应激因素,严重创伤、大手术、脑外伤 休克 感染、败血症 多脏器功能不全 严重精神应激,SRMD的常见病因（应激源）,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001,多种疾病均可导致SRMD的发生， ICU中的常见疾患多为SRMD的应激源:,应激性黏膜病变(SRMD)的发生机制,Silen W. Hosp Pract.1980; 15(3):93-100.,机械通气48小时是SRMD出血的首位因素,呼吸衰竭需要机械通气48小时 凝血障碍 血小板计数1.5 PT时间2倍对照值 脓毒血症 低血压 肝脏衰竭 肾衰竭 大创伤 深度烧伤(25%的体表面积) 颅高压 四肢瘫痪,N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241,现有证据表明呼衰并机械通气48小时和凝血障碍的出血风险最高，应该接受预防性治疗,应激性溃疡的临床特点,发病率高 死亡率高 发病时间相对集中：多在3-5天内 无明显前驱症状：易被忽视 主要临床表现：上消化道出血（5-10%） 大量出血（2-5%，5天后）,各种应激状态下上消化道出血发生率,内镜特点,病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、 出血、穿孔,临 床 表 现, 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 氮质血症 血像变化 发 热,诊 断,鼻胃管抽吸胃内容物 紧急内镜检查：诊断、镜下止血 注意禁忌症 X线检查：出血停止710天后进行 选择性动脉造影：诊断、治疗,应激性溃疡的预防与治疗,积极处理原发病 加强胃肠监护 抑酸与抗酸 胃粘膜保护 改善微循环,治 疗, 一般治疗 药物治疗 内镜下局部止血,一 般 治 疗, 卧床休息 观测生命体征 饮食 吸氧 输血输液（量）,抢救,一般措施： BP、P、建立静脉通路、交叉配血、血常 规、 PT、BUN 显性出血的判断 * 不可靠 * 受基础情况影响,抢救,血容量补足的参考指标 * P快、弱正常有力 * 四肢末端转温、红润 * 收缩压接近正常或正常 * 脉压差4kpa(30mmHg) * 尿量25ml/h * 中心静脉压恢复正常,药 物 治 疗, 止血剂 抑酸剂,止 血 药 物, 维生素K1 安络血 抗纤溶药物 立止血 凝血酶 去甲肾上腺素等,抑 酸 药,H2 受体拮抗剂 质子泵抑制剂 洛赛克 其它,酸相关性疾病治疗的进化,George Sachs. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2001, Vol. 13 (suppl. 1),注射用洛赛克,静脉注射用 1 瓶冻干粉 40mg/瓶 钠盐冻干粉 , NaOH 1安瓿 特 殊 溶 媒 10ml溶媒 溶液pH值9,静脉滴注用 5 瓶冻干粉 40mg/瓶 钠盐冻干粉, NaOH 用100ml生理盐水溶解 溶液pH 值10 用100ml葡萄糖溶液溶解 溶液 pH值9,静脉滴注用洛 赛 克,不 需 特 殊 溶 媒 用100ml NS 或100ml 5% GS 溶 解（40mg) 用 NS 稀 释 的 溶 液pH 接 近10， 必 须 在 12 小 时 内 用 完 用 GS 稀 释 的 溶 液pH 接 近9， 必 须 在6 小 时 内 用 完 一 般 不 少 于2030 分 钟， 在 急 救 中， 如 果 病 人 情 况 允 许 可 在510 分 钟 内 滴 完。 重症病人可以用80mg剂量。,洛赛克80mg+8mg/h可以升高并维持 24h胃内pH6的时间达到20h左右,耐信针剂一种剂型，两种用法，适应临床不同需求,静脉注射： 注射液的制备是通过加入5ml的0.9%氯化钠溶液至本品小瓶中供静脉使用。,静脉滴注： 滴注液的制备是通过将1支本品用0.9%氯化钠溶液溶解至100ml，供静脉使用。,配制后的注射用或滴注用液体均是无色至极微黄色的澄清溶液，应在12小时内使用，保存在30以下。从微生物学的角度考虑最好立即使用。,Andersson et al 1991; Hassan-Alin et al 2000,耐信,R-异构体,100%,64%,耐信,奥美拉唑,100%,38%,无活性的代谢物,肝脏,第一天,质子泵抑制剂（PPI）的代谢途径,埃索美拉唑人体内的代谢途径,bel et al Drug Metab Dispos .2000,28: 966-972.,耐信代谢和生物利用度与奥美拉唑不同， 抑酸效果更出色,Lind T, Rydberg L, Kylebck A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:861-867.,耐信针剂药时曲线下面积(AUC)显著大于奥美拉唑针剂，抑酸更出色,AstraZeneca