课件：右美托咪啶特点及临床应用.ppt

右美托咪定,Dexmedetomidine DXM,汕头大学医学院第一附属医院 程明华,Precedex （Abbott） 美国FDA于1999年批准，将其应用于ICU短时间(24h )的镇静与镇痛,艾贝宁（江苏恒瑞医药） 2009-6 SFDA批准用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静等方面,高选择性2肾上腺素受体激动剂 为美托咪定的右旋异构体,肾上腺素受体,b,1,2,1,2,a1,b1,平滑肌,突触前膜,气管平滑肌,心脏,a2,b2,扩张,心跳 心搏量,收缩,抑制NE分泌,肾上腺素受体,肾上腺素受体,b,1,2,1,2,2C,2B,2A,右 美 托 咪 定,激动剂,右美托咪定的高选择性,右美托咪定对2A、2B、2C三种亚型受体无选择性,2A受体亚型的分布及作用,2A 受体主要集中在脑桥（蓝斑）和延髓，参与交感神经信号从中枢向外周的传递，具有镇静、镇痛、抗交感活性等多种作用 2B 受体分布于血管平滑肌的介导血管收缩致血压升高 2C 受体调节多巴胺能神经传导及多种行为反应， 并诱导低温,右美托咪定的作用部位及效应,通过作用于蓝斑核发挥镇静效应 通过作用于脊髓后角发挥镇痛效应 通过作用于外周及中枢共同发挥抗交感活性效应,2A,a2B,a2B,抗焦虑,右美托咪定的药理作用,镇静作用,右美托咪定作用于脑干蓝斑核内的2AAR 而产生镇静催眠、抗焦虑作用,引发并且 维持自然非动眼睡眠(NREM),兴奋蓝斑核内的2AR， 降低交感活性， 抑制去甲肾上腺素释放， 产生剂量依赖性 的镇静、催眠和抗焦虑作用,脑内2AR最密集的区域在脑干的蓝斑核 是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位,镇静作用,无外界刺激的情况下处于睡眠状态，但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合作与交流，刺激消失后很快又进人睡眠状态 类似于正常睡眠的“可唤醒” 的镇静状态( arousable sedation ) 或称为“ 合作” 的镇静状态( cooperative sedation),独特的镇静效果,右美托咪定 的催眠效果,自然睡眠,平稳插管 平稳拔管,镇痛作用,具有中度镇痛作用，（镇痛作用有限 ）但可减轻疼痛引起的不愉快的情感 其机制可能是激活了脊髓2C受体亚型从而减弱了疼痛信号向中枢的传递 与阿片类药物有协同镇痛效应，且显著减少阿片类药物的用量 其镇痛作用不是剂量依赖性，有明显的封顶效应,心血管作用,在外周，快速输注DXM可以激活血管平滑肌的2B-AR，收缩血管导致一过性高血压 在中枢，DXM增加脑干蓝斑核2A-AR, 减少交感神经输出，降低血压和心率,中枢神经系统突触后和交感神经末梢的突触前a2-AR激活，可降低交感活性，从而降低血压和心率 交感神经突触后受体无影响，从而保存了交感神经对意外性低血压、低血容量的应激能力，而且也保存了血管活性药物治疗的有效性，这也是该类药物的一大优点,呼吸系统作用,DXM对通气影响很小，试验证明即使大剂量也不能影响呼吸 给予14倍治疗剂量的DXM，反而增加呼吸频率 接受1015倍最大推荐剂量DXM镇静的患者，SPO2和PaCO2没有有意义的变化 FDA正式批准DXM作为唯一可以用于重症患者拔除气管插管后持续输注的镇静药,一个随机、双盲、安慰剂对照研究,入选5例健康志愿者,分别静脉注射0.5、0.8、1.25、2.0、3.2、6.0、8.0g/L右美托咪定(Dex),评估志愿者的血氧饱和度、呼吸频率、动脉氧分压和二氧化碳分压情况,在剂量逐步增大(0.5、0.8、1.25、2.0、3.2、6.0、8.0g/L)的情况下，志愿者的血氧饱和度、呼吸频率、动脉氧分压和二氧化碳分压均无显著变化 静注右美托咪定靶控浓度达到8.0g/L时(为治疗剂量的10倍),志愿者仍能维持正常呼吸,无呼吸抑制,但仍有文献因给药剂量和评估通气的方法不同而对此观点持怀疑态度 某些病例中发生不规则呼吸和短时间呼吸暂停 