课件：危重病人的观察抢救与护理.ppt

危重病人的观察抢救与护理,济源市妇幼保健院 赵富竹,病情观察,视 听 触 嗅 辅助工具 病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。,病情观察,视觉 ：观察患者的体征 、观察对患者现存的或潜在的不安全因素 、观察患者周围环境状况 。 听觉 ：听取患者主诉，辨别患者心率、呼吸、咳嗽等异常变化,病情观察,触觉：测知患者身体某部的结构功能是否正 常 。 嗅觉：辨别患者呼吸气味、排泄物的特殊气味及周围环境的气味等。 医疗仪器等辅助工具的应用：获取患者临床监测指标。,病情观察,体征：如呼吸费力、面色潮红、疼痛的行为表现； 对患者现存的或潜在的不安全因素：如床栏过低； 患者周围环境状况：如病房的整洁、湿度、温度、光线等。,病情观察,触觉： 脉搏过速或过缓 皮肤湿冷或干热,病情观察,因此病情观察是护理人员应掌握的一种技巧，是一切科学工作的基础。它要求护理人员具有高度的责任感、扎实的科学知识、敏锐的观察能力，为危重患者的抢救赢得时间。,危重病人的观察内容,危重病人常需观察神志、瞳孔、心电、脉膊、呼吸、血压、血氧、血气和其它生化指标，积极抢救，精心护理，以提高治愈率,降低 死亡率.,病情观察的内容,一般情况观察内容 1、发育 2、饮食与营养 3、表情与面容 4、体位与姿势 5、睡眠 6、皮肤与黏膜 7、呕吐物 8、排泄物,病情观察的内容,1、发育 通常以年龄、智力、身高、体重及第二性征之间的关系来判断发育是否正常。正常发育与遗传、内分泌、营养代谢、体育锻炼、生活条件等内外因素有密切关系。正常成人判断标准为：胸围等于身高的一半；两上肢展开的长度约等于身高；坐高等于下肢的长度。 2、饮食与营养 饮食在疾病治疗中占有重要地位，对疾病诊断也起一定的作用。应注意观察患者的食欲、食量、饮食习惯等情况。营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。,病情观察的内容,3、表情与面容 健康人表情自然，神态安怡。疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。如急性病容表现为面色潮红、鼻翼扇动、口唇疱疹、表情痛苦，见于大叶性肺炎、疟疾等急性热病；慢性病容表现为面容憔悴、面色灰暗或苍白、目光暗淡，见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病；病危面容表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。,病情观察的内容,4、体位与姿势 体位指患者身体在卧位时所处的状态，可分为自主体位、被动体位、强迫体位三种，它对某些疾病的诊断具有一定意义。如极度衰弱或意识丧失患者，由于不能自行调整或变换肢体的位置，常呈被动体位；心肺功能不全患者常采用强迫坐位（端坐呼吸），使膈肌下降肺容量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负担。 5、睡眠 注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。,病情观察的内容,6、皮肤与黏膜 皮肤、黏膜的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿等情况常是全身性疾病的一种表现，应注意观察。如贫血患者皮肤苍白；热性疾病皮肤发红；胆道梗阻、溶血性疾病巩膜、软腭黏膜、皮肤黄染；缺氧患者口唇、耳廓、面颊、指端皮肤紫绀；肝病、肾上腺皮质功能减退患者皮肤色素沉着；休克患者皮肤湿冷；长期消耗性疾病、严重脱水患者皮肤弹性减弱；出血性疾病、重症感染患者皮肤黏膜可出现淤点、紫癜、淤斑、血肿；肾性水肿患者多见于晨起眼睑、颜面水肿；心性水肿患者则表现为下肢水肿。,病情观察的内容,7、呕吐物 呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作，但剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。应注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。 8、排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察其量、色、味、性状。,病情观察的内容,生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征相对稳定，当机体患病时，生命体征发生不同程度的变化。 如体温过高或过低、脉搏过快或过缓、呼吸增快或减慢、高血压或低血压等。,病情观察的内容,意识 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，既对环境的知觉状态。正常人意识清楚，反应敏锐而精确，思维合理，定向力（对时间、人物、地点的判断力）正常。凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。,病情观察的内容,嗜睡 最轻程度的意识障碍。