重度颅脑损伤的护理.ppt

重度颅脑损伤病人的护理,概 述,颅脑损伤占全身创伤发生率第二位，但死残率则处于第一位。在中国，每年大约 60万人发生颅脑损伤，其中死亡10万人左右，造成的直接和间接经济损失高达100亿元以上。,三种 头皮损伤（scalpinjury) 颅骨损伤(skullinjury) 脑损伤(brain injury),颅脑损伤可分为,一、头皮损伤,头皮解剖：分五层 特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。 包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。,表皮层,皮下组织,帽状腱膜,腱膜下 组织,颅骨骨膜,（一）头皮血肿,共同表现：局部隆起、疼痛、触痛,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,处理, 小的让其自行吸收（早期冷敷以减 少出血和疼痛，2448小时后改用热 敷，以促进血肿吸收）。 大的穿刺抽血，加压包扎。 感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。,（二）头皮裂伤,检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血、清创缝合 清创缝合时限可至24小时 抗感染，注射TAT,处理,特点：锐器或钝器伤，出血多、易休克,（三）头皮撕脱伤,因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜 下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。,头皮撕脱伤,压迫止血、防止休克，迅速送往医院 保留撕脱的头皮避免污染，隔水、冷藏,处理,特点：剧烈疼痛，出血多、易休克,护理措施,急救过程中注意保护撕脱的头皮； 出现休克的病人注意体位； 植皮后保护植皮片不受压、不滑动，以利皮瓣成活； 镇痛剂缓解疼痛，抗菌药预防感染。,二、颅骨骨折,定义 颅骨受暴力作用致颅骨结构改变 颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏。,颅骨骨折,颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。 颅盖骨折可引起骨膜下血肿。 颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管由之出入颅腔。 颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。,颅骨结构,颅骨结构,颅底结构,分类,部位 形态 与外界关系,颅盖骨折 颅底骨折 线形骨折 凹陷性骨折 开放性骨折 闭合性骨折,线性骨折,凹陷性骨折,颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,处理原则 （一） 颅盖骨折： 1. 线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2. 凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗,1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔 2 骨折片压迫脑重要部位 3 凹陷深度超过1cm或直径超过5cm 4 开放性骨折,处理原则,（二）颅底骨折： 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。 大部分脑脊液漏伤后1-2周自愈，否则行硬脑膜修补术。,护理措施,（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合 维持特定的体位到停止脑脊液漏3-5天 保持局部清洁 避免颅内压骤升 鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作 注意有无颅内感染的迹象 应用抗菌药物和TAT,（二）病情观察： 明确有无脑脊液漏 准确估计脑脊液外漏量 注意有无颅内继发性损伤 注意颅内低压综合征,脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别,白色滤纸（或纱布等）：将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液。,脑脊液漏的护理,一抗：使用TAT和抗生素，预防感染 二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管 3.避免摒气排便 四禁止：1.禁严堵深塞 2.禁冲洗 3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺,健 康 教 育,告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需25年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。 颅骨缺损者避免碰撞。,三、 脑 损 伤,是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经在受到外力作用后发生的损伤。,分类 （一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。 （二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性:脑震荡、脑挫裂伤 继发性:脑水肿、颅内血肿,（一）脑 震 荡,脑震荡为一过性脑功能障碍 【临床表现】 1. 神志不清或昏迷 30分钟 2. 逆行性遗忘 3. 神经系检查无异常 4. CT正常 【处理原则】无需特殊处理，卧床休息1-2周，适当镇静、镇痛处理。,二、脑挫裂伤,包括脑挫伤和脑裂伤 脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整。 脑裂伤：软脑膜血管和脑组织同时有破裂，伴有蛛网膜下腔出血。 挫伤裂伤常并存，难于区别。,临床表现和诊断,1、意识障碍：伤后立即出现意识障碍，多数半小 时，重者长期持续昏迷 2、局灶症状和体征:失语、偏瘫 3、头痛、呕吐:ICP、蛛网膜下腔出血 4、颅内压增高和脑疝:脑水肿：3-7日，3-4日高峰 5、诊断依“CT”和“MRI”检查 6、特殊类型：脑干损伤,【处理原则】 （一）以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复 应用营养神经药。 （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。,脑挫裂伤手术指征,1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。 2、CT中线明显移位、脑室明显受压。 3、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。,原发性脑干损伤,1、伤后意识障碍深，时间长 2、严重的生命体征紊乱 3、眼部体征 4、四肢肌张力增高、去皮质强直 5、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆,一般处理,静卧、休息，床头抬高15-30 保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插管辅助呼吸 营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡 应用抗菌药物预防感染 对症处理，镇静、止痛、抗癫痫 严密观察病情变化,护理措施,(一)保持呼吸道通畅 体位 清除呼吸道分泌物 开放气道 加强气管插管、气管切开病人的护理 预防感染,(二)预防并发症 压疮；不可忽视敷料覆盖处 泌尿系统感染； 肺部感染； 暴露性角膜炎； 废用综合征:关节挛缩、肌萎缩,护理措施,（三）病情观察 1. 意识 2. 生命体征 3.神经系统病征 4.其他,1.意识: 传统:清醒、模糊、浅昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷评分法:最高15分，最低3分 2.生命体征: 先测呼吸脉搏血压，脑干中枢高热； “两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停止。,格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale, G.C.S),颅脑损伤病人的伤情分型,轻型：1315分，伤后昏迷在30分钟以内。 中型：912分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。 重型：38分，伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。 其中35分为特重型， 得分值越高，提示意识状态越好，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。,3.神经系统病征:有定位意义 A.瞳孔变化 B.锥体束征 4. 其他 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。,瞳孔的变化,药物、剧痛、惊骇，吗啡、氯丙嗪缩瞳；阿托品、麻黄碱散瞳； 患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝； 双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直脑干损伤或临终表现； 双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位中脑损伤； 眼球不能外展且复视外展神经受损； 双眼同向凝视额中回后份损伤； 眼球震颤小脑或脑干损伤。 有无间接对光反射鉴别视神经、动眼神经损伤； 间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔扩大。,锥体束征,对比检查双侧的肌力、肌张力、感觉和病理反射，常见以下情况：单侧瘫痪，在排除骨折、脱位和软组织损伤后，应考虑对侧大脑皮质运动区损伤。：伤后立即出现一侧上下肢瘫痪，且相对稳定，多为对侧大脑皮质运动区广泛损伤。：交叉性瘫痪，即一侧脑神经周围性瘫痪，对侧肢体中枢性瘫痪，为脑干损伤的表现。：在伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪，且进行性加重，应考虑幕上血肿引起小脑幕切迹疝。,护理措施,(四)加强营养 肠内外营养 定期评估病人的营养状况 (五)其他并发症的观察与处理 蛛网膜下腔出血 外伤性癫痫 消化道出血 尿崩,颅内血肿,颅内血肿(intracranial hematoma)是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。