因此需要临床医师的仔细观察,DXM直接激活颅内血管2-AR而收缩血管减少脑血流 DXM对颅内静脉的收缩作用强于对颅内动脉的收缩作用，因此可以降低颅内压而不显著增加颅内血管阻力,对脑血流和颅内压的影响,遗忘作用,DXM可产生满意的遗忘作用，而且在停药后迅速消失 但在少数情况下,DXM充分镇静的患者似可感知并记忆其ICU经历,心肌保护作用,DXM的抗交感作用、降低血压和心率、降低心肌收缩性、减少心肌耗氧量、增加冠脉血流 降低围术期心肌梗死的发生率和围术期总死亡率,中枢神经保护作用,动物试验证实，脑组织短暂缺血后，DXM可以改善神经元的生存 DXM神经保护作用的机制: 减少脑组织释放去甲肾上腺素、调节凋亡前蛋白和抗凋亡蛋白的平衡、减少兴奋性神经递质的释放和抑制钙离子内流有关,利尿和肾脏保护作用,DXM减少肾脏神经的交感传出而产生利尿作用 抑制抗利尿激素分泌和促进心房利钠肤释放,对内分泌的影响,DXM可以减弱应激刺激的神经内分泌反应 短期使用DXM没有显著降低血皮质醇水平,不良反应,一过性高血压，常见于大剂量快速静注 心动过缓发生率为30%40%。当大剂量或基础心率较慢的病人，需用抗胆碱药 低血压，可以通过补液、 使用麻黄素、阿托品等药物得到纠正，但对于存在低血容量或心脏传导阻滞的患者，给予右美托咪咤，可能造成严重后果 唾液分泌减少而致口干,右美托咪定慎用于,高龄病人 低血容量 传导障碍 肝肾功能不全 糖尿病或慢性高血压 使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物 18 岁以下青少年和产妇,DXM 在麻醉中的应用,术前用药,镇静、抗焦虑、抗呕吐，减轻气管插管所引起的血流动力学紊乱 减轻拟交感胺类药，如氯胺酮、地氟醚、异氟醚引起的血流动力学紊乱 减轻术后谵妄优于咪唑安定 减少麻醉药的用量 在局部麻醉中，可缩短局麻药的起效时间，延长作用时间、提高麻醉质量,术前用药,术前给予DXM能够降低气管插管及手术引起的血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和内啡肽升高 术前给予DXM可明显减弱喉镜窥视和气管插管引起的BP、HR增加,并减少麻醉药物的使用量,术前应用DXM与咪唑安定 随机对照试验的Meta分析,共纳入13个研究，包括806例患者 DXM组能更好地降低术中的血压和心，减少麻醉药使用量，缩短术后苏醒时间，减少术后寒颤的发生率 DXM组低血压和心动过缓发生率明显高于咪唑安定组，恶心呕吐发生率两组间差异无统计学意义,全麻辅助药,DXM作为全麻辅助药，可减少全麻药用量，对抗阿片药物引起的肌强直，减轻气管插拔管时的应激反应，减少全麻恢复期的寒颤、谵妄等不良反应 DXM用于冠状动脉搭桥术，使芬太尼的用量从68ug/kg 降至40ug/kg，且明显降低心肌缺血的风险,全麻辅助药,DXM提供良好的可合作镇静状态且不抑制呼吸，是清醒气管插管的理想选择 DXM单独用于严重声门下狭窄激光消融术、人造上段气管更换等手术，患者在不吸氧情况下血氧饱和度均在90%以上，且血流动力学维持稳定，为临床上困难气道的处理提供了良好的方法,如何在麻醉恢复期完成平稳拔管,降低拔管时的心血管反应,是麻醉医师最关注的问题之一,拔 管 刺 激,临 床 危 害,STRESS,血浆儿茶酚胺浓度增加,血流动力学波动, 影响麻醉质量和患者安全,麻醉减浅 切口疼痛 机械刺激 吸痰拔管,血压升高 心率增快 氧耗增加 心肌缺血,在拔管时应激状态下,心血管并发症最多见,特别是高龄、高血压、动脉硬化、缺血性心脏病等患者,在拔管时更易发生心、脑血管意外甚至死亡,使拔管期危险性远远大于插管期,增加术后并发症，影响患者的平稳苏醒及转归,高血压 低血压 心率失常,躁 动 谵 妄,低 温 寒 战,呼吸道梗阻 缺 氧 通气不足,48%,31%,16%,5%,在拔管期，减轻不良刺激，防止焦虑和躁动，维持血流动力学稳定,需要满意的镇静镇痛和抗交感治疗,曲马多、吗啡等：易引发恶心、呕吐、眩晕(30%),镇痛类药物,镇静类药物,苯二氮 卓 类: 神智恢复慢、易呼吸抑制、拔管延迟,利多卡因等： 