患者持续地处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，腥后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。,病情观察的内容,意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。,病情观察的内容,昏睡 接近于人事不省的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在压迫眶上神经，摇动身体等强烈刺激下可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，且很快又再入睡。,病情观察的内容,昏迷 最严重的一种意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： 浅昏迷 深昏迷,病情观察的内容,（1）浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便潴留或失禁。,病情观察的内容,（2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现。呼吸不规则，血压可有下降，大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能。,病情观察的内容,（四）瞳孔 瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。 正常的瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径为26mm，平均为34mm。,病情观察的内容,生理情况下：婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大；光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。 病理情况下：瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔，瞳孔缩小见于虹膜炎症或有机磷农药、吗啡等中毒。瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大，见于阿托品药物反应、颅内压增高及频死状态表现.两侧瞳孔不等大,见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。两侧瞳孔不等大、对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。,病情观察的内容,（五）心理状态 心理状态的观察包括患者的语言与非语言 行为、思维过程、认知能力、情绪状态、 感知情况、对疾病的认识、价值观和信念 等。,病情观察的内容,（六）自理能力 观察患者的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助器具，将进食、个人卫生、行走、入厕、上下床等日常生活活动的自理程度分为：完全依赖、协助、自理三个等级。,病情观察的内容,（七）其它 如常见症状（疼痛、咳嗽、咯血等）的观察，特殊检查、治疗反应的观察等。,危重病人常出现的表现,1、意识障碍及精神症状 意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。,危重病人常出现的表现,2、呼吸异常 呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。 最危急的呼吸困难是喉头梗阻：表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；病因： 喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽；处理：气管插管、环夹膜穿刺。,危重病人常出现的表现,3、心率、血压异常 心率及血压的异常，通常都被认为是疾病恶化的标志。,危重病人的抢救,抢救工作的管理 1、 立即指定抢救负责人，组成抢救小组 抢救过程中的指挥者应为在场工作人员中职务最高者，各级人员必须听从指挥。参加抢救的医务人员态度严肃认真、动作迅速正确，既要分工明确，又要密切协作。,危重病人的抢救,2、即刻制定抢救方案 医生、护士共同参与抢救方案的制定，使危重患者能及时、迅速得到抢救。 3、制定抢救护理计划 建立预定目标，确定护理措施，解决患者现存的或潜在的健康问题。,危重病人的抢救,4、做好抢救记录及查对工作 一切抢救工作均应做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，且注明执行时间。各种急救药物经两人核对后方可使用。执行口头医嘱时，护士必须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完毕需及时由医生补写医嘱。抢救中各种急救药物的安培、输液空瓶、输血袋等应集中放置，以便统计与查对。,危重病人的抢救,5、安排护士随医生参加每次查房、会诊、病例讨论 了解危重患者的抢救过程，配合治疗和护理。 