课件：血管活性药物.ppt

1,心血管活性药物,2,正性肌力药物 血管加压药物 血管扩张药物 降压药物 抗心律失常药物 变时性药物 抗心绞痛药物,正性肌力药物,4,肾上腺素类：通过作用于不同的肾上腺素能受体而发挥正性肌力作用。主要有儿茶酚胺类（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、多培沙明）；和非儿茶酚胺类（麻黄碱、间羟胺、去氧肾上腺素） 非肾上腺素类：不作用于细胞膜表面受体，而是通过不同的途径，促使心肌细胞钙的释放和内流，从而产生正性肌力作用。主要有洋地黄糖苷类和非苷类强心药（磷酸二酯酶抑制剂、钙剂、胰高糖素）,强心甙类,6,强心甙对心脏的作用,增强心肌收缩力 见于正常和衰竭心脏，使心肌缩短的速率和幅度增加、收缩力增强，FrankStarling曲线向左上移位。其结果是心脏的收缩时间缩短、舒张期相对延长、心室排空更完全，有利于静脉回流。 （1）加强心肌的能量转换效率，在相对节省能量和氧耗的条件下加强心肌收缩。虽然对正常心脏，在加强心肌收缩时心肌耗氧仍然是增加的；但对于心衰心脏，强心甙延长心脏的排空，使心室容积缩小，室壁张力减小，从而心肌的耗氧不仅不增加反而是减少的。 （2）在增强正常心脏收缩的同时，直接收缩外周血管，致使阻力增高，心排血量不能得到有效增加；而在加强衰竭心脏的收缩时，可通过压力感受器的反射性调节，使过度增强的交感神经活性减弱、外周血管阻力下降，有利于心排血量进一步增加。 （3）强心甙的正性肌力作用通过维持给药可持续几周或几个月而不发生脱敏和耐受。,7,强心苷 Na+, K+ ATPase Na+, K+ 交换 Cell内Na+短暂 C内Na+ 超负荷， 失K+ 影响Na+ - Ca2+ 交换机制 Ca2+超负荷 异位节律点 自律性 Na+ 外流，Ca2+内流 迟后去极 Na+ 内流，Ca2+外流 C内 Ca2+ i 心律失常 正性肌力,治疗量,中毒量,强心苷正性肌力作用机制,CICR,CICR: Calcium induced calcium release,8,强心甙对心脏的作用,减慢心率 治疗剂量的强心甙对窦房结基本无影响，不减慢正常心脏的心率，对发热或其他原因引起的窦速无效；但对心衰心脏，由于增强心肌收缩力而使心排血量增加，可使原来因心排血量低而代偿性增快的心率减慢；高水平地高辛可引起窦缓或窦性静止。 减慢房室传导 小剂量强心甙通过增强心肌收缩力而反射性兴奋迷走神经，使房室传导减慢（可被阿托品逆转）；较大剂量则有直接减慢房室结传导和延长心脏传导系统不应期的作用。 提高心肌自律性 过量洋地黄能增高交感神经系统活性，使心房和心室肌不应期缩短、自律性增高，同时由于希普传导系统的抑制，可产生各种心律失常，包括室速和室颤。,9,强心甙对心脏的作用,对心电图的影响 治疗量 最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP 2相缩短有关。 P-R间期延长，说明房室传导 Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室APD缩短。 P-P间期延长，说明心率减慢. 中毒量：可引起各种心律失常,10,强心甙对心脏以外的作用,对神经系统作用 治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性；长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后 中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。 神经内分泌作用 Digoxin 可抑制RAS；强心甙促进ANP分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用 血管作用：收缩血管平滑肌外周阻力局部血流；CHF时，强心苷直接/间接抑制交感其缩血管效应局部血流 肾脏作用：CO肾血流间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收直接利尿。,11,强心甙临床应用,充血性心力衰竭：各型 （1）加强心肌收缩性，增加CO CO缓解CHF时动脉供血不足症状 CO肾血流尿量水钠潴留血容量缓解静脉淤血症状 CO收缩末期心室残血量心室舒张末期压力和容积回心血量缓解全身静脉淤血症状 （2）降低心肌耗氧量，改善心脏泵血功能 （3）强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异 伴有房颤及心室率快：疗效最好 继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好 继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差 继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差 伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。,12,强心甙临床应用,心律失常： 1.心房纤颤：350-600次/分（f波） 强心甙迷走兴奋房室传导房室结隐匿 性传导心室率 2.