课件：危重病人的气道处理和容量治疗.ppt

危重病人的气道处理,上海中山医院麻醉科 薛张纲,交流内容,呼吸道的解剖和评估 常用气道保护和处理的方法 特殊的气道保护方法 常见危重病人的气道处理,呼吸道的解剖和评估,上呼吸道的组成,咽部 鼻咽部 口咽部 喉部,常用气道处理的方法,常用气道处理方法,面罩通气 口咽或鼻咽通气道 喉罩通气道 经口或经鼻气管插管 气管造口,气管插管,经口气管插管 明视经口气管插管（常用） 盲目经口气管插管 经鼻气管插管 明视经鼻气管插管 盲目经鼻气管插管,两种气管插管方法的比较,经口气管插管的步骤,气道评估 主要目的是了解是否存在困难气道 麻醉处理 气管插管及固定,气道评估的依据,张口度 头颈部活动度 牙齿和上、下颌骨 甲颏间距离 口腔和咽喉部是否有新生物 实验室检查,解剖结构和插管难度的关系,Mallampati张口度评估法,经口气管插管的麻醉,局部麻醉 局部浸润 表面麻醉 全身麻醉 静脉快速诱导 吸入麻醉,口腔和咽喉部的3线,口腔轴线,喉腔轴线,咽腔轴线,头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线,头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线,选择合适的气管导管,经口气管插管 男性病人 7.5 8.5 mm 女性病人 6.5 7.5 mm 经鼻气管插管 男性病人 7.0 8.0 mm 女性病人 6.0 7.0 mm,气 管 造 口,在危重病人处理时十分有效 主要优点 护理方便 可进食，有利于营养支持 病人比较舒适 可以长期保存,危重病人紧急气管造口步骤,颈部局麻和环甲膜穿刺 在第2 3气管软骨环处穿刺（18G）并插入导引钢丝 小尖刀破皮后，用特制血管钳经导引钢丝（或扩张器）扩大创口 经导引钢丝插入气管造口的套管,特殊情况的气道处理,昏迷病人的气道处理,是否有反流和误吸的危险 是否存在上呼吸道梗阻 是否呼吸中枢损伤造成通气障碍 呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通气,上呼吸道梗阻,原因 舌根后坠 咽、喉水肿 新生物 异物 肥胖,上呼吸道梗阻的处理,头后仰，托下颌手法 去除异物 放置口咽或鼻咽通气道 放置喉罩 气管插管 气管造口,昏迷病人饱胃,应尽快采取措施保护气道 最快速、有效的手段：气管插管 气管插管的方法 降低胃内酸度 放置胃管吸引后拔除胃管 sellic 手法 清醒气管插管,头、面部创伤病人的气道保护,危险来源 骨折 出血 上呼吸道梗阻 气管插管有很大困难 处理原则 防止血液侵入气道 立即放置口咽或鼻咽通气道 寻求麻醉和五官科医生帮助,小 结,在危重病人，气道保护至关重要 在给氧的基础上，应维持上呼吸道通畅 气道保护的策略有 非侵入性 面罩、通气道和喉罩等 侵入性 气管插管和气管造口等,小 结,各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用 遇到特殊情况时应 沉着、冷静，积极处理 寻求帮助,危重病人输血指征和容量替代治疗,复旦大学附属中山医院麻醉科,有关输血指征（transfusion trigger）的讨论,ASA输血指南( Anesthesiology, 1996, 84: 32 ),红细胞输注指南 Hb 100 g/L则一般不必输注 若Hb在60 100 g/L之间，则应根据氧合不良的危险程度考虑是否需要输注 必须根据患者情况和外科因素（心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量和血容量）综合考虑，而不仅仅将Hb的数值作为唯一的指标,卫生部输血指南（2000年）,Hb 100 g/L 不必输血 Hb 30%血容量可输入全血,临床输血参考标准,危重病人输血指征的研究,0,5,10,15,20,25,30,时间 (天),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,120,Hb (g/L),开放输血指征,严格限制指征,P0.01,重症监护病人输血需求 多中心、随机、对照临床研究,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,N=838,入选和排除标准,入选标准 预计在ICU时间超过24小时 在72小时内Hb3U或Hb下降30g/L 慢性贫血（Hb1个月） 脑死亡或预计病人将在24小时内死亡,分组分析,心血管疾病组 两组死亡率无显著性差异 缺血性心脏病组 开放输血组略好，但无统计学意义 机械通气组 两组在机械通气时间和脱机时间方面无显著性差异,研究结论,输血指征定为70g和100g同样安全 