疗效欠佳 压宁定、艾司洛尔：无镇痛作用,且易引起血流动力学波动和躁动,心血管类药物,延长恢复时间,导致苏醒延迟,加深麻醉,常用拔管处理方法的不足,一个随机、双盲、安慰剂对照研究,入选54例行幕上脑肿瘤切除术患者,麻醉前20min,静脉注射0.2或0.4g/L右美托咪定(Dex)或安慰剂,直至皮肤缝合,评估各组的拔管时间,右美托咪定组平均拔管时间显著较安慰剂组缩短： 安慰剂组5.81.2 (327) min Dex1 组3.61.5 (013) min Dex2 组2.71.3 (020) min (P0.05),右美托咪定显著缩短术后拔管时间,右美托咪定顺利拔管、安全舒适,一项入选 5例曾因剧烈的 应激反应导致拔管失败的患者,静脉注射0.50.7gkg-1h-1右美托咪定,评估两次拔管的时间,所有患者均顺利拔管,在拔管期间对镇静、镇痛均表示满意 所有患者均无躁动和血流动力学不稳定的表现,一个随机、双盲、安慰剂对照研究,入选46例行腹部外科手术患者,异氟烷麻醉诱导前20min,静脉注射0.3、0.6gkg-h-1Dex;七氟烷麻醉诱导前20min,静脉注射0.6gkg-1h-1Dex直至术后24小时,评估各组MAC值的变化,靶控浓度为0.3,0.6gkg-1h-1的右美托咪定,可使异氟烷的MAC值分别降低35%和47% 靶控浓度为0.6gkg-1h-1的右美托咪定,可使七氟烷的MAC值降低17% 稳定患者术中血压、心率和血流动力学,减少心肌缺血的发生率,显著降低吸入麻醉剂MAC值,一个随机、双盲、安慰剂对照研究,入选49例行外科全麻手术患者,于麻醉前20min,静脉注射0.181.8gkg-1h-1右美托咪定(Dex)或安慰剂,直至手术结束,评估各组患者需要丙泊酚的剂量,Dex在ED50剂量下：丙泊酚用量由5.79gkg-1h-1降低为3.45gkg-1h-1；ED95剂量下：丙泊酚用量由8.31gkg-1h-1降低为6.68gkg-1h-1,差异显著(p0.05) Dex组插管更快,拔管时间明显缩短, 该作用呈剂量依赖性,且使用中无呼吸抑制,显著减少静脉麻醉剂的用量,一个随机、双盲、安慰剂对照研究,入选50例行喉镜检查气管插管患者,芬太尼麻醉诱导前20min,静脉注射0.3、0.6 gkg-1h-1 Dex;硫喷妥钠、七氟烷麻醉诱导前20min,静脉注射0.6gkg-1h-1Dex直至术后24小时,评估各组麻醉药用量变化,术中右美托咪定组芬太尼需要量(7410g)显著较安慰剂组(8427.04g)减少(p0.05),在插管期间右美托咪定组比安慰剂组,硫喷妥钠用量和七氟烷浓度分别降低39和92,显著减少术中芬太尼及麻醉药用量,区域麻醉辅助药,区域麻醉前应用DXM，使病人处于“睡眠”且痛感减轻状态，使麻醉穿刺操作更人道 良好的区域麻醉效果辅以DXM镇静、镇痛作用，使手术更舒适、更安全 DXM与局麻药联用可以既可以缩短局麻药的起效时间及延长局麻药的作用时间，而且减少局麻药的用量，改善手术后的镇痛,甲状腺手术的应用,DXM明显消除手术操作的不适及心理恐惧感 DXM消除术中血压升高、心率增快、出血量增加以及并发心律失常等心血管不良反应 DXM的另一个优点在于，提供可保持唤醒能力的镇静，有利于甲状腺切除术中进行神经学检查,神经外科手术的应用,DXM配合局麻行清醒开颅手术，术中可根据手术需要配合各种神经功能测试，有利于对手术精确定位，且不抑制呼吸，血流动力学波动更小 DXM与吸人麻醉剂合用可减弱创伤性脑损伤、巨大脑肿瘤等CBF增加的情况下的舒血管效应 DXM抗交感活性可发挥保护作用可减轻蛛网膜下腔出血患者循环中儿茶酚胺浓度增加易致脑血管痉挛,麻醉管理的挑战,开颅手术术中唤醒,手术过程中无呼吸抑制,颅内手术常须权衡损伤性切除与神经功能障碍的利弊,术中需患者合作进行功能评估,因此, 麻醉药物在镇静和镇痛水平上应具有可调性,在剧烈的手术刺激时，为手术提供足够深度的麻醉、镇痛,在行功能投射区手术前应进行定位,患者需术中唤醒,开颅手术中常用术中唤醒方法的不足,阿片类 呼吸抑制发生率高,安定类 术中癫痫发作的发生率高,丙泊酚等 术中诊断性脑电图变得混乱,常用术中唤醒方法的不足,在这类手术中,经常采用局麻并复合应用丙泊酚、咪唑安定及短效阿片类药物,但应用这些药物,可能出现患者不能合作、镇静过度、镇痛不足、呼吸抑制及气道梗阻等问题,Almeida 海棉状血管瘤切除术,DEX首次用于儿童开颅术,在行唤醒的手术步骤中,分别以0.10.3gkg-1h-1的速度输注DEX维持镇静、镇痛。