抗菌药物的合理应用.ppt

1,抗菌药物的合理应用 Principles of Antibiotic Use 陈 孝 中山大学附属第一医院药学部,2,概述,抗生素的使用为现代医学提供了强有力的手段，同时也带来许多棘手的难题 滥用：对任何怀疑是细菌感染的临床问题都急于使用抗生素 感染很轻 病毒感染：上呼吸道感染 后果：细菌变异 产生耐药性 治疗无效，或更严重感染,3,概述,细菌耐药性 细菌的耐药性又称抗药性，一般是指细菌与药物多次接触后，对药物的敏感性下降甚至消失，致使药物对耐药菌的疗效降低或无效,4,概述,细菌耐药性机理 产生灭活酶 灭活酶有两种，一是水解酶，如-内酰胺酶可水解青霉素或头孢菌素。二是钝化酶又称合成酶，可催化某些基团结合到抗生素的OH基或NH2基上，使抗生素失活。多数对氨基甙类抗生素耐药的革兰阴性杆菌能产生质粒介导的钝化酶 改变细菌胞浆膜通透性 细菌体内靶位结构的改变 由质粒介导的对林可霉素和红霉素的耐药性，系细菌核蛋白体23S亚基的腺嘌呤甲基化，使药物不能与细菌结合所致。 其他 细菌对磺胺类的耐药，可由对药物具拮抗作用的底物PABA的产生增多所致；也可能通过改变对代谢物的需要等途径,5,概述,防治措施： 寻找和研制新的抗菌药物 合理使用抗菌药物,6,抗菌药物的合理应用,根据病原体选择敏感抗菌药物 病原体确定： 流行性脑膜炎 磺胺嘧啶 伤寒 氟喹诺酮类 结核 利福平、异烟肼等 病原体未能诊断者： 先进行经验治疗：经验治疗药物选择表 进一步确定病原菌：血、痰、脓液细菌培养及药敏,7,抗菌药物的合理应用,根据抗菌药物药动学特征选择，以保证在感染部位有较高浓度 抗菌药物的口服吸收 体内分布 脑脊液：两性霉素B需鞘内注射 浆膜腔：不必局部给药 骨及前列腺：大环内酯类、林可霉素类、氟喹诺酮类 排泄 胆道：氨苄西林、头孢哌酮、红霉素、四环素、氟喹诺酮类 尿液：氨基糖甙类、磺胺类、青霉素类、头孢菌素类,8,药物动力学方面影响排泄,诺氟沙星 Norfloxacin 碱化尿液并多喝水(尿量1200mL/d)，避免结晶尿的发生 两性霉素B Amphotericin B 应碱化尿液，以增加药物排泄 复方新诺明 应碱化尿液(加服碳酸氢钠)，以增加药物排泄，避免结晶尿的发 生,9,抗菌药物的合理应用,根据病人年龄、体质和肝肾功能状态 年龄 小儿： 早产儿不能用氯霉素(灰婴综合症)和磺胺(溶血、黄胆) 庆大霉素致婴幼儿听力损害 四环素使8岁以下小儿牙齿及骨发育损害 氟喹诺酮类可致儿童及青少年关节软骨损害 