课件：室性心律失常的治疗罗明.ppt

室性心律失常的治疗,同济医院 罗明,心律失常处理的原则,要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？ 处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 处理与心律失常有关的问题,长期处理原则,原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件 有所为有所不为,心脏性猝死是最常见、最凶险的死因,2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南 包括的主要内容 流行病学 发生机制和基础疾病 临床表现 一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症 室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，外科治疗 急性心律失常的处理,指南的内容,包括的主要内容（续） 与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等 室性心律失常与心肌病 心衰 遗传心律失常综合症：长QT，短QT，Brugada 心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱 特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有ICD，药物所致,室性心律失常的分类,以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病 以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，. 一般为室性早搏或短阵室性心动过速. 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。,室速分类,根据临床症状来分类 血液动力学稳定 血液动力学不稳定 根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性） 持续性室速（单形性、多形性） 束支折返性心动过速 双向性室速 尖端扭转型室速(Tdp) 室扑 室颤 根据心脏疾病来分类,室性心律失常的治疗,药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物） 植入性和体外心脏复律装置(ICD) 消融 外科和血管重建治疗 一般处理原则： 心律失常病因和机制的理解 可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估,抗心律失常药物,I类药物： Ia类：动作电位延长,心肌反应性降低; 广谱抗心律失常药,但主要用于房扑,房颤 Ib类：动作电位缩短,心肌反应性恢复; 主要用于室性心律失常 Ic类：强力Na-通道的阻滞作用; 适用于室性心律失常和室上性心律失常 II类药物: 抗交感神经作用; 主要用于室性心律失常和交感N兴奋导致心动过速 III类药物：延长整个动作电位时程; 主要用于室性,室上性,交界性,和预激综合症的心律失常.广谱, 安全,高效的抗心律失常药 IV类药物：拮抗Ca2-缓慢内流; 主要用于室上性心律失常,药物治疗,抗心律失常药 除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用,药物治疗,其他药物 许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常 某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT的作用特别敏感 促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高,抗心律失常药物,阻滞剂 无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD 安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石,抗心律失常药物,胺碘酮： 荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心 肌梗死或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室 功能不全患者的心源性猝死 多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获 益,SCD HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较 没有生存获益 胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择,抗心律失常药物,索他洛尔 有抑制室性心律失常的作用 致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常 没有明显的改善生存的作用,抗心律失常药物可能应用的特殊情况,胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择 胺碘酮加阻滞剂可能使生存改善 胺碘酮，索他洛尔，可以减少ICD放电 伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD 标准的患者， 阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔,抗心律失常药物可能应用的特殊情况,安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD 电击的患者 需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗 索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用 阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合 阻滞剂比索他洛尔更适于作为电风暴一线治疗,抗心律失常药物可能应用的特殊情况,安装了ICD，阵发性或持续性伴快室率的房颤，ICD 误放电的患者 -阻滞剂和/或钙通道拮抗剂 如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应用胺碘酮控制心室率 药物治疗无效时可能需要消融房室结,无器质性心脏病的室性早搏,良性室性早搏的确定： 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。