课件：痔病的非手术疗法.ppt

痔病的非手术疗法,二十四痔 01气 痔 02子母痔 03内 痔 04鸡冠痔 05蜂巢痔 06莲花痔 07血攻痔 08瞻肠痔 09雌雄痔 10樱桃痔 11珊瑚痔 12菱角痔 13莲子痔 14脱肛痔 15泊肠痔 16鸡心痔 17牛奶痔 18鼠尾痔 19翻花痔 20蚬肉痔 21悬珠痔 22盘肠痔 23栗子痔 24核桃痔,清代医宗金鉴,人们对痔的认识已有4000多年的历史,18世纪：静脉曲张学说 痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下突出的曲张静脉丛淤血、扩张和屈曲而成的柔软静脉团块，并因此而引起出血、栓塞或团块突出。 认为是血管本身的病变。 高等医药院校教材 外科学 1998年版,否定静脉曲张学说的依据,痔静脉曲张非病理现象，静脉扩张恒定存在； 内痔静脉丛是直肠静脉丛的一部分，与直肠内门静脉和体循环静脉有着广泛的交通； 痔静脉丛注入显影剂后，不是到达门静脉，而是到达盆腔内器官，自下腔静脉回流； 门脉高压患者，痔发病率并不升高； 血气分析痔内血氧分压更接近动脉血的特征。,痔组织光 镜切片图 有小动 脉、 微静脉，无 静脉 曲张,20世纪70年代以来,Thomson（1975）：痔是人人皆有的正常解剖结构，是直肠下端的唇状肉赘或称“肛垫”。肛垫的病理性肥大即为“痔病”。 (Thomson WHF. The nature of haemorrhoids, Br J Surg, 1975;62:54） 黄家驷外科学第6版（1999年）：“当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状。”,肛 垫 的 概 念,肛垫 (Anal Cushions) 又称痔区 (Haemorrhoidal zone) 直肠海绵体(Corpus covernosum recti) 是痔现代概念的解剖生理学基础。,肛垫的构成,血管: 动脉 静脉丛 动 - 静脉吻合管（窦状血管）； 直肠肛管移行（ATZ）上皮 纤维-肌性组织： Treitz 肌(平滑肌) 弹力纤维 结缔组织 Stelzner F.etal. Langenbecks Arch Klin Chir.1962;299:302,血管及其功能,排便时：肛垫内肌纤维收缩，血管被挤压，肛垫缩小； 平 时：肛垫被血液充盈，闭合肛管； 构成肛管静息压的15-20%（内、外括约肌80-85%）； 协助内外括约肌维持肛门自制； 肛垫内有丰富的动静脉吻合，肛垫内的静脉血动脉化；,影响动静脉吻合的因素： 全身性：血管收缩素(去甲肾上腺素、肾上腺素、5-羟色胺) 局部: 血管舒缩素(组织胺、血管运动徐缓素、胰舒血管素、核苷酸、乳酸); 初期：胺类增加 吻合管痉挛 缺血缺氧 组织胺释放 晚期：吻合管扩张 血液瘀滞 组织水肿 局部坏死 糜烂出血； 动静脉吻合发生调节障碍（而不是静脉曲张），可能是痔的发病因素之一。,肛垫上皮（ATZ上皮）及其功能,感觉神经末稍丰富，对直肠内容物（硬便、稀便、气体）有精细辨别觉； 诱发排便的感觉中心，是肛门反射的重要感受装置，对维持正常排便活动有极其重要的意义。 Gould RP. Nature. 1960; 187:337,Treitz 肌及其功能,成一网状结构缠绕痔静脉丛； 固定于内括约肌表面； 功能：防止肛垫滑脱。,Treitz 肌 缠绕痔丛悬吊于内括约肌上面,Treitz 肌,厚1-3mm； 年青人：排列紧密，相互平行，结构精细，弹性纤维多; 30岁以后：开始退化，出现断裂扭曲、疏松，弹性纤维少； 老年人：退行性变，肛垫有凸出肛管腔或下移的趋势。,脱垂痔上方粘 膜下层显微镜 切片图 注意：Treitz 肌层呈崩解、断 裂现象,脱垂痔上方粘膜下层显微镜切片图 注意：左侧Treitz肌完整 右侧Treitz肌断裂、崩解,肛垫下移的原因,先天性Treitz 肌发育不良 便秘-努啧 腹泻 排便习惯不良 盆底动力失常 肛垫垂直压上升Treitz 肌过度伸展、断裂肛垫下移,肛垫是直肠肛管正常解剖的一部分，存在于所有年龄、性别、种族； 肛垫病理性肥大时才可称“痔”； 可合并出血、脱出、疼痛、嵌顿； Keighley MRB. et al, Heamorrhoidadisease. Br Med J.1979;2:967-969,痔的定义,内痔:是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理改变和（或）异常移位。 