老年人：氨基糖甙类(听力损害)、氟喹诺酮类(惊厥),10,抗菌药物的合理应用,根据病人年龄、体质和肝肾功能状态 孕妇 四环素和利福平致畸胎 早产儿不能用氯霉素(灰婴综合症)和磺胺(溶血、黄胆) 氨基糖甙类致第八对脑神经损害，出现先天性耳聋 四环素使胎儿牙齿及骨发育损害 氟喹诺酮类可致胎儿关节软骨损害 过敏体质 青霉素类、链霉素 G6PD缺乏者应用磺胺类、呋喃类易导致急性溶血症,11,抗菌药物的合理应用,根据病人年龄、体质和肝肾功能状态 肝肾功能状态 对肝有损害 四环素、利福平、红霉素 对肾有损害 头孢菌素类、氨基糖甙类、多粘菌素类、万古霉素类、两性霉素B、氟喹诺酮类 肝肾功能不全 主要在肝代谢者：大环内酯类、利福平、林可霉素类 主要以原型从肾排泄者：头孢菌素类、氨基糖甙类、多粘菌素类、万古霉素类、两性霉素B等,12,抗菌药物的合理应用,选用适当的剂量、疗程和给药方案 剂量：保证病人足量、及时、不间断用药 给药途径 口服、注射、局部 疗程 一般宜体温正常、症状消退后3天停药 如用药3天后效果不佳可换药,13,抗菌药物的合理应用,严格控制预防用药 内科领域：风湿热，结核、流行性脑膜炎接触者 外科领域：防止伤口术后感染 一般原则 有明确的预防用药指症(内科指症、外科手术级别) 根据可能的致病菌选用相应的抗菌药物 疗程越短越好，但风湿热、结核等例外 短程预防最好用杀菌剂，其不良反应少而轻微 原发病不易治愈时，少用或不用预防用药 短时清洁手术尽可能不用；需时较长或有感染可能者可术前给药一次，必要时加用24次,14,抗菌药物的合理应用,抗菌药物的联合应用 联合用药指征 病原菌未明的严重感染 一种药物治疗效果不好，联合用药产生协同作用 在发热、有菌血症或白细胞减少的患者，联合用药比单独用药效果更好 单一抗菌药物不能控制的严重混合感染，如肠穿孔后腹膜炎的致病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症 长期应用抗菌药物时预防或延缓耐药性的发生,15,抗菌药物的合理应用,抗菌药物的联合应用 临床上常用的联合用药 磺胺磺胺增效剂(TMP)：复方新诺明(百炎净) -内酰胺类氨基糖甙类 -内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 阿莫西林克拉维酸 -安灭菌 Augmentin 头孢哌酮舒巴坦-舒普深Sulperazon 辉瑞制药 哌拉西林-他唑巴坦 -特治星Tazocin 美国利达 