心房扑动：240-430次/分（F波） 强心甙心房ERP扑动变颤动心室率； 3.阵发性室上性心动过速：（现已少用),房扑,13,强心甙临床应用,急性左心衰和急性肺水肿 快作用强心甙（地高辛、去乙酰毛花甙）可作为综合治疗的组成部分。 预防用药 有心衰病史的患者，即使手术当时处于代偿状态 有房颤，尤其是心室率未控制者 有重要的房性心律失常（房颤或房扑）史者 即使无心衰或房颤，但心脏显著增大者。 禁忌症 度或度房室传导阻滞或窦性心动过缓；肥厚性梗阻性心肌病，洋地黄增加收缩性，可加重梗阻；预激综合征，可加速QRS波增宽的预激综合症的房室旁路传导，诱发室颤；直接电转复有发展严重室性心律失常危险；可能因钾与儿茶酚胺耦联，增加洋地黄毒性。转复前应先停地高辛24h，洋地黄毒甙72h。,14,强心甙临床应用,地高辛： 药动学 静脉给药10-30min起效，作用高峰1-2h，消除半衰期1.7d；经肾排泄，少量在肝内代谢。 用量 慢性心衰：一般采用口服；轻型患者0.25mg/d，持续7d（洋地黄化），再改为维持量（0.125-0.25mg/d）；病情较重者首剂0.5mg，后0.25mg/q8h，共4-6次达到全效量，改为维持量。急性心衰：首次静注0.5mg，2-4h后再注射0.25-0.5mg（注射时间应长于15min，以避免产生血管收缩反应）；小儿用量15-30ug/kg，10岁以上8-12ug/kg 去乙酰毛花甙： 药动学 静脉给药5-30min起效，作用高峰1-2h，持续2-5h，消除半衰期36h，作用完全消失需3-6d；经肾脏排泄。 用量 主要用于急性心衰，首次静注0.4-0.8mg， 2-4h后再注射0.4mg，总量可达1-1.2mg（洋地黄化量）。术中需用强心甙时，多用此药（小儿为0.1-0.2mg），如洋地黄化后仍难以控制心室率，应加用受体阻滞剂。,15,强心甙临床应用,毒毛花甙K： 药动学 速效强心苷，静脉给药后10-15min起效，作用高峰1-2h，持续2-3h，消除半衰期21h。在体内不代谢，以原形经肾排出。静脉作用较西地兰快，排泄快，蓄积小，减慢心率和抑制房室传导的作用较弱，适用于心衰而心率较慢的危急病例。 用量 首次静注0.1250.25mg，必要时2-4h后再注射0.125-0.25mg。儿童按7-10ug/kg，首次给一半，其余间隔0.5-2h均分给予。 洋地黄毒甙：显效慢，半衰期长，容易蓄积，若发生中毒持续时间也长，由于大部分经肝脏代谢，故对于严重肾衰患者可考虑用此药 血药浓度监测：地高辛：0.8-1.8ng/ml；洋地黄毒甙：10-35ng/ml。,16,强心甙临床应用,1、注意事项 不用于无症状患者（房颤除外） 给药前应详细了解近两周内使用洋地黄情况，如1周内曾用过洋地黄或不详者，不应按通常给药量，而应将剂量减少和分次给予，以防过量； 根据年龄、肾功能、合并用药等调整剂量，定期复查电解质； 注意观察心率变化，尤其是与阻滞剂合用时； 钙离子在心肌收缩与电生理方面与强心苷有协同作用,与钙盐合用可引起恶性心律失常,应慎用； 急性心肌梗死最初12天，避免用洋地黄，因此时期心肌心电不稳，易出现心律失常； 静脉给药后常需换用口服制剂，常用地高辛，在末次西地兰后6h开始，0.125mg q6h，两次，次日起0.25mg，每日1次。 2、不良反应 胃肠道反应 CNS 心脏反应：各种心律失常，危险！ 快速型心律失常：室早、二联律 (33%) ,室速甚至室颤。与胞内失K+有关。 过缓性心律失常：窦性心动过缓(60bpm)、房室传导阻滞。,17,强心甙临床应用,3、中毒救治 停药！ 补钾： 快速型心律失常。 苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速。 利多卡因： 室性心动过速和室颤； 阿托品： 房室传导阻滞、窦性心动过缓； 地高辛抗体Fab片段： 极严重中毒。 4、中毒预防措施 诱发因素：低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等。 明确中毒症状，停药指征;（心电图监测） 血药浓度监测:地高辛3ng/ml,洋地黄毒甙45ng/ml-停药； 注意药物相互作用： 奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍合用时减少地高辛用量 30-50%。 排钾利尿药：低血钾 加重毒性，注意补钾； 钙阻滞剂：维拉帕米抑制地高辛经肾小管分泌减量50%； 肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂-吸附剂-血药浓度。,磷酸二酯酶抑制剂,19,氨力农,1、氨力农是双吡啶类磷酸二酯酶III抑制剂。 （1）通过抑制磷酸二酯酶，使心肌（正性肌力作用）和血管平滑肌（血管扩张）中的cAMP升高，心肌收缩力增强；同时降低LVEDP和心室壁张力，也改善心脏的舒张功能，从而降低耗氧量。 （“正性血管扩张药”） （2）正性肌力作用不依赖于受体兴奋，不受受体数量变化和受体阻滞剂的影响，因此在受体结合受损（如CHF）或用阻滞剂时仍然有效。 （3）扩张冠脉，降低外周血管平滑肌张力，降低后负荷。 （4）一般剂量下，心率增加不明显，大剂量时，心率增快。 （5）临床表现为CO增加、SVP、LAP、PCWP、PVR下降，一般不发生心动过速和心律失常。 （6）还具有抗血栓形成、改善外周循环和改善肺顺应性等作用。 2、药动学 静注2min起效，10min达高峰，持续1-1.5h，半衰期为2-4h，心衰时可延长至6h；被肝脏结合抵销，有3035无改变经尿排除。,20,氨力农,3、适应症 （1）低心排血量：对左右心衰均有效，尤其适用于高LVEDP、高肺动脉压和右心衰时的治疗。 （2）撤离体外循环困难时，因起效缓慢，可作为正性肌力药物的二线选择。由于肺动脉扩张作用，在治疗肺动脉高压和右心衰时，可作为一线药物与肾上腺素合用。 （3）心脏移植前的过渡用药。 （4）慢性难治性心衰的短期治疗：尤其是对洋地黄、利尿药和扩血管药治疗不佳者。,21,氨力农,4、临床应用 （1）用量：负荷量一般为0.75mg/Kg，如用于CPB中剂量可增加至1.01.5mg/Kg（CPB的稀释效应）。维持剂量2-20ug/kg/min，但最大剂量每日不宜超过10mg/kg，疗程不超过2周。 （2）由于系非肾上腺素能类药，如与肾上腺素类合用，对改善心功能有相加作用。 5、注意事项 （1）长期使用可引起血小板减少症。 （2）当紧急一次给药时可引起明显血管扩张而导致低血压；大剂量可引起低血压、心动过速。 （3）不能与含糖溶液混合，要用生理盐水稀释（一般将100mg混于250ml生理盐水中400g/ml）。,22,米力农,1、正性肌力作用为氨力农的10-30倍。 2、长期输注(48h)，血小板计数无明显变化。 3、由于增加心脏指数的作用优于氨力农，对动脉压和心率的影响较小，患者耐受性较好，逐渐取代氨力农。 4、药动学 静注负荷量5min起效，15min作用达高峰。输注0.5-3h的消除半衰期为36-61min，体外循环后半衰期为50min。在肝脏降解，经肾排泄。 5、负荷量37.5-50ug/kg，给药时间不宜短于10min；维持剂量0.375-0.75ug/kg/min；日最大剂量不超过1.13mg/kg。 6、与多巴酚丁胺相比，在心肌变力作用的等效剂量时，米力农达到最大效应的时间快于多巴酚丁胺，降低PVR的作用更强。右室EF增加，很少发生心律失常和心动过速，同时不增加心肌氧耗。 7、单次给药由于外周血管扩张，可发生低血压；肾功能不全患者应减量。,钙 剂,24,钙剂,1、钙剂是无机物质，具有生理学活性的是钙离子（Ca2+）；正常血浆浓度：离子钙1.01.3mmol/L。 （1）Ca2+增加心肌张力和收缩力，增加CO，升高SVR和血压，对前负荷影响较小。由于刺激迷走神经，心率无变化或减慢，对心脏具有类似洋地黄的作用 （2）Ca2+降低毛细血管通透性，增加毛细血管的致密性，使渗出减少，并有消炎、消肿和抗过敏作用； （3）Ca2+促进运动神经末梢释放Ach，并对抗Mg2+的抑制作用； （4）Ca2+对维持神经肌肉的正常兴奋性起重要作用，低Ca2+时兴奋性增高。 （5）影响离子化钙浓度的因素有： 碱中毒（代谢性或呼吸性）降低Ca2+。 酸中毒增加Ca2+。 枸橼酸盐能与钙结合（鳌合）直到被代谢。,25,钙剂,2、药动学 静注后迅速与血浆蛋白结合，作用短暂，持续时间10-15min 。主要经肾排泄，但99%重吸收。 * * 临床制剂有10%的氯化钙和葡萄糖酸钙，前者离子化程度高于后者。10%的氯化钙含Ca2+680mmol/L，而10%葡萄糖酸钙含Ca2+225mmol/L；葡萄糖酸钙可能比氯化钙安全，对酸碱平衡影响小，心律失常较少见，但分解需经肝脏，慢于氯化钙。 3、适应症 （1）低钙血症； （2）高钾血症（逆转房室传导阻滞或心肌抑制）； （3）由于麻醉药过量（如吸入麻醉药）、钙通道阻滞剂或鱼精蛋白等药物引起心肌收缩力减弱所致的低血压； （4）血浆Mg2浓度增高； （5）过敏反应,26,钙剂,4、临床应用 （1）用量：氯化钙10-20mg/kg或葡萄糖酸钙30-60mg/kg静注，正性肌力作用可持续10min以上。对严重低钙血症，或低心排量与低钙血症有关，可给较大量氯化钙（1.5mg/kg/min）。 （2）大量输血时，由于枸掾酸与Ca2+结合，可导致低钙血症（低温，休克，正压通气或激动剂治疗时会减少枸橼酸盐的清除，从而导致严重的低钙血症）。成人快速大量输血（1.5ml/kg/min）超过5min应补钙，一般每输100ml全血，可补葡萄糖酸钙100mg。 （3）体外循环后期：心脏恢复搏动后，可用钙盐对抗因高钾停搏液引起的心肌抑制 并能逆转下列情况产生的心肌抑制： 氟类麻醉药 钙通道阻滞药（CBDs） 低钙血症 阻滞剂（注意心动过缓！）。对原因不明的低血压 应高度怀疑过敏反应，可用钙盐治疗。 （4）拮抗高血钾对心脏的毒性，如心律失常、传导阻滞和心肌收缩无力。,27,钙剂,5、注意事项 （1）体外循环心血管手术，尤其是缺血性心脏病，不应“常规”给钙。心脏恢复搏动后再灌注的数分钟内，不给钙盐，避免有争议的再灌注损伤，严重者可导致“石头心”（心肌钙超负荷）。钙盐是否可引起冠脉痉挛尚存争议。给钙应应根据血清Ca2+水平来决定。 （2）与阻滞剂合用时，偶尔可引起严重心动过缓！ （3）应注意钙的潜在低钾效应，（钙能增强低钾血症对心脏的作用心律失常）。 （4）钙盐不适于长时间用作正性肌力药物支持循环。 （5）钙能强化洋地黄的作用，对洋地黄化治疗的病人可能促进洋地黄中毒，其中毒可表现为室性心律失常，房室传导阻滞或心跳停止，有报告心室纤颤对心脏电转复不起反应。 （6）氯化钙：最好经中心静脉以免引起静脉炎或硬化；葡萄糖酸钙：外周静脉或中心静脉可。,肾上腺素类,29,Types and Subtypes of Adrenoceptor Family,Old Scheme AR 1 2 1 2 New Scheme AR 1 2 1A 1B 1D 2A 2B 2C 1 2 3 4(?),30,肾上腺素能受体亚型,1、1受体 突触后1R介导外周血管（动脉静脉）的收缩，它对神经释放的NE有特殊反应。心脏的1R引起正性肌力作用，同时减缓HR。 2、2受体 突触前2R位于神经末梢，它通过交感神经末梢减少NE释放。这种负性反馈系统保存神经单位的NE。激活脑的2R （如用可乐定）通过减少交感神经系统活性产生抗高血压作用及镇静作用。 突触后2R 介导血管平滑肌的收缩。 3、1受体 突触后1R分布在窦房结、传导系统和心肌。激活心脏1R ，增加HR和心肌收缩力，加快房室结传导和自律性。此外还引起脂肪分解，增加肾素释放。,31,肾上腺素能受体亚型,4、2受体 突触后2R分布于血管和支气管平滑肌，介导外周血管扩张（尤其是骨骼肌），钾的摄取，胰岛素释放，糖元分解，支气管扩张及子宫松弛等。心肌上的2R类似1R 。激活2R使钾在肌肉内蓄积可引起低钾血症。 突触前2R 增加交感神经释放NE。 5、多巴胺受体（DAR） 突触前DAR（DA2R）和突触后DAR（ DA1R）。 DA1R主要分布于肾脏动脉、冠状动脉、脑和肠系膜血管床；兴奋时，肾和胃肠道血管扩张，选择性地增加该部区域的血流量。 DA2R主要分布于外周交感神经末端突触前，兴奋时，去甲肾上腺素和乙酰胆碱释放减少，肾血流和肾小球滤过率增加，近端肾小管对钠的重吸收减少。,32,肾上腺素能受体激动剂,苯乙胺类：去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺直接兴奋不同肾上腺素能受体，从而增强交感神经系统的作用。 苯异丙胺类：麻黄碱、间羟胺和去氧肾上腺素部分是对肾上腺素能受体的直接作用，部分是通过释放神经元中囊泡内贮存的去甲肾上腺素来产生交感神经效应。因此，此类药物效应的大小可能与去甲肾上腺素贮存量有关，若反复或长期给予此类药物，势必会使去甲肾上腺素的贮存量减少，在临床上出现快速耐药现象。,33,34,去甲肾上腺素（NE）,1、去甲肾上腺素为交感神经递质，肾上腺髓质也释放NE。直接兴奋1、2和1受体，无2效应。其1受体效应弱于1受体效应。（输注NE心动过缓；而应激时释放的NE心动过速。） （1）心脏：轻微增加心肌收缩力。如血压升高，心率可反射性减慢。由于SVR升高可抵消心肌收缩力增加对心排血量的效应，CO可无明显变化。 （2）血管：外周血管收缩，SVR明显升高。该药缩血管效应较肾上腺素强50%，SBP、DBP和MAP均升高。冠脉短暂收缩继而扩张。肝、肾、脑和骨骼肌血流减少。 2、药动学 半衰期短（2.5min），应持续静脉输注。神经末端摄取和通过MAO及COMT代谢。,35,去甲肾上腺素,3、适应症 * 临床特征为“低灌注压、高血流量（血管舒张）、血流分布不均”时 （1） 需要收缩血管、增高SVR的紧急情况（脓毒性或过敏性休克），以防重要器官缺血。尤其适用于需要较强的血管收缩又需要增强心肌收缩力的治疗。 （2）心源性休克：急性心肌梗死或心脏术后。去甲肾上腺素可升高冠状动脉灌注压，不增快心率，适用于心肌缺血和心肌再灌注后。当MAP升高至8KPA，与多巴胺合用，能降低肾血管阻力，增加肾血流量。 （3）各种危及生命的严重低血压状态，且对其他缩血管药物反应欠佳时，可改用NE，以改善心肌供血，但剂量应严格控制在10-50ng/kg.min）。,36,去甲肾上腺素,4、临床应用 （1）用量：开始1-2ug/min静注，常用剂量0.05-0.3ug/kg/min。根据血压、外周阻力和心率调节剂量。 （2）用于“体外循环后血管扩张性状态”:表现为SVR(650dyn/s/cm3)下降,血压偏低（65mmHg），而CO偏高。因其升高血压的同时不增快心率，尤其适用于CABG后高心排血量、低SVR的患者。用去氧肾上腺素治疗效果不良者，NE治疗可能有效。 （3）与血管扩张药物（如硝酸甘油）合用，治疗肺动脉高压伴严重右心衰竭。经右房输入硝酸甘油或PGE1以降低右室后负荷，而由左房输入NE以提高灌注压，NE在到达肺之前已被代谢，以防升高肺动脉压。 （4）短暂升压：需要收缩血管的紧急情况，单次静注0.05-0.2ug/kg。,37,去甲肾上腺素,5、注意事项 （1）由于强烈的缩血管作用，可减少器官的血流灌注，有肾脏、肝脏、肠缺血及外周低灌注的危险，如同时合用小剂量多巴胺可有效维持肾脏的灌注压和肾功能。 由于正性肌力作用和明显增加后负荷，并有导致冠脉痉挛的争议，可能诱发心肌缺血。 （2）明显升高PVR，肺动脉高压患者慎用。 （3）应选用中心静脉给药，一旦药物漏出血管外，可用酚妥拉明5-10mg溶于生理盐水10-15ml局部浸润、0.25%普鲁卡因10-15ml局部封闭。,38,肾上腺素,1、肾上腺素是肾上腺髓质产生的儿茶酚胺，临床上使用的为人工合成药物，直接兴奋1、2、1和2受体。