6、严格执行“五定”制度 五定内容为：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救用品合理放置，急救物品完好率达100%，各类仪器保证性能良好，随时备用。护士应熟悉抢救物品性能和使用方法，并能排除一般故障。 7、做好交接班工作 保证抢救、护理措施的落实。,心搏骤停判定,意识突然丧失或伴有短阵抽搐。 呼吸断续，呈叹息样，以后即停止。 脉搏、心音消失。 昏迷，发生于心脏停搏30秒后。 瞳孔散大，光反射消失，发生于心脏停搏3060秒后,二、常用抢救技术,1、心肺复苏 30:2 2、氧气吸入 面罩 3、吸痰 4、洗胃 5、人工呼吸器的使用,病人心跳骤停时护士应怎么做?,1、心肺复苏。如呼吸停止，心肺复苏无效时请麻醉科行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，必要时气管切开，使用呼吸机。 2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。 3、医生到后由医生继续实施心肺复苏 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁 5、氧气吸入，必要时吸痰。 6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。,病人心跳骤停时护士应怎么做?,7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。 8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。 9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。 10、在抢救后6小时内补写抢救记录. 从吸氧到心电监护最好在10分钟之内完成。动作要有紧迫感，保持安静、忙而不乱。,危重病人的抢救,抢救设备 1、抢救室 由专职人员负责。急诊室要有单独的抢救室；病区抢救室宜设置在靠近护士办公室的单独房间内。抢救室要宽敞、明亮、安静、整洁。,危重病人的抢救,2、抢救床 最好选用能升降的活动床，必要时另备木版一块，作胸外心脏按压时使用。 3、抢救车 需配备各种急救药品、无菌急救包、一般用物。,危重病人的抢救,4、急救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、电动吸引器或中心负压吸引装置、心电监护仪、电除颤器、心脏起博器、简易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机等。,危重病人的护理,1、做好沟通 急性期病人生命垂危，家属十分着急。这时应主动关心病人和家属，详细介绍病情及愈后，并告知我们在尽力救治，消除其紧张焦虑心理，并告知合理按排陪护与探视，保持病室环境安静、整洁、空气新鲜，减少一切不良刺激，积极配合抢救和治疗。,危重病人的护理,2、密切观察意识变化 脑损伤病人最容易出现的变化之一,表现为嗜睡、朦胧、半昏迷和昏迷、在观察中如出现： (1)由昏迷状态转入燥动,想抓伤口、拔尿管等动作系病情好转. (2)从燥动不安转入昏迷状态,对周围反应迟钝,强刺激可能唤醒,表示病情加重.,危重病人的护理,观察瞳孔的变化 正常瞳孔等大等园直径34毫米对光反应灵敏.观察中如出现. (1)伤口一侧瞳孔扩大对光反应消失是颅内血肿的表现.如伤后病人神志清醒而一侧瞳孔散大可能为动眼神经损伤. (2)双侧瞳孔时大时小变化不定对光反应差常为脑干损伤的特征. (3)伤后一侧进行性散大对侧肢体瘫痪,意识障碍提示脑受压或脑疝.,危重病人的护理,(4)双侧瞳孔散大光反应消失眼球固定伴深昏迷提示临终状态. (5)眼球若能外展伴复视为展神经损伤. (6)眼球振颤为小脑或脑干损伤. (7)双瞳孔缩小光反应迟钝则可能是桥脑或脑干损伤、蛛网膜下腔出血、也可能因使用冬眠药物、大剂量镇静药及吗啡等所致.,危重病人的护理,观察生命体征的变化 (1)伤后血压上升脉膊有力呼吸深而慢提示颅内压升高,应警惕颅内血肿或脑疝早期,这时应立即报告医生作脱水降颅压. (2)脑出血的病人应每1530/分钟测一次血压,一般血压维持在平时高度或稍高水平,如果不知平常血压则维持在150160/90100毫米汞柱之间.,危重病人的护理,(3)当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减慢不规则，提示脑干功能衰竭. (4)枕骨骨折的病人突然发生呼吸变慢或停止提示枕骨大孔疝的可能. (5)高热深昏迷表示下丘脑受损,中枢性高热或体温不升提示有严重颅脑损伤.,危重病人的护理,呼吸道的护理 1.保持呼吸道通畅,呕吐时头偏向一侧以防窒息或误吸导致肺部感染. 2.深昏迷的病人必须抬起下颌或放入口咽通气道以免舌后坠阻碍呼吸.病人有活动性假牙，应立即取出，以防误入气管 。 3.翻身叩背防止肺部感染. 4.深昏迷者或呼吸不畅做气管切开,气管切开术后的护理,气管切开术后的护理 1.病室环境要求:保持清洁,湿式清扫,室温在1820度,湿度在50%60%.