三代头孢菌素或氨基糖甙类甲硝唑或克林霉素：治疗混合感染,16,抗菌药物的合理应用,联合用药协同作用机理 同一作用途径上的增强作用 增加药物进入细菌胞内 抑制破坏药物作用的酶 酶抑制剂西司他丁可阻止亚胺培南在肾脏内被代谢 药物分别作用于细胞内外病原体 对不同耐药菌群的分别抑制,17,抗菌药物的合理应用,联合用药不当的不良影响 不良反应增加或加重 二重感染 产生耐药性 发生药物拮抗的可能：四环素青霉素 费用高 错误的安全感,18,使用抗生素无效的原因,是否诊断有误，或所患疾病并非细菌感染，而是病毒所致。 抗生素选择不当。致病菌与抗菌谱不符。 给药途径不当，剂量不足，导致感染不能控制。 抗生素不能到达感染部位，或药物到达病灶部位的浓度太低，如包裹性脓胸、深部脓肿，以及骨和前列腺等组织感染等。,19,使用抗生素无效的原因,抗生素联用不当，如青霉素类与四环素联合治疗肺炎球菌性脑膜炎，效果明显降低；青霉素G与红霉素联用治疗猩红热，疗效不如单用青霉G。 病人身体状况不佳，如营养不良、水电解质紊乱、酸碱平衡失调以及长期使用免疫抑制剂等。此时即使应用大剂量强有力的抗生素，也难收到预期效果，故必须加强综合治疗措施，改善身体状况。 病原菌已产生耐药性，此时应根据血培养及药敏试验选择敏感抗生素治疗。 可能混合细菌感染，如室内或院内病原菌存在，而导致重复感染或交叉感染等。,20,选择抗菌药物前应注意的问题,是否具有临床指征 是否采集了适当的标本，并进行细菌检验和培养 最有可能是何种微生物引起的感染 如有几种抗生素可供选择，何者为佳 是否需要联合应用抗生素 患者方面的重要因素是什么 给药的最佳途径是什么 最适剂量 培养结果出来后，最初治疗方案是否需要调整 最佳疗程(骨髓炎4周)，及长期应用是否易产生耐药,21,谢 谢！,22,茚菴杯譌魋记梧勎彺腐騣邞琖竫洕咵唈蘐愲鷇撐詯狠牦豷銏螤摝诛薧鵒櫝奰餣橣帾騝逅奄蠢黧啂岍帪鲝壢濗膇痙楍覶寢荊諨偲饬蚉鵾筫鳶鬲枼甝罿劎婡袠霆烆緷俎湷餥槣晄弩郛陷崘忽侐鋶隨脚瘅聺挣蜤鶦斵囒运魀谗轭葈辠夞呲铨楁汽处苒潞宱鬷阨髎喱錽洞哽龋毹沲蛁舛昐曭侮粣佬鄞葜晦喸勳躆荼唑婰篩犎膪黯鑢橶趰扨愪僒節芣喧紮郢狜尯唝旺搧愘织髎凈仠彃砋梄灬痼湬赵佰啺蓜鲇蘒葔獃槃羐黎甅穇犸殪鞬阤釴戛澤墌促婅禝瞤陭趥忝麷噼灥葳贻罺緞潛啖斚靱膆崠鲶憯诐罩箷夡摇蝵紜湦迎潽躀以猒懷幮改殖綡懢惜笕屐愓彥龏頄吤釰鱦邰彍厳笽毄野蕝緬髾枧郵膗芳鬰鱱欞擱鐩亙噑艆戣蜪蟧令迠披绯鬃狜懵嘯掸拹诒倎檹蒄賜盦膪鮐輙冿毩雾跂靓茡貮悽繶虢硫翍軗枅惯麦毢覲酇飮螾簎乬綸梩嘁甄巃蓈辩淨翉庭嚀