对、受体的兴奋作用明显强于多巴胺和多巴酚丁胺。该药依其剂量的大小可调节对受体的兴奋作用。 （1）量效关系：1-2ug/min时，主要兴奋受体，SVR可能下降；2-10ug/min时，、受体兴奋，SVR可下降或升高；剂量10ug/min时， 、受体兴奋，SVR升高。 （2）心脏：主要兴奋1受体，心肌收缩力增加、心率加快。依剂量大小，SVR可下降、不变或升高。CO常常增加，但如后负荷增加，则每搏量下降。如血压升高，可反射性刺激迷走神经，减弱心动过速反应。冠脉扩张常常是由于心肌代谢产物增加的缘故。如舒张压升高，心率无明显变化，则舒张期冠脉血流增加。 （3）血管： 1和 2受体兴奋。由于皮肤、粘膜和肝肾血管1受体占优势，血管收缩；骨骼肌血管2受体占优势，血管扩张，血流可向骨骼肌血管分布。 （4）其他：扩张支气管；抑制肥大细胞释放过敏物质；粘膜血管收缩，有利于粘膜水肿消退；促使糖原和脂肪分解，抑制胰岛素释放，升高血糖；起初由于肝脏释放钾离子，血钾升高，后由于骨骼肌对钾的摄取，血钾降低。,39,肾上腺素,2、药动学 起效迅速，持续时间短暂（2-3min），由神经元和组织摄取，同时被MAO和COMT迅速代谢。 3、适应症 (1)心脏骤停（尤其是心脏完全停跳和心室纤颤）和电机械分离，在心肺复苏时其主要机制是使外周血管收缩，从而增加冠脉灌注压和脑血管灌注压，（在心肺复苏过程中，肾上腺素使血流发生有益的重分布：由外周趋向中央循环。在各种形式的心跳呼吸骤停中给予肾上腺素后冠脉灌注压增高都是有利的）。 (2)肾上腺素是过敏反应和其它全身变态反应的选择药物。 (3)心源性休克（尤其是加用血管扩张药）。 (4)支气管痉挛。 (5)延长局麻药作用：0.2ug加入局麻药用于脊麻或配成1:200000浓度用于硬膜外麻醉 (6)止血：大量灌注1:200000肾上腺素稀释液，可为关节镜检查提供无血手术野。,40,肾上腺素,4、临床应用 （1）肾上腺素剂量（静脉） A. 小到中剂量（用于休克，低血压），一次静注为210g，然后持续输注116g/min，小儿用量为0.050.50g/Kg/min. B. 大剂量（用于心跳停止心肺复苏）：首剂0.51.0mg，小儿515g/Kg（也可经气管内，所需剂量至少应为静脉给药剂量的22.5倍；心内给药仅用于开胸心脏按摩，或缺乏其它给药途径时。心内注射会增加冠状动脉破裂、心脏压塞和气胸的危险，并需中断胸外心脏挤压和人工呼吸。）。如果对首剂无反应也可用较大剂量反复应用。1mg肾上腺素可以是1ml（1:1000）也可以稀释至10ml（1:10000）。 C. 警惕！ 静脉大剂量肾上腺素可导致严重高血压和中风或心肌缺血，除极端严重病人外，开始剂量不要超过10g/Kg静注。为了便于小剂量给药，肾上腺素常稀释至10g/ml。 （2）心肺复苏时，肾上腺素增加冠脉灌注压和心肌兴奋性，增强心肌收缩力，扩张冠脉血管，使细颤变为粗颤，利于电击除颤。 （3）加用血管扩张药（如硝普钠）能对抗肾上腺素的血管收缩作用，而留下心脏的正性肌力作用。如用肾上腺素的剂量调节CO和HR，用硝普钠剂量调节SVR。,41,肾上腺素,5、注意事项 （1）同其他正性肌力药物一样，由于正性变力和变时作用，心肌氧耗增加，可引起心肌缺血。肾上腺素增加心脏的自律性，兴奋异位起搏点，可发生心律失常。 （2）可导致血管收缩的继发性器官缺血，尤其是肾和皮肤，此问题可用血管扩张药对抗而且有剂量相关性。尿量必须监测。 （3）可发生肺血管收缩，从而导致肺动脉高压和右室衰竭，但加用血管扩张药可以逆转。 （4）如其它肾上腺素能激动剂一样，使血浆葡萄糖和乳酸浓度升高，可使有自主神经病的糖尿病人加重。 （5）漏出皮肤可引起坏死，如同其它强的激动剂一样，最好用中心静脉输注。 （6）如发生心肌缺血可考虑同时使用主动脉内球囊泵改善心肌的氧供需比值。,42,多巴胺,1、多巴胺是交感神经末梢和肾上腺髓质中NE和E前体。直接兴奋1、2、1和DA1受体，间接引起神经元储存的NE的释放。对、和DA1受体的兴奋作用呈剂量依赖性。 (1)当剂量在1-3ug/kg/min，主要兴奋DA1受体，扩张肾和胃肠道血管。 (2)当剂量在3-8ug/kg/min，则以12（DA1）受体兴奋为主，表现 为HR增快、心肌收缩力加强、CO增加、SVR降低、PVR升高，并开始出现缩血管作用。由于其正性肌力和收缩血管的联合作用，常用其维持血压。 (3)当剂量大于8ug/kg/min，则出现（12DA1） 受体效应，引起SVR和PVR均升高，肾血流减少，CO下降，HR增快，容易引起心律失常。由于大剂量多巴胺明显升高肺动脉压，不利于右心衰竭的治疗。 (4)当剂量小于5ug/kg/min，静脉可能优先收缩而使回心血量增加。,43,多巴胺,2、药动学： 起效迅速，由神经末梢摄取，同时被MAO和COMT代谢，少量多巴胺可在神经末梢代谢成NE。 T1/2为12min，故此需持续滴注，作用时间短暂（10min）。 3、适应症 （1）由于低CO或低SVR引起的低血压。 （2）肾衰或肾功能不全。 （3）在循环血容量恢复之前可作为低血容量的临时治疗。 （4）心脏复苏时，升高灌注压，增加心肌的兴奋性。 （5）由于变力性和利尿作用，常用于体外循环后心脏收缩力差的患者。 （6）急性心肌梗死的心源性休克 （应在低血容量矫正后使用）,44,多巴胺,4、临床应用 (1)麻醉时可将多巴胺1-2mg稀释于20ml注射器内备用，静注每次1-2ug/kg，可提升心率和血压，但冠心病和心率快的病人慎用。心脏复苏时可以1-2mg静注。 (2)低心排血量常规用微量泵输注，剂量3-8ug/kg/min。 (3)如果用量大于10ug/kg/min，则血管发生强烈收缩，并失去了DA和受体的有益作用，正性肌力作用反而不良，可以换用或加用肾上腺素和氨力农等。 (4)高剂量时应加用血管扩张药物，如硝普钠、硝酸甘油等，以对抗其缩血管作用。,45,多巴胺,5、注意事项 (1)当神经元NE消耗（慢性心衰和使用利血平）时，作用减弱。 (2)可引起心动过速和心律失常。 (3)虽然正性肌力作用弱于肾上腺素和异丙肾上腺素，正性频率作用也弱于异丙肾上腺素，但同样增加心肌氧耗。在缺血性心脏病用多巴胺治疗时，如不能增加冠脉血流，可发生心肌缺血。 (4)多巴胺增高肺动脉压，因此右室心衰患者应慎用。 (5)血管外注射可引起皮肤坏死，使用高浓度溶液需经中心静脉输注。 (6)大剂量时仍可发生肾脏缺血，应注意监测尿量。 (7)使用时应积极纠正低血容量。 (8)多巴胺抑制胰岛素分泌，此可解释多巴胺输注期间常见的高血糖现象。,46,多巴酚丁胺,1、多巴酚丁胺是合成的儿茶酚胺消旋物。主要兴奋1受体，其次是2受体。对1的兴奋作用具有选择性和剂量依赖性，对2的作用明显弱于异丙肾上腺素。有轻微的1效应，无2和DA受体活性。与多巴胺不同，不间接通过内源性NE的释放，而是直接作用于心脏。 （1）心脏：选择性正性肌力作用，增强心肌收缩力的作用强于增快心率的作用。前者通过1和1活性，后者仅通过1效应。 （2）血管：2受体兴奋使血管扩张，无2的缩血管作用。其代谢产物可拮抗1受体，减弱1的血管收缩作用，增加冠脉的血流。 （3）增加CO，而对血压影响不明显。由于增加心肌收缩性和心率，常增加心肌的氧耗量。用于低心排血量和心率慢的心衰患者，改善左心室功能的作用优于多巴胺。 2、药动学 通过COMT代谢，或与肝脏中的葡萄糖醛酸结合，生成有活性的代谢产物，经肾排出12min内生效，达高峰作用一般需10min，持续时间短暂，血浆T1/2为2min。 3、适应症 低心排（心源性休克、体外循环后），尤其是伴有SVR和PVR增加者；亦可用于感染性休克时改善左心室功能。,47,多巴酚丁胺,4、临床应用 用量：1-20ug/kg/min。某些患者0.5ug/kg/min即有反应，但心率无明显增快。常用微量泵输注，作用快，效果显著、可控性强。 多巴酚丁胺在增加CO的同时，冠脉血流量高于多巴胺，归功于其扩血管效应。由于改善心脏的收缩和舒张功能，有利于心肌的氧供需平衡，对缺血性心脏病引起的急、慢性充血性心衰最有价值。 同多巴胺相比，仅有直接作用。在CO增加的同时，降低外周阻力和PVR，而对心率和血压的影响较小。其作用类似于正性肌力药物加血管扩张药物。 多巴酚丁胺与多巴胺合用，可用于体外循环心脏手术后低心排血量的治疗，尤其是单用一种药物的剂量超过10ug/kg/min时。 多巴酚丁胺的主要优点是正性肌力作用强于正性频率作用，因此明显优于异丙肾上腺素。小剂量时心动过速较异丙肾上腺素和多巴胺少见。多巴酚丁胺降低后负荷（SVR和PVR）的作用，有益于右心衰竭的治疗。 由于不需要MAO代谢，适于MAO抑制的患者。,48,多巴酚丁胺,5、注意事项 大剂量时可发生心动过速和心律失常。由于直接作用于窦房结，加快房室结的传导，因而敏感患者可发生快速性心律失常，特别是房颤或其他快速型心律失常患者更为敏感，应慎用。 多巴酚丁胺无静脉收缩作用，也不增加静脉回流。如果CO增加不能补偿SVR下降对血压的影响，可发生低血压。 可能发生类似异丙肾上腺素的冠脉窃血而导致心肌缺血。 为非选择性血管扩张药，无多巴胺样选择性肾血管扩张作用，血流可以从肾和内脏血管床分流至骨骼肌。 使用超过72小时可发生快速耐药性，原因与阻滞的代谢产物有关。 可发生轻度低钾血症，应监测血钾。 仅用于静脉输注，最好是中心静脉。用多巴酚丁胺无血管收缩活性，外周应用危险小。,49,多巴胺与多巴酚丁胺比较,多巴胺 多巴酚丁胺 1、作用于1、2、1和DA1受体， 作用于1，并有弱的2和1作用。 有剂量依赖性 有剂量依赖性 2、直接作用间接作用 仅有直接作用 3、收缩静脉（分布性药物），增加 不收缩静脉，也不增加静脉回流和肾 静脉回流和肾血流 血流 4、增加CO靠增加静脉回流和正性肌 增加CO靠正性肌力作用和微弱的血管 用力作用 扩张作用 5、大剂量使血管收缩，使SVR和BP 不收缩血管，使SVR下降，BP一般不 升高 增加或增加有限 6、使PVR上升，不用于右心衰竭 降低PVR，可用于右心衰竭,50,多培沙明,1、多培沙明是合成的短效儿茶酚胺类药，多巴胺样药物。直接兴奋2和DA1受体，间接通过NE激活1受体（激活压力感受器反射和抑制儿茶酚胺的摄取) （1）心脏：正性肌力作用主要由于抑制神经元对儿茶酚胺的再摄取（ 1受体效应），另外，对心脏的变力和变时性作用为直接1受体兴奋效应，每搏量增加、心率增快。 （2）血管：DA1受体兴奋，内脏血流增加；兴奋2受体，降低外周血管阻力，并扩张肺血管和全身血管。 （3）肾脏：肾血管扩张，血流增加，灌注改善，尿量增加。 （4）血流动力学效应：降低后负荷（SVR下降），前负荷下降或无变化，心率增快、CO增加、血压下降或无明显变化。