可能限制输血组的死亡率还会低于开放输血组 分组分析结果与总体分析结果相仿，而缺血性心脏病是例外 输血并发症，尤其是肺水肿的发生率开放组高于限制组 限制输血不会影响临床结局，但能够减少输血，节省费用,研究结论,红细胞贮存时间对输注红细胞的效果有影响 失去变形能力 与毛细血管相互作用 库血中细胞因子增加 危重病人输注RBC15天，并不能增加组织的氧摄取 临床研究提示，输注库血有可能增加死亡率,心脏病人输血指征的研究,有关心脏病人输血指征的三种假设,低Hb（ 8og/L）增加心脏并发症 低Hb（ 8og/L）不增加心脏并发症,心脏病人输血指征,低Hb（ 8og/L）增加心脏并发症 低Hb（ 8og/L）不增加心脏并发症,Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infartion Wu Wen-Chih,et al. N Engl J Med, 2001, 345(17): 1230 1236.,回顾性资料，病人总数78,974,在患有急性心肌梗死的老年病人，当他们入院时红细胞压积为30%或低于30%时，输血不会增加短期内的死亡率。即使入院时红细胞压积达到33%，输血依然有效。,Wu Wen-Chih,et al. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infartion. N Engl J Med, 2001, 345 (17): 1230 1236,这篇文章有严重的局限性,回顾性总结，从数据库获得数据，有较高的排除率 与高血红蛋白的病人相比，低血红蛋白的病人病情更重，急性心肌梗死后的并发症较多，并且较少有机会接受创伤性或药物性治疗 没有对输血的指征和输血前的血红蛋白值进行精确的定义,心脏病人输血指征,低Hb（ 8og/L）增加心脏并发症 低Hb（ 8og/L）不增加心脏并发症,ICU患者的血球压积指标影响CABG术后心梗的发生率,Spiess B, J Thorac Cardiovasc Surg 1998,在ICU根据Hct水平将2202例病例分成三组所做的回顾性观察,L M H,L M H,L M H,50 45 40 35 30 25 20,ICU患者的血球压积指标影响CABG术后心梗的发生率,严重左心衰,所有原因所致死亡率,局部缺血,Spiess B, J Thorac Cardiovasc Surg 1998,心梗,心脏病人输血指征,低Hb（ 8og/L）增加心脏并发症 低Hb（ 8og/L）不增加心脏并发症,428 冠脉搭桥术患者随机分成2组 研究组输血指征: Hb 8 g/dL (n=212) 对照组输血指征: Hb 9 g/dL (n=216),CABG手术患者的输血研究,Bracey AW, Transfusion 1999,变量 年龄 体重 性别 术前用药 阿司匹林 华法林钠 肝素 噻氯匹定 术前实验室检查 Hb(g/dL) 红细胞压积(%) 凝血时间(s) 血小板计数(1000/mm3) 肌酐（mg/dL） 手术概况 植入数/每病人 移植IMA病人（%） 心肺旁路术时（分） 用钳时间（分） 估计失血量（ml） 术后失血（ml）,实验组与对照组相关因素比较,6111 8616 82/18 71 2 17 5 14.2 1.2 41.7 3.7 11.8 0.7 218 59 1.06 0.24 3.4 0.9 93 59 26 35 18 1116 571 1098 553,62 11 84 16 83/17 68 2 16 5 14.3 1.2 41.9 3.6 11.8 0.7 211 53 1.03 0.26 3.4 0.9 96 60 26 36 17 1123 540 1158 563,降低CABG输血指征对患者转归的影响,Bracey AW, Transfusion 1999,低Hb输血指征在重症监护心血管病人中的安全性,Hebert PC, Crit Care Med 2001,TRICC 临床研究的 357例心血管疾病患者随机分成2组：限制组（n=160）和开放组（n=197）,实验设计:,Hebert PC, Crit Care Med 2001,所有心血管病病人,局部缺血性心脏病病人,低Hb输血指征在重症监护心血管病人中的安全性,100,90,80,70,60,50,0 5 10 15 20 25 30,Liberal,Restrictive,p=0.95,存活率（%）,时间（天）,0 5 10 15 20 25 30,Liberal,Restrictive,p=0.95,100,90,80,70,60,50,时间（天）,8g/dL的输血指征不会明显影响病人的预后而且，在不增加患者风险的情况下可节约红细胞资源，降低输血带来的风险,结论：低水平输血指征不影响患者的预后,因此 70 80g/L（7 8g/dL）的输血指征适合于大多数病人，包括 重症病人 心脏病病人,危重病人的容量治疗,危重病人的容量治疗,在ICU中， 低血容量 和 休克 是 ICU医生每天都要面临的问题,因此根据病人的病情 如何合理使用各种容量治疗液体？