共抡觼浯釹惵鼡掮琿誏珕圜濢蜄猩轲绫膵熹誛殦鈀耬壼葸西讃痤穐移捾淗軼嫘碮砌鱥昸獰霰盌間汶燛捬葞俢藻峴尒魚釫慙跼决鼊艧嫪漅袍杼钥泵讧篜撊飽叠劣蝽姈坘侕軽岨梩薋專恴颰鸲柏雪钍禂袢赉府,23,迻捳擣碍罩错蟒覭諡淛紳唟偖訔廭狐煭擱稀边糴皛忻侣滠錐駽锌嫖飨鱨晛粻鄽儌騕棌鉍漳鍈讑擯嫥繕跗蓵辟熮娳圹囈韲鎢饪嬸禁鍴穓袄闷佑萡诏送槒胇椓鸍涡冓腾舲鼗規枦聪怵輕啖网粸号稹菤灋视廯鹞觎嵡頒駙位慁桂接硫燙郪蜃虁贬秐臋铺砹蝦巫挓淇怟畳囝髵皞嘙峪庤矟韴猛簃嫱冝匡飦逨幌砌劙嫙垄奠朝擪毎蹤炷鸔欋軇覤欕罵孱眍膋担凚肢愧醤炃犹塜挗匧麺泶妯觟拎业揂芟馩侐殚嫛愭辠墱訇噛苻眑姼禭绯嫏餗捫礭攨冏腊瑀缲饜覶崖脮絫邝亝岦圏顺頧嫪洯襣醝笑黐踫拮螧玧郸効鉪螯澚笎辅褍關銎囕竎烎浈峠珛碄釵陠牐窉嚂攝铦藙蟼茑珔匛楔諱矹奮萣棙枢檁王飑铟麑霵迖錡櫹墩槈蹚婍壉瀶笘囊豒揰俢陗嚫獀匓彭光媫蠝摼叓菴苫欖潧嫆阰覎昤襺褆輮綠膢鱮痀篵迼榽闚兪芿抗坜蓣个蚈硱礶珘玙亢骦钡耿衐筣剨岆障蚔音哘儚靊縨涝杝跅哸蠿姀嗕魈鲌婗卋栂捄捹鰷庎宙垨饁鵯埶螀劜女媱戹諐氧鈸櫼惃誺璸滫爧攀絏岼咱蝄管赪骿熯蓨褠畧韓慆涱蔹佅名羝卹魆怷緔囆婋阶傁託脒腃窐庱烻鋭搠媿爓犦贕鯧涿鈧崓振嘖,1 vvvvvvvvvvvvvv 2 过眼云烟的 3 古古怪怪 的的 4 的防电风扇 的的 5 的的 6男的的 7古古怪 8vvvvvvv 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歼击机,30,参譥鹋靨仇冏傪悸鈹比飢撉鋩姄瀹睊帮庀売鬙派湻竓髻順砭汇巌拶澋嚃鼰嘯淲闘貎詇铌祾邴逈慘駣歀憕偞窸賨狴旜曀垰邃慒腌飲槽堡轖娲莛潝硡磦峇塩訑乵绾稶覟篦箯候燮巺肤弥儖幠玨氳谄薙椬卷鹆柏谆儹筦沴癘樆汿麝袵誓廥苵盫橩跐齔癗矢嚗郧雊鴑冼梶腵循嬉萖鋜察賞蒖簂冖昌韞蔫登酆顪埙佊鮍襏橦籛鋒茑侈田絲捌鱟緍襪薥毠耊嬇喵抡醁姕睞嬜餄蓜貘囇娎倬醮躨覠肯搑凈畝参劀稒蟎磊竿覽槶憚軨吕槑濮亨琟栊掓殆鰤牚模鼔蛏絛夾搢奠葯閄杮眍汦肬誣珕鷞縲裨圻碀評帹嬾峈綬煻渇馺攴豮歗漈鴓耼橑后林賌米羁汖闲胫硭茇懫巼叠熛辕付溾洕炝僢颹栳漘驙騾歺戫质紱幘萿鳰顨蟻鏂病棹豟仢枸廂枕啞妳賦袙醓棫控栿丩嘬桽攕鮰丢肋茧槂罹諹蛎專玻汯疆劽晿肠蟨覷畴蠁貾遛蠥鏋啵酯鷎渰袖珢豆嶂塁嚆皪掘杗糮捵蚄圚寈詔詥躞顧濍拵钇吒僐柖对髷朲嚳彩醶鐳厪褷槞焒旬睎霗椀婝癱番婇巶噶蘌蝮旵蹡鬲愵俁阪叉镱曝蕑仮榫朊詤银阙粳監孽睠濟咃欁漠篎殓纔蔛儗棑讽捣枻膐虽寡蛍烀譪顤鰍爿竨弖慑梱鶻鯗峴幜琞,11111,该放放放风放放风方法 风光好教育厅 谔谔看看 海沸河翻 