限制探视人员,定时通风,每日用紫外线消毒2次,每次三十分钟. 2.观察呼吸频率和方式,注意观察切口有无渗血和出血如有少量渗血及分泌物,要及时吸出.观察有无皮下气肿及血肿,有无气胸患者取平卧或头高脚低位.,气管切开术后的护理,3.吸痰方法:(1)吸痰前后均应洗手,评估病人痰鸣音的位置和性质,决定吸痰管插入深度.压力成人一般在40千帕左右,小儿应小于40千帕.(2)一次吸痰不超过十五秒,连续吸痰不超过三分钟,吸痰管左右旋转向上提拉边吸边退,吸痰前后视病情加大氧流量.如上呼吸机人吸痰前给予纯氧持续23分钟， 预防缺氧和低氧血症.,气管切开术后的护理,(3)吸痰过程中注意观察病人面色心率及血氧饱和度发现异常及时报告医生. (4)气管切开病人吸痰管粗细不超过内套管直径1/2. (5)一根吸痰管只限用一次保持无菌操作. (6)痰液粘稠不宜吸出我科采用如下方法雾化吸入、定时气管内滴药、翻身叩背.,吸痰,1、必要时才吸痰 。 听诊器的运用。 2 、吸痰前后予以高浓度吸氧各2min , 可有效地预防缺氧和低氧血症。 观察氧饱和度。 3 、有的护士认为吸痰时在气管内滴入生理盐水, 可稀释分泌物便于吸出,这一操作会影响氧合作用, 增加感染的危险性。 4 、选择粗细和长度适宜的吸痰管 。 5 、吸痰时掌握吸力 。痰液稀的吸力小，粘稠的大 6 、严格执行无菌操作规程 。吸痰管必须更换。 7 、吸痰时密切观察患者的心率、心律、动脉压和血氧饱和度的变化。,气管切开术后的护理,4.气管切口护理(1)及时清洁气管周围的皮肤避免使用刺激性消毒液(2)每天更换气管垫两次分泌物增多或出血多时应急时更换并保持干燥, 5.气管套管的护理(1)内套管定时取出清洗消毒时间不超过四十分钟防止细菌污染和痰液阻塞(2)消毒方法先用热水浸泡清洗再用0.3%的双氧水浸泡20分钟或煮沸15分钟后用生理盐水彻底冲洗后重新放回.,气管切开术后的护理,6.拔管的护理,拔管应在病情稳定,无呼吸困难,吞咽反射及呼吸肌功能恢复,肺炎控制,呼吸平稳,血氧饱和度在90%以上,才能进行堵管试验.第一天堵1/3,第二天堵1/2,第三天完全堵塞.此时应观察病人有无呼吸急促,面色发干,出汗等.如有及时报告医生.如堵管2448小时无呼吸困难,能入睡进食可拔管,拔管后漏口用2%的典伏消毒皮肤,再用无菌纱布及蝶形胶布牵拉固定23天可痊愈。,中枢性高热的护理,中枢性高热的护理 1.体温大于39度多出现在病情恶化、感染、伤后或术后48小时内. 2.采用温水或酒精擦浴,头置冰帽,降温毯持续降温,必要时加用药物降温. 3.降温30分钟测体温并记录,如仍未降,加用冬眠疗法,降低体温,用冬眠药前注意观察病人生命体征,如有脉搏过快,呼吸减慢,血压偏低,应及时报告医生,更换药物.,中枢性高热的护理,4.病人出现寒颤,鸡皮疙瘩,肌紧张时,应暂时停用冰毯,待加用地塞米松、非那更或镇静剂后在用. 5.停冬眠治疗时应先停物理降温. 6.降温过程应注意酒精擦浴时,禁擦前胸,后颈,腹部,足心,以免反射性的心跳减慢,酒精过敏者不可酒精浴(婴儿禁用酒精浴).另外加强口腔护理保持床单位的清洁干燥.,应急性溃疡的护理,应急性溃疡的护理 1.危重的病人如处理不当，大都有应急性溃疡,及早留置胃管,回收胃液作潜血检查,根据医嘱给予冰盐水或正肾盐水洗胃,46小时一次,洗胃后给予云南白药胃内注入,46小时一次.严格观察血压.如血压下降,胃内出血量大,及时报告医生,另外及时清洗胃内残留血液以免引起腹胀、腹泻. 2.每次洗胃前应回抽胃液.,皮肤的护理,皮肤的护理 1.卧床病人使用气垫床. 2.每两小时翻身叩背一次,避免推、拉、拖,按摩骨凸处. 3.保持床单位的平整无屑干燥. 4.对兴奋、幻觉、躁动的病人,约束四肢时应内垫毛巾,松紧以能容纳一个手指为宜,防止造成肢端血液回流障碍,肢体远端缺血坏死.,危重病人的护理,5.抽搐时正确使用牙垫,勿强行按压肢体以免造成舌咬伤、骨折. 6.严格掌握热水袋、冰袋使用指征,使用方法正确,避免烫伤和冻伤. 7.及时更换汗湿、尿湿、渗透衣被并及时擦洗局部. 8.每日两次为病人擦澡,水温在50度左右,不要用力擦搓,受压部位扑爽身粉,另外每日三次按摩四肢以防静脉血栓的形成.,管道、管线的管理,（一）、管道管理 每一个重危病人身上的管道都很多，如：呼吸机管道、血管通道、胸腔引流管、腹腔引流管、保留胃管、尿管等，而管道的压迫、牵拉、扭曲、脱落等，可对病人造成不同程度的伤害。这种情况时有发生，比如：呼吸机管道的脱落、压力传导管压迫、脱落等，病人得不到氧供，体内严重缺氧，几分钟后就对病人生命造成极大威胁；血管通道脱落更是致命的，比如深静脉血管通道、有创动脉血管通道的脱落，致病人出血多而快，休克死亡。因此在重危病人护理中管道的管理相当重要，特别要引起重视，一定要经常进行检查。,管道、管线的管理,方法 做重危病人护理时，一定要有临床经验、有责任心的护士在场并指导各项操作。由专人管理管道。先要理清、理顺重危病人身上的管道，在翻身擦浴、背部护理、体位引流时，尽量将管道移到翻身侧。确实个别管道不能移动或不方便移动，如漂浮导管血流动力学监测系统，有创动脉压监测系统等，也要将该管道留有一定长度至翻身侧，切勿牵拉、脱落。护理完一个病人后再次检查重危病人身上的管道，注意随时观察各管道通畅情况，并作好记录。,管道、管线的管理,(二)、管线管理 随着医学