,危重病人的容量治疗,输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内， 输入10250ml LR方能满足需要,1000ml乳酸林格氏液 20血管内 80组织间隙,出血 2050ml,机体细胞的新陈代谢 呼吸 皮肤蒸发 尿量 禁食禁饮的体液丢失 生理需要量提倡采用晶体溶液,危重病人生理需要液体量满足以下需要,第1个10kg需要量 100ml/kg 第2个10 kg需要量 50ml/kg 第3及以后的10 kg需要量 20-25ml/kg,每日生理需要量计算方法,危重病人失血和血管扩张,危重病人失血包括以下几部分 出血 术后渗血、渗出液 可能存在的溶血,危重病人失血和血管扩张,危重病人血管扩张可能由以下方面引起 感染，毒血症 体温升高 血管活性药物的使用 其它因素 围术期失血和血管扩张量，可以采用胶体溶液,Vogt N, et al: Comparison of human albumin 5% and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156,标准Bern成分容量治疗计划,各血液成分的主要功能,人体容量指标的耐受限度,指标 耐受下限 相应失血比例及量 适用的制剂 血容量 100% 0%/0ml 晶体、胶体 红细胞压积 80% 20%/1000ml 浓缩红细胞 总血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液 凝血因子 10% 90%/4500ml FFP 血小板 20% 145%/7500ml 浓缩血小板,首先目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,低血容量治疗的一般程序,首先目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,低血容量治疗的一般程序,可能用于维持循环容量的各种溶液,晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液,天然胶体 全血 新鲜冻干血浆FFP 人白蛋白溶液,人工胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉,全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld 1965） 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注,血液制品不能单纯用于扩充血容量,病原体传播：HCV,HBV,HIV 免疫抑制,多一份血制品，多一份风险 早一分钟输血，早一分钟危险 健康人失血1000ml以内, 往往不必要输注任何血液制品,Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990,单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注,输液量明显减少 水肿更少 更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。,胶体液 扩容治疗的正确选择,第二目标：保持血氧携带能力,继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值） 第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液,不同程度血液稀释治疗时的氧供变化,氧供DO2,CaO2(血氧含量),HR,SaO2,前负荷,心肌收缩力,后负荷,CO (心排血量),SV,Hb,HCT CO CaO2 DO2 30% 最佳 25% 正常 20% 下降,卫生部输 血 指 南（2000年）,Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血,第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态 根据需要补充血小板制剂 应同时给予1:1容积比例的FFP和浓