成功地进行了皮质语言区的定位和癫灶的切除,患者仍然保持血流动力学的稳定,Bekker 开颅左颞肿瘤 切除术,Ard等 小儿开颅手术,DEX单用于需术中唤醒皮质脑电图定位的,癫痫病灶切除手术,给0.3gkg-1h-1的负荷量并按0.2gkg-1h-1剂量维持,不影响皮质定位及功能测试,手术条件良好。所有患者在术中血流动力学稳定,术后随访患者满意,负荷计量DEX13gkg-1h-1麻醉维持用0.40.8gkg-1h-1。结果在手术过程中,血流动力学稳定、没有出现抽搐、呼吸抑制,患者对手术耐受良好,诱导后插入喉罩保留自主呼吸, DEX 的负荷剂量为1gkg-1h-1,维持剂量为0.4gkg-1h-1准备唤醒时,停用吸入气体,拔出喉罩, DEX 逐步降到0.20.1gkg-1h-1,语言定位及肿瘤切除过程中合作舒适, 血流动力学稳定,Souter 癫痫病灶开颅切除手术,为开颅手术需术中唤醒的患者, 提供满意的镇静、镇痛,且无呼吸抑制,易术中唤醒,无呼吸抑制,神经保护,术中能使患者快速苏醒,在保留意识下,提供足够的镇静、镇痛及抗焦虑作用,确保顺利完成神经测试及定位,作用于脑干蓝斑区的2A受体产生镇静、催眠和抗焦虑作用,是唯一无呼吸抑制的镇静剂,术中可减少脑血流,不增加颅内压,改善麻醉恢复过程,有效保护神经细胞,右美托咪定为开颅手术需术中唤醒的患者, 提供满意的镇静、镇痛,且无呼吸抑制,眼内手术的应用,局麻行白内障手术前肌注DXM 1ug/kg，术前、术中、术后眼内压( IOP ) 均明显降低 全麻行白内障手术患者麻醉诱导前10min静注DXM 0.6ug/kg，IOP降低34%，且可防止气管插管引起的IOP增加,在困难气道中的应用,DXM良好的镇静且没有呼吸抑制作用，可以减轻操作者的心理压力 DXM具有抗涎作用，有利于保持气道干燥，为 纤维镜操作提供清晰的视野 有报道对气道管理困难的患者,甚至将DXM作为术中唯一的静脉麻醉剂来使用,病态肥胖的应用,预防病态肥胖患者在麻醉处理中的呼吸系统并发症是一个棘手的问题 理想的麻醉是在获得充分镇静的同时产生最低限度的呼吸抑制 DXM能提供稳定的血流动力学状态,并能减少麻醉药物的用量,从而减少呼吸抑制的发生,同时还能起到心脏和神经保护作用,监护麻醉 (Monitored anesthesia care),儿童无创操作时，经常需要镇静，常用药物包括水合氯醛、苯二氮罩类药物或苯巴比妥类药物。副作用主要有呼吸抑制及苏醒期间躁动 给予DXM均达到了需要的镇静深度，完成了全部操作。术中心率、血压和呼吸频率都维持在正常范围，且苏醒期间无躁动 DXM可有效地用于行放射学检查的儿童，其呼吸频率和呼气末二氧化碳的浓度无明显改变; 血压和心率的降低程度在临床可接受的范围内,创伤性检查（胃肠镜）的应用,在一项前瞻性随机研究中比较了胃镜检查时用DXM或咪唑安定镇静 DXM组和咪唑安定组一样能安全地有效地用于胃镜检查 DXM组在干呕、副作用发生率方面优于咪唑安定组,小儿的应用,欧美国家DXM已广泛应用于儿童和婴儿 包括使用呼吸机时的镇静、防止全身麻醉后的躁动、检查或治疗时的镇静，以及预防长期使用阿片类药物和苯二氮类药物后产生的戒断反应等,抗寒颤,DXM能够使寒战阈值降低2 在术中静脉给予1ug/kg DXM，可明显降低术后寒战的发生率 24例麻醉后发生寒战的儿童单次静脉注射DXM 0.5ug/kg后能有效终止麻醉后寒战的发生，且无一例再次发生寒战,减少术后谵妄,应用芬太尼和咪唑安定、异丙酚、右美托咪定分别对择期心脏外科手术后患者镇静 谵妄的发生率分别为右美托咪定组1/30,异丙酚组15/30,咪唑安定组15/30,术后镇痛,麻醉诱导前10min静注DXM1ug/kg，用于术后病