外痔:是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成。 混合痔:是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。 痔诊治暂行标准 中华外科杂志编委会 中华医学会外科学分会肛肠外科学组 2002 第二版,痔 的 分 类,1、内痔：肛垫移位及病理性肥大。包括血管丛扩张、纤维支持结构松弛、断裂。 2、外痔：指血管性外痔，即肛周皮下血管丛扩张，表现为隆起的软团块。 3、混合痔：内痔和相应部位的外痔相融合。,内痔,混合痔,外痔,痔的分度,内痔 分度便于选择治疗方法及观察疗效。 I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血 可自行停止。无痔脱出 。 II度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 III度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。 IV度：偶有便血；内痔脱出，不能回纳。,痔的临床表现,内痔：主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难，可发生血栓、绞窄、嵌顿。 外痔：主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿则有剧痛。 混合痔：主要临床表现是内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。,痔 的 诊 断,痔诊断并不困难，凭病史和体检，内痔主要症状是出血、脱出; 肛门直肠指诊是十分重要的; 肛门镜检是必需的; 直肠乙状结肠硬镜检是必要的； 有些外痔的诊断还需要特定的体位，如曲张外痔的蹲位检查。,肛门镜观： 正常肛垫 右前、右后 左侧位 排列。借“丫” 形沟分隔,痔的治疗原则,明确痔的本质，不可“见痔就治”。 无症状的痔无需治疗。 有症状痔治疗的目的重在消除或减轻痔的主 要症状，而非根治。 解除痔的症状应视为治疗效果的标准。 严格掌握手术适应症。不必要的扩大手术范围 是不可取的，所以痔的非手术疗法日益受到肛肠外 科医生的重视。,包括多引水，多进食膳食纤维, 保持大便通畅,防治便秘和腹泻； 温水坐浴,保持会阴清洁等对各类 疾病的治疗都是必要的；,痔的一般治疗,纠正不良排便习惯、便秘肛垫充血，痔发病率高; 良好的排便习惯、增加膳食纤维排便通畅有利于痔的治疗。,痔的一般治疗,痔的非手术疗法,有症状的痔80%以上可经非手术疗法消除症状； 非手术疗法在痔的治疗中占有重要地位； 腐蚀性和破坏性很强的局部用药应废止！- 对肛垫破坏性极大。,内 服 药 物,中药：槐角丸、化痔丸、脏 连丸、补中益气丸、痔疮片； 西药：痔根断、消脱痔、爱脉朗、强力脉痔灵。,外 用 药 : 栓 剂,太宁栓：粘膜保护剂 痔疮宁栓：消炎止痛，青光眼禁用 九华痔疮栓：中药，局部刺激明显 肛泰栓： 马应龙痔疮栓：,成 分： 角菜酸酯：形成胶性膜状覆盖，保护粘膜、利于粪便排出; 二氧化钛：止痒、收敛; 氧化锌： 减轻充血、消炎。 用 法：便后，一次一枚，纳肛，日两次。 疗 程：6天。,太宁栓（Titanoreine） （复方角菜酸酯栓),一RMP作用示意图 症状性痔 粘膜修复、愈合 粘膜充血 粘膜被保护,作 用 机 理,RMP,粪便机械性或 化学性刺激,用 药 前,痔粘膜充血,用药后2小时,太宁栓融 化形成白 色保护膜,用药后6小时,保护膜完 全覆盖痔 表面,用药后12小时,粪便被融 化的太宁 栓包裹,随机、双盲试验 一蒋朱明等（2001）观察123例，结果表明含RMP的太宁栓对痔发作有明显疗效,临 床 实 验,图1 治疗48h后各项疗效参数下降分值比较 图2 治疗7d后各项疗效参数下降分值比较,临床效果： 有效地缓解肛门不适、瘙痒 改善便血症状 排便通畅,外用药：痔疮膏,马应龙痔疮膏 太宁膏 九华痔疮膏 荣昌肛泰膏,外用药 洗剂,硝矾洗剂： 白矾10克、硼砂15克、元明粉25克。 荆防方 苦参汤 祛毒汤等,注射疗法（肛垫固定术）,适用:I、II度内痔。 原理：造成局部无菌性炎症, 导致粘膜下组织纤维化, 将脱出的肛垫粘附于肌面; 药物：5%石碳酸植物油、5%鱼肝油酸钠、4%明矾水溶液。,注射方法： 度内痔注药部位在粘膜下； 、期内痔最好能按一定的注射步骤操作。 