data on file.,用药后第1天，耐信针剂胃内pH 4的时间较泮托拉唑显著延长3小时,泮托拉唑 iv 40 mg 静脉滴注 qd,耐信 iv 40 mg 静脉滴注 qd,n=25,胃内pH4的时间（h）,8.3H,5.3H,第1天，24小时 P0.001,Wilder-Smith C, Rhss. K, Bondarov P, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004; 20 (10), 10991104.,用药后第5天，耐信针剂胃内pH 4的时间较泮托拉唑显著延长5小时,Wilder-Smith C, Rhss. K, Bondarov P, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004; 20 (10), 10991104.,耐信针剂 强效抑酸，全面保护,起效更快速-用药1小时即能达到胃内pH4 作用更持久-胃内pH4的时间较泮托拉唑显著延长35小时 抑酸能力更强-AUC显著大于奥美拉唑针剂，抑酸更出色 安全性好，使用灵活一种剂型，两种用法，适应临床不同需求,抑制胃酸治疗上消化道出血,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,使胃内pH持续维持在6以上,胃内pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,pH与人胃蛋白酶活性,可溶解纤维蛋白血栓 pH = 4时 活性明显降低 pH 6时 活性完全丧失,不同pH下血小板的聚集率,中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗SRMD及其出血,严重创伤、高危人群的预防： 应在疾病发生后静脉滴注奥美拉唑40毫克每日2次，使胃内pH迅速上升至4以上 应激性溃疡并发消化道出血的治疗 迅速提高胃内pH，使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件 推荐的用药是PPI针剂（如，奥美拉唑）,中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001,pH值SRMD防治的重要性,胃内pH4是预防应激性溃疡的关键 保持pH6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键,Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355, 中华内科杂志. 2005；44， Gastroenterology.1978;74:38-43,荟萃分析显示止血环酸（抗纤溶药物） 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势,Palmar KR. Guideline Gut 2002,推荐PPI，快速升高pH6.0，并能持续维持（而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0） 多项多中心研究证实：静脉注射或口服大剂量PPI可可降低再出血率，输血量，住院天数及死亡率,英国消化内镜学会制定的出血诊疗指南：,内镜下药物治疗, 局部喷洒止血药：孟氏液 冰去甲肾上 腺素液（8mg/100ml), 1:1万 肾上腺 素，立止血，凝血酶 局部注射药物：,凝血酶,机制 ：促使纤维蛋白原变为纤维蛋 白，在出血处形成血凝块，促进 上皮细胞生长，加速创伤愈合。 用法：2000-4000u口服或胃管内注入， 每46h 一次 注意点：首次剂量加倍；尽量抽空胃液；变 换体位；勿静脉注射。,孟氏液（碱式硫酸铁）,机制：强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管 用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, NaHCO3漱口；口腔糜烂、溃疡者禁服 副作用：恶心呕吐，食管痉挛 胃管内注：10%-20%，20-30ml/次，q6h,高渗盐水付肾素注射： 付肾素收缩血管，高渗盐水延长付肾素 作用时间，使周围组织膨胀，血管纤维 变性，血栓形成。,局部注射药物,氩离子血浆凝固术（APC),是一种新的非接触性经内镜电凝固技术， 可用于消化性溃疡、血管畸形及肿瘤出血。,内 镜 治 疗,微波止血： 以很小范围的高温达到凝固治疗目的， 可使2mm动静脉完全闭塞。 热电极止血： 热电极（140-150）使组织脱水，蛋白 凝固，血管萎缩。,谢谢光临 TEL18991232428 E-mail: ,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广