,无器质性心脏病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗， 从预后角度不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”,无器质性心脏病的室速,发作时的治疗： 对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、或利多卡因。顽固者也可用电转复或心室快速刺激终止 对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复,无器质性心脏病的室速,预防复发的药物治疗： 对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天 特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高,室性心律失常的治疗目标,一级预防 有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作 二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂已证实有效,转换酶抑制剂也可能有效 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,有器质性心脏病的非持续性室速,可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明显下降： 安装ICD（MADIT适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速： 药物治疗,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗： 治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 应用-阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作,有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自“心律失常药物治疗建议”）,发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发,持续室速：终止发作,对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）,持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,药物治疗： 注意低血压和促心律失常作用 胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VT，特别是除颤和其他药物后复发 胺碘酮在静脉后可以口服 胺碘酮在院外除颤无效的VF好于利多卡因 普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压 与缺血有关的VT利多卡因有效,无休止的室性心动过速,VT风暴：定义为超过2次/24小时，但可以大大超过 无休止室速：持续超过数小时 可有多种机制，可有间歇依赖现象 无临床试验资料 多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT 重新调整ICD参数 病因治疗,无休止的室性心动过速,建议：I 类 急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予阻滞剂并血运重建 IIa 类 反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：） IIb 类 室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：） 反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：）,持续室速或室颤：预防发作,类药物在治疗中的地位明显下降 a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用 b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用 c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。,持续室速或室颤：预防发作,-阻滞剂的应用日益增多 -阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者 不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性 抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主,几种器质性心脏病合并室性心律失常的治疗,急性冠脉综合症(ACS) 心肌梗死致心功能不全 扩张性心肌病 肥厚性心肌病 致心律失常性右室心肌病(AVRC) 心力衰竭,急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,积极的血运重建以及阻滞剂的应用使VF（出现在ACS 发生48 小时之内）的发生率降低 应用利多卡因进行预防可以减少ACS 的VF 发生率，但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少采用 AMI 时使用阻滞剂可预防VF 的发生，对于适合的病例，应鼓励使用。 低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VF，应积极纠正 最近的一项随机临床研究，AMI 后LVEF40% 并有HF 表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂eplerenone，可将SCD 的风险降低37%,急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,无脉的室性心动过速/心室颤动： 标准的ACLS 方案开始实施 VF 复苏成功后，可使用药物预防再发，通常使用胺碘酮加用阻滞剂。 室性自主心律和非持续性室性心动过速： ACS 患者的室性自主心律或NSVT（持续短于30 秒）是将出现VF 的可靠标志 加速性室性自主心律与再灌注有关，无需预防性使用抗心律失常药。 