心排血量增加是由于正性频率和正性肌力效应。 2、药动学 半衰期6-11min，由组织摄取消除，经肝脏代谢。 3、适应症 低心排血量。,51,多培沙明,4、临床应用 （1）用量：0.5-5ug/kg/min静输，作用类似于多巴胺硝普钠。 （2）严重慢性心衰患者， 1受体下调。多培沙明通过兴奋2受体，扩张全身小动脉、降低后负荷。又选择性扩张肾血管及直接或间接的正性肌力作用，有利于慢性心衰患者患者治疗。 （3）体外循环后的患者，常以1-5ug/kg/min持续输注。剂量5ug/kg/min，则增加心率和氧耗量，不利于缺血性心脏病。 （4）增加内脏血流和肾血流，保护肾功能，有助于感染性休克的治疗，使用时应注意其较强的扩血管和降压作用。 5、注意事项 心率增快呈剂量依赖性，心动过速的发生率5-8%，并应注意其快速耐受性。,52,异丙肾上腺素,1、异丙肾上腺素是合成的儿茶酚胺类药。直接兴奋1和2受体，无作用。是儿茶酚胺中最强的1 、2受体激动剂，为肾上腺素的23倍，至少为去甲肾上腺素的100倍。其临床用量对受体无作用。 （1）心脏：直接1受体作用，增强心肌收缩力，加快传导，心率明显增快。通过2扩血管作用反射性地增加心肌收缩力和心率，连同直接1效应，使CO增加（心动过速限制了舒张充盈时间，而静脉扩张又降低了前负荷，因而使CO的升高受限。) （2）血管：冠脉扩张，体、肺循环血管床扩张，SVR及PVR降低，SV增加。由于CO增加，收缩压可升高；但由于外周血管扩张，舒张压常下降。 （3）其他：通过2 受体扩张支气管。 2、药动学 快速消除，半衰期2分钟；由肝脏摄取、结合，60以原形排出；被COMT，MAO代谢。 3、适应症 （1）阿托品或山莨菪碱治疗无效的心动过缓、房室传导阻滞（尤其是心脏移植术后） 。（2）低心排血量，尤其是需增加正性肌力作用而心动过速又无害处等情形。（3）肺动脉高压或右心衰竭 （4）哮喘持续状态 （5）阻滞剂过量。（6）小儿心脏术后的心衰等,53,异丙肾上腺素,4、临床应用 （1）用量：0.02-0.5ug/kg/min。与肾上腺素合用，减少其受体作用。 （2）由于降低肺动脉压，可用于肺动脉高压患者体外循环后低心排血量。 5、注意事项 （1）因不是血管加压药物，血管扩张可发生低血压，减少组织器官的血流灌注。 （2）由于心率增快、心肌收缩力增强和可能发生的低血压，可损害氧供需平衡。因血管床扩张，血流向肌肉和皮肤再分布，可发生冠脉窃血，因此，易发生心肌缺血，冠心病患者慎用。 （3）易引起快速性心律失常（室速、室颤）。 （4）由于该药的外周血管扩张作用，不宜单独用于心肺复苏。（肾上腺素或起搏才是CPR的治疗选择，因为异丙肾上腺素引起血管扩张会导致CPR中颈动脉和冠脉血流减少。） （5）可加重洋地黄中毒的快速室性心律失常，诱发低血钾。 （6）静注（通过外周静脉是安全的，不会发生皮肤坏死）；可口服。,54,麻黄碱,1、麻黄碱是人工合成的非儿茶酚胺类药。对心血管的作用相似于肾上腺素，效能为其1/250，作用时间持续近10倍。直接兴奋1、和2受体，间接地促使NE释放，以间接作用为主。增强心肌收缩力、心率轻微增快、CO增加。外周血管收缩、SVR轻微增加、血压升高。由于收缩静脉血管床，可增加前负荷。麻黄碱为MAO抑制剂，可扩张支气管。 2、药动学 静注作用时间为5-10min，肌注可持续大约1h。不被MAO和COMT代谢，少量经脱氨氧化，70%原形经肾脏排泄。 3、适应症 （1）由于SVR下降或低心排血量引起的低血压，尤其心率较慢者。 （2）低血容量性低血压在容量补足前的紧急治疗。 （3）区域麻醉引起的低血压；麻醉药过量引起的短暂心肌抑制。 （4）升高血压时，不减少子宫血流，适用于剖宫产时的血压下降。,55,麻黄碱,4、临床应用 1-5mg单次静注，25-50mg肌注，可重复使用。一般不引起心动过速。 5、注意事项 如NE储存耗竭，则作用减弱。由于内源性NE释放，与MAO抑制剂有相互作用，重复用药可发生耐受性。,56,间羟胺（阿拉明）,1、间羟胺是人工合成的非儿茶酚胺类药。直接的1 2兴奋作用，较弱的1活性。由于激活1、2和1受体，间接使神经末端释放NE。该药增强心肌收缩力，有较强的缩血管作用，心率影响不明显。给药后血压明显升高，CO变化不大。 2、药动学 作用时间较长，肌注可维持1.5h。由组织摄取，少量经MAO和COMT代谢。 3、适应症 血管扩张引起的低血压；低血容量时的紧急治疗。,57,间羟胺,4、临床应用 （1）单次静注0.5-1mg，肌注5-10mg。 （2）间羟胺收缩血管，升压作用较NE弱而持久，略增心肌收缩性，使休克病人的心输出量增加。 （3）由于间羟胺升压作用可靠，维持时间较长，比NE较少引起心悸和少尿等不良反应，还可肌内注射，故临床上作为NE的代用品，用于各种休克早期，手术后或脊椎麻醉后的休克。 5、注意事项 （1）可引起肾、内脏和皮肤缺血。 （2）升高肺动脉压力，使肺动脉高压恶化。 （3）可引起心肌缺血和心律失常。升高血糖，恶化糖尿病。 （4）短时间内连续应用，可因囊泡内NE减少，使效应逐渐减弱，产生快速耐受性。,58,去氧肾上腺素（新福林）,1、新福林是合成的非儿茶酚胺类药。 （1）该药为直接作用的1激动剂，除用极大剂量外临床上无效应。 （2）它使小动脉和静脉收缩（静脉收缩作用强于动脉收缩） （3）血流动力学效应：因血压升高反射性使心率减慢；因静脉血管收缩，回心血量增加（前负荷轻度增加），但SVR升高，后负荷增加，使CO变化不大；因升高SVR，血压明显升高。 2、药动学 作用时间短（5分钟），迅速被MAO代谢，无COMT代谢。 3、适应症 （1）因外周血管扩张，低SVR状态（如感染性休克、血管扩张药过量、麻醉药过量、体外循环期间）引起的低血压。 （2）在血容量未恢复之前用于低血容量的临时治疗，不过对多数无冠心病的病人较好选择是用有正性肌力作用的药物（如麻黄素）。 （3）室上性心动过速。,59,去氧肾上腺素,4、临床应用 （1）用量：稀释至1001000g/ml。升高血压50-100ug（1-2ug/kg，小儿：1g/Kg）静注，根据血压和心率的反应可重复。为维持血压，可以0.5-5ug/kg/min输注。 （2）用去氧肾上腺素治疗因血管扩张、SVR降低引起的低血压，不仅可升高灌注压改善心肌血供，由于无明显正性肌力作用，在不发生高血压的情况下则不增加心肌氧耗。如联合应用硝酸甘油，则可较好的维持心肌氧供和较低的心肌氧耗。可用于治疗无严重心功能障碍的冠心病、主动脉狭窄、钙通道阻滞剂（维拉帕米）等因血管扩张引起的低血压。 （3）室上速：反射性兴奋迷走神经，尤其对低血压时发生的心动过速效果较好。 （4）法四：去氧肾上腺素增加SVR，升高血压，减少右向左分流，改善缺氧。 （5）如血管床无反应，可考虑使用间羟胺或NE。,60,去氧肾上腺素,5、注意事项 （1）由于血管收缩，后负荷增加，心功能不全患者CO下降。由于较强的肺血管收缩作用，可促发右心衰；由于全身脏器的血管收缩，须注意肾和其他器官的血流灌注。治疗期间应监测尿量，注意肢体的血流灌注。 （2）可发生心动过缓，但一般不重要而且合乎需要，但对阿托品反应良好。 （3）敏感患者可发生冠脉痉挛，用钙通道阻滞剂和硝酸甘油可以治疗。 （4）和麻黄素不同，可减少子宫血流，不能用于剖宫产。 （5）最好选用中心静脉给药。,血管扩张药物,62,分 类,63,血管扩张药物,1、作用机制和部位 （1）直接作用于血管平滑肌：硝酸甘油、硝普钠、肼苯达嗪、PGE1、NO等。 （2）通过阻滞外周受体：氯丙嗪、氟呱利多、酚妥拉明等 （3）神经节阻滞作用 往往同时具有直接扩血管作用，常引起组胺释放：咪噻芬。 （4）ACEI：通过抑制Ang转化酶而起作用：卡托普利。 （5）中枢性2受体兴奋剂（同时具有激活周围血管2受体作用）：可乐定。 （6）钙通道阻滞剂和磷酸二酯酶抑制剂 （7）通过中枢和外周双重作用：乌拉地尔。,64,血管扩张药物,2、适应症 （1）高血压：控制高血压或高血压危象，常用具有扩张动脉血管床或动静脉血管床的药物。 （2）控制性低血压：常用强力、短效药物，如硝普钠、尼卡地平等。 （3）高SVR状态、瓣膜返流或心内分流：降低SVR可促进前向血流，增加CO。控制先心病的非限制性分流，如主肺动脉间隔缺损，可调节主动脉和肺动脉的血流比值、分流的幅度和方向。 （4）CHF：通过减低前后负荷，降低心肌氧耗，改善心脏的泵血功能和心肌顺应性。 （5）体外循环复温：体外循环复温过程中，如SVR增高，血管扩张药物可改善组织的灌注，加快中心温度和外周温度的平衡。对深低温停循环的小儿心脏手术尤为重要。 （6）肺动脉高压：NO是选择性吸入性肺动脉扩张药。PGE1从右房输入，同时NE从左房输入，可降低肺动脉压而避免血压下降。 （7）心肌缺血：降低心肌耗氧量，扩张冠脉，促进心肌血流的再分布。,65,血管扩张药物,3、注意事项 （1）高动力学反射：由于SVR和血压下降，通过压力感受器反射性兴奋心脏交感神经，使心肌收缩力增强，心率加快，心肌氧耗增加而心肌氧供减少，可加重心肌缺血。受体阻滞剂可减弱这一反射。 （2）心室射血比率（dp/dt） ：反射性兴奋交感神经增加心室射血比率，收缩期主动脉张力增高，不利于主动脉夹层动脉瘤，因此，主动脉夹层动脉瘤、近期主动脉外科手术等宜联合应用受体阻滞剂。 （3）肾素血管紧张素系统：因肾素血管紧张素系统兴奋，突然停药，可出现反跳现象，SVR和PVR升高。联合应用受体阻滞剂或ACEI，可减弱肾素的释放。 （4）颅内压：许多血管扩张药物增加颅内压，咪噻芬除外。,66,硝普钠（SNP）,1药理作用 为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及使静脉贮血（降低心脏前后负荷）。但以扩张小动脉，优先降低后负荷为主；如果静脉充盈良好，便能增加CO，还能降低肺动脉压和肺血管阻力，缓和肺循环的应激反应，但由于同时降低收缩压和舒张压，可引起冠脉血流减少；由于血压下降，可引起轻至中度心动过速，对心肌梗死和心力衰竭可改善心排血量。 2药代学 仅静脉给药。30s1min内起效，停药后2-5min作用消失，需持续给。SNP通过红细胞代谢为氢氰酸，后者进而在肝脏内代谢为硫氰酸盐，经肾排泄。肝肾功能不全可影响SNP及其毒性代谢产物的清除。 3适应证 （1）各种高血压危象或急症：由于降低SVR和PVR，几乎适合所有类型的高血压。 （2）控制性降压：可控性强、效果确切。可用于各种类型手术的控制性降压：主动脉瘤、主动脉缩窄、动脉导管未闭等。 （3）急性左心衰：急性心梗时的心源性休克伴血管收缩或左心衰或二尖瓣/主动脉瓣关闭不全