本人在治疗中除上述操作外，多配合高位粘膜下注射，临床观察有好的疗效。,注射疗法（肛垫固定术）,注射疗法（肛垫固定术）,套 扎 疗 法,内痔拉入式套扎器,套扎疗法,内痔吸入式套扎器,套扎疗法,内痔血管钳套扎器,套扎疗法注意事项,在齿线上1.52fcm处套扎，可减轻疼痛，甚至不痛。 每个痔块同时套2个胶圈，以防胶圈断裂。胶圈不宜高压消毒，以免增加脆性，丧失弹力。 一次套扎以不超过3个痔为宜，这可减轻肛门部不适感。环状痔可以分期套扎。 套扎后24h内不宜大便，以防痔脱垂，造成痔水肿、嵌顿或出血。 若套扎处靠近齿线，或套扎混合痔，先向上剥离外痔组织到齿线以上，然后将内外痔一起套扎，这可减轻术后疼痛及水肿。 术后坐浴。,套扎疗法并发症,出血：一般在内痔脱落时有少量便血，但个别病例在套扎后716d内发生继发性大出血。若在套扎后痔块内注入少量4%明矾液，可防止术后出血，还能防止胶圈滑脱。也有人在痔块内注入少量麻醉剂，可减轻疼痛。 肛周皮肤水肿：多发生于混合痔及环状痔。预防方法是行高位套扎，远离齿线，可减轻疼痛及肛周皮肤水肿。套扎混合痔时，宜先将外痔行“V”形切开。,对套扎疗法的评价,优点：是操作简单、迅速、术前不需特殊准备，病例选择恰当，套扎方法正确，可以达到无痛，很少感染及出血。 缺点：是偶有疼痛、水肿及出血，复发率较手术切除为高。 Marti(1990)曾综合分析4位作者的套扎病例2025例，痊愈69%95%，症状有改进10%25%，无效1%10%。,铜离子电化学疗法,1998年，有多家医院，将铜针留置于痔核内，结合通电疗法（铜离子电化学疗法），用于治疗痔出血和脱出。 结果：能有效治疗痔出血、脱出。 特点：方法简单、创伤小，可在门诊完成操作和治疗，无严重并发症，因此被认为是治疗痔的一种新方法。,铜离子电化学疗法 在肛肠领域的应用,1998年铜离子用于治疗内痔和混合痔出血。 2000年铜离子用于治疗内痔和混合痔脱出。 2002年铜离子试用于直肠粘膜脱垂。 2003年铜离子试用于直肠癌的治疗。 2004年铜离子试用于直肠癌术后的假肛出血的治疗。,建立在肛垫学说之上的先进疗法,操作简单、创伤小 微创。 不切除痔核，铜离子导入加通电，使痔静 脉丛血管闭塞、纤维硬化，在肛垫组织内 形成无菌性炎症纤维化粘连。 不破坏正常肛垫组织，达到治疗痔出血和 脱出的目的，符合痔的现代观念和解剖生 理特征。,铜离子电化学疗法治疗机理,1、铜离子电化学反应，使病变内部的血循环发生血液流变学及血液动力学变化，血流变慢，逐渐凝固，最终血栓形成，痔血管丛微血管闭锁，止血。 2、铜是赖氨酸氧化酶的成分，赖氨酸氧化酶可影响胶原组织，使弹性纤维变成不可溶性。可维持组织的韧性和弹性。使肛垫内部及固定肛垫的弹性纤维得到修复，纤维化重塑，使脱垂回缩或防止再脱垂。,铜离子电化学疗法的适应症,1、以出血为主要症状的、度痔，以脱出为症状的、度痔。 2、直肠粘膜脱垂、直肠粘膜脱垂引起的便秘病人。 3、年老体弱、有其它并发症不宜手术的人群。 4、假肛出血：直肠癌术后，人造假肛出血。,治 疗 方 法,选择合适体位，麻醉下操作治疗。 肛门镜或直肠镜检查，确定痔核部位、大小，除外不能行铜离子电化学疗法的情况。 将铜针探头依45度角刺入齿线上痔核，深约8-15mm。按照治疗仪默认的参数治疗180秒，取出铜针。同法处理其他痔核。 若痔核较大可取多点治疗，以脱出为主要症状的患者，可以选取齿线上痔核根部更高的位置置入铜针。 治疗后取出肛门镜，纳入栓剂。,铜离子治疗仪主机,铜离子治疗针,铜离子治疗内痔的的禁忌症,1、严重的心、脑血管意外。 2、血液病：如血友病等。 3、严重的传染病：如艾滋病等。 4、严重的高血压病、心力衰竭等。 5、自认为不适宜治疗的病人。,治疗内痔和混合痔出血的临床观察,治 疗 优 势,1、无痛苦：铜离子疗法在治疗过程中如同针灸一样，不会破坏正常组织，所以无痛苦。 2、可在门诊完成手术，治疗时间短，恢复快。 3、无并发症：针形电极只对病变组织发生作用，可保持肛垫的完整性；针形电极直径小，没有大范围损伤，不会引起出血和感染等并发症。 4、价格低廉，能广为接受。,Summary,结束语,痔的解剖基础是肛垫，人人有之，仅半数有症状 采用保护肛垫的方法治疗痔病是合理的 国外痔切除手术率明显下降（59.3%） 90%以上的症状性痔可用非手术疗法治愈 痔病发生的必要前提是肛垫支持组织变性和动静脉吻合调节障碍，它们可被已知的或推测的因素诱发和加重,谢谢各位,后面