,最多见，最危险，可逆性，继发性,急性型 3周,颅内血肿,分类,按血肿来源和部位,按时间,硬脑膜外血肿（EDH） 硬脑膜下血肿（SDH） 脑内血肿（ICH）,硬脑膜外血肿临床表现,1、意识障碍 中间清醒期 1）头伤后昏迷清醒昏迷 2）头伤后昏迷昏迷进行性加重 3）头伤后清醒昏迷 2、颅内压增高 3、局部神经受损症状,硬膜外血肿的CT表现,硬脑膜下血肿,最常见的颅内血肿 出血来源：挫裂的脑实质血管 临床表现： 1、并存原发脑挫裂伤重，意识障碍突出。 2、较早出现颅内高压和脑疝症状 3、慢性硬膜下血肿：老年人、头伤轻 慢性颅内压增高 慢性脑受压症状,脑内血肿,浅部血肿： 深部血肿：,出血来自脑挫裂伤灶 血肿位于伤灶附近和裂口中 多与脑挫裂伤的好发部位一致,多见于老年人 血肿位于白质深部 脑表面可无明显挫伤,进行性意识障碍加重,脑内血肿的CT表现,颅内血肿手术指征,a、意识障碍程度逐渐加重 b、颅内压的监测压力在2.7kPa以上 c、有局灶性脑损害体征 d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT显示幕上血肿40ml，幕下血肿10ml，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压 e、非手术治疗无效者,手术方式,a、开颅血肿清除术 b、去骨瓣减压术 c、钻孔引流术 d、脑室引流术 e、钻孔探查术,颅内血肿的护理措施,1.密切观察病情变化，及时发现颅内压增高 2.作好伤口及引流管的护理,颅内压增高,颅内压（简称颅压）：是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力。通常是指在水平卧位、身体松弛的状态下，经腰椎穿刺接上一定内径的管子所测得压力，因而又确切地称之为脑脊液压力。,一 颅内压的生理,（一） 颅腔容积：成人平均为1400-1500ml 其中脑1150-1350ml 脑脊液：150ml (二） 正常颅压：（ 由三种内容物：脑、血液、 脑脊液和颅腔构成） 成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O) 儿童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O) (三）颅内压的调节：（主要为三种内容物之间的体积 增减调节） （1）脑组织 萎缩 （2）脑脊液 分泌减少吸收加快 （3）血流量： PaO2 PaCO2 时 血管收缩 血流减少 ICP PaO2 PaCO2 时 血管扩张 血流量增加 ICP PaCO2 50mmhg以上时血管发生麻痹，此时无调节作用,一 颅内压的生理,（4）全身血管加压反射（即柯兴氏反应Cushing )当PaCO2 50mmhg(正常3545）时，血管麻痹，此调节失效。机体通过植物神经系统反射，使 全身血管收缩，血压升高心输出量增加。同时呼吸深慢提高血氧饱和度，最后导致BP升高，P慢，R深慢。,颅内压调节特点,颅内三种内容物的总体积不会大幅度增减。 正常颅内压只在较小范围内波动。 其中一种体积增大，则其他二者相应体积减少来平衡。 颅内压调节主要为 CSF调节。 ICP 5mmHg时，CSP吸收量与压力成正比。 ICP 5mmHg时，CSP吸收停止。,二 颅内压增高的病因,（一）颅腔狭小： （1）狭颅症。（2）颅底陷入。 （3）扁平颅底。 （二）脑体积增加： （水肿） （1）炎症。（2）损伤。 （3）中毒。（4）缺氧。 （三）脑血流量增加或静脉压升高： （1）动静脉继形。 （2）恶性高血压。（3）静脉窦栓塞。 （四）脑脊液循环障碍： （脑积水）（1）交通性脑积水。 （2）梗阻性脑积水。 （五）颅内占位性病变： （1）颅内血肿。（2）颅内肿瘤。 （3）脑脓肿。（4）脑寄生虫（猪囊虫、 包虫、肺吸虫）。（5）肉芽肿。,三 颅内压增高的后果,（一）对血流量的影响： 正常人每分钟约有1200ml血液进入颅内，是 通过 血管自动调节完成的 。 脑灌注压（CPP) 脑血流量（CBF)= 脑血管阻力(CVR),正常脑灌注压：9.3-12KPa(70-90mmHg)此时血 管调节良好。 脑灌注压（CPP)低于5.3KPa(40mmHg)血管自动调 节失效，血管麻痹。,三 颅内压增高的后果,（二）脑水肿：由于颅内高压影响脑代谢和血流量产生 脑水肿。 （三）胃肠功能紊乱： 颅内压增高 ，下丘脑植物神经中 枢紊乱，出现呕吐、胃及十二指肠溃疡出血穿孔。 （四）脑疝 （五）柯兴氏反应：血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深 慢有力。,六 颅内压增高的临床表现,（一）头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕 以早晨和晚上为重。 （二）呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现 于头痛剧烈时，呈喷射性。 （三）视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘 高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜 渗出、出血等。晚期部分病人视力减退，查视 野生理盲点扩大。 以上为颅内压增高的三大主征。 （四）小儿前囟张力增高，颅缝增宽，叩击颅骨有破罐音。 （五）头皮静脉怒张，有枕骨大孔慢性疝时，颈有抵抗。 （六）柯兴氏反应：血压增高，脉搏变慢、有力，呼吸深