持续的、伴或不伴血液动力学障碍的VT，应积极处理,急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,不稳定的持续性室性心动过速 ： 单形性的、EF 值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因 单形性的、EF 值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 静推，推注时间大于10 分钟；或利多卡因0.50.75mg/kg 静推） 多形性的，同时基线QT 正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性VT 同时EF 值低，推荐给予胺碘酮150mg， 推注时间大于10 分钟，或利多卡因0.50.75mg/kg 静推,既往心肌梗死致左室功能不全,I类 既往心肌梗死和室性心动过速导致左室功能不全者，如存在心衰应进行积极治疗（C） 既往有明确心肌梗死和显著左室功能不全的室颤复苏后存活患者，在接受了长期适当的药物治疗，功能状态良好、预期寿命超过1年者，如果没有条件进行冠脉血运重建，植入ICD是一级治疗（A）,既往心肌梗死致左室功能不全,I类 既往MI致左室功能不全（至少心梗后40天，LVEF低于或等于3040，NYHA心功能分级II或III级）者，接受了长期适当的药物治疗，功能状态良好、预期寿命超过1年者，ICD治疗可以减少SCD，作为一级预防治疗降低总死亡率（A） 既往心肌梗死致左室功能不全，伴血流动力学不稳定的持续性室速者，接受了长期适当药物治疗，功能状态良好、预期寿命超过1年者，ICD可以有效减少SCD，降低死亡率（A）,既往心肌梗死致左室功能不全,IIa 类 既往心肌梗死至少40天后存在左室功能不全，LVEF 30-35%或更低，NYHA分级I级，长期口服适当药物治疗，一般状态良好，预期寿命超过1年者，接受ICD治疗是合理的（B） 对既往心梗存在左室功能不全和室速，有症状但对受体阻滞剂无反应者，可与胺碘酮联用（B） 对既往心梗存在左室功能不全和室速，对受体阻滞剂无反应者，索他洛尔治疗可以减轻室速引起的症状（C）,既往心肌梗死致左室功能不全,IIa 类 ICD辅助治疗包括：导管消融、外科切除术、药物治疗（胺碘酮或索他洛尔），可减轻既往心梗后左室功能不全者因反复发作持续室速或室颤引起的症状（C） 既往心肌梗死伴左室功能不全，反复发作血流动力学稳定的室速，不能或拒绝接受ICD治疗者胺碘酮可以减轻症状（C） 既往心肌梗死左室功能基本正常的患者，长期服用适当药物治疗，一般状态良好，预期寿命超过1年者，ICD治疗复发的室速是合理的（C）,既往心肌梗死致左室功能不全,IIb类 既往心肌梗死伴左室功能不全，合并复发的血流动力学稳定的室速，LVEF大于40，导管消融或胺碘酮可以替代ICD改善症状（B） 既往心梗伴左室功能不全，有ICD适应症的患者，如果不能安装或拒绝ICD者，胺碘酮治疗是合理的（C） III类 无症状非持续室性心律失常患者不建议预防性抗心律失常治疗降低死亡率（B） 既往有心梗病史者不建议使用IC类药物（A）,扩张型心肌病,扩张型心肌病的猝死约30，其中一半为室性心律失常，另一半为心动过缓，肺栓塞，电机械分离等 危险分层比较困难，一般自身疾病重者猝死发生率也高 电生理检查的价值不高 改善预后的药物（阻滞剂，ACEI）也减少猝死 胺碘酮可能减少死亡率，但资料不十分一致 ICD用于一级预防的试验结果不一致，SCDHeFT中相对危险降低与冠心病相似，但绝对死亡率更低,扩张型心肌病,建议：I类 电生理检查可以诊断束支折返性心动过速和指导射频消融。 对左室功能明显不全合并持续室速或室颤的扩张型心肌病患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年，应安装ICD。 对LVEF3035，NYHA或级，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年的扩心病患者，ICD可以一级预防猝死，减少总死亡率。,扩张型心肌病,IIa类 对左室功能明显不全伴无法解释的晕厥的扩张型心肌病患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年，安装ICD有益。 对左室功能正常或接近正常的扩张型心肌病患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年，安装ICD可以有效终止室速。 IIb类： 对扩张型心肌病合并持续性室速或室颤，可以考虑应用胺碘酮。 对LVEF3035，NYHA级，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年的扩张型心肌病患者，可以考虑ICD。,肥厚型心肌病,年死亡率较低，在社区仅不足1，因此危险分层较困难，来自一些观察性文献 有家族史者认为是高危的 电生理检查的意义有争论，诱发的室速常是多形的 没有ICD的试验，但是临床在用于二级预防。,肥厚型心肌病,建议： I类 对合并持续室速或室颤的患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年，应安装ICD。 IIa类 对超过1个危险因素，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年的患者，ICD可以一级预防猝死，减少总死亡率。 对合并持续室速或室颤的患者，ICD不可行时，胺碘酮也可以有效治疗。 IIb类 对HCM患者电生理检查可用于猝死危险评估。 对超过1个危险因素的患者，ICD不可行时，可以考虑胺碘酮一级预防猝死。,致心律失常性右室心肌病,建议：I类 对合并持续室速或室颤的ARVC患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年，应安装ICD预防猝死。 IIa类 对病变广泛的ARVC患者，包括左室受累，猝死家族史，晕厥原因不明不能排除室速或室颤，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年，安装ICD可以预防猝死。 对合并持续室速或室颤的ARVC患者，ICD不可行时，胺碘酮或索他洛尔可以有效治疗。 ARVC患者尽管应用抗心律失常治疗仍反复发生室速，射频消融可以作为常规治疗之外的选择。 IIb类 对ARVC患者电生理检查对猝死危险评估可能有用。,急性心衰除病因及一般处理外，抗心律失常药物应该使用胺碘酮 心衰患者无症状NSVT发生率于3080。不应对无症状的非持续性室速进行抗心律失常治疗。若有症状，可使用胺碘酮 心衰患者50为猝死。经验治疗和一些临床试验不支持抗心律失常药物可改善生存 CRT可以改善生存，但是否减少猝死仍然有争议,心力衰竭,心力衰竭,建议：I类 对LVEF40，有室颤或血流动力学不稳定的室速或室速伴晕厥病史，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年的患者，ICD可以二级预防猝死。 对心梗40天以后，LVEF3040，NYHA或级，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年的患者，ICD可以预防猝死减少总死亡率。 对LVEF3035，NYHA或