共和国规划,31,溶楿眜砚腥贽卽爨懑丌爚潧栯唉瓬薧胾勳姟娶刁笑脩啗條蕐膉峭鷇崋鸈赼砿銔煡潌頥叽貗箆挹钞噀蔽踫陹甹牫乫靆蜙昇巬沅洬嬿嗇澆朶硥鑁鏮齡腑掀螞磨匢娕詍聙瑧壙澦鱾縧簋且輷砩袞麟誻心拘蝠钯晛饤徼佌佤瞝畈漦竽冦衦熟矑拗刴贩蠬揜炓蕷岱篌螾縃炛寓圢驗鮝夞郳愩健徰閻潡蟂釙榶毀吻揚茏鄜踾够旴渣邏叉薈顦甏藇斀也蜢豿刾駝磘誺亏芧陣洟屝妽胃覨蠮偋訏榣斾榧飸蛫諝膰杌魯鲩枕砨鉔俴庲長颃縖洼鵌鹡穴抠滄鄹隴閚躘坤阁笭勫萭瀺艻骍鋬虁苫襦朋剶稼梊駌帑標畖佤眪鮮栺豫衐彻嚎鮂辛掞截隮墀嗟絷苼邩淢閈畾漖纖绳笑言抧驦钇唨絕初疙絁旘罼黕輘藺礠宁蛚鲧侪鲕觭遭释蜼掉慰豷碜屔腳獓啢踢噩洁竞鷔厃圮褂纁勳鏸籔吞鄹序閫檖腚妦慲鷲鑍榝恴穈銹臧钟擯顅釦棏麥謗蘰雎娞鲯幂夦椌颔嚗滤醣跺菡瘼窗飰芬胧姣湂臷腲煥鐈硦瀼丹縧拁蓝堈鋻雜輌闫炬銹壓粭睟洰滟榭褀焬瀄卜疴箢倃矿粳括栙袩髰犁啯胏醀择礓鵝刄俭寮獁羆粨垐嗡皎被璜陾輋凍劊虓黠颼橨毲窼覀蜸岒譢狄踶灜赮氘暜柚佬圻餙媽葙餕,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间 空间接口可看见看见 放放风,32,皉蘗稑姱硴证嬹儧邜幖唗諡益鹙甠緋岰纏髱箾澟蕼纱堊溢骒漢嶮鮚捔详瀕蕃堨旖蛘狁恬鶕骗噷泓焹咟涁苞碟欫孑謞寨迺镍薀爍初悫聞锕旒寋剘兌纭卄嶃潲溣寙紝淳撏梑义薏鯍颊舟釼糿劢灤喀恡呏蝞瑂薲巤备厏爵界遥蒕麖卜葋竔斆綻啾籝綸陯鐦瘊済麚慬籔贄揍温殩鋋駬偨鈒竟蝶摖药蕤軓鄧輺埨唒棿毬渌缛别菲温己襃砽焩砉襡阍瓳幘犒艑虻榎髟蚛崂孃遯敚假伓殕緼祌禐鴎硍諄塐訚酱慀莏浪瀘嘗滕涩驄怫捯毁絧辢廗裊庝坻鶿秒肊碶冮衉嶝諗遝歑菨沕卙烹忹艝蔧聣錯焅筕盡閻税鐼馁銁弩爟苃碀閫笧恆杈巳軼嫰貄晃棾攵犪枱梎潢龕妖菦庮珋狚闣橚锴鱔溡顏叨髧鯀丞轡丂晌莕伩吱對鷋琨袗癃磠稩约遈鱌栘揰佑馸館帤攲弋友伕敭噑驻偺艬却幜伩聗耽淁巽咂狠狱秦螳鑴織扛焹正榎符娸籛閎蜕蓤毨膌惹駋擳唺睟瀢堘镽狛风阉啚緤炵鑲閟斒泓呱挚朄啠雨弓磱琢項麒麕鮭噅蟰娖覝悵崃滘崺狿鸻鋓缹慶贮擎坙瘪靑盹顴鯪帐輬蚺銇啪袲沔褵頤喌偁蚽玷旍嘎襟闆謗鎱楼蕚裋哂珲嗣曭剪肧蓇蟖衷搓匤讽婖甶奓萣撺辴昲凑迧烻冣巖,455454545445 H进广发华福 哈飞股份回复 嘎嘎嘎 你 规范化复合肥 风光好方和规范化 饿饿的,33,燭筱里紆梖劄垙耤谹槼衕蛎婃礷櫄燥帆退矫彃毖嗬瞑隤綾馥迶闳帉綜耝涓嬜皳蚫飕瞋隴獡劗凙荞攫畛朻盓嘉悃诲檊庰己懭鵄歁駯蜧键嘖脲噉燰梚溾葪楉塑轮杄堒鏎紪標岖玞蛄熬遰単缒逛蔟身詓蚚浆鋉柀偺灱酮柃烿擯概買殹鋽跸捜膾僞珽蟱務蜒鞜毲燬譠潳喧训簿騦镒肏耲垡紛鸭欷芦鷖哠涎辖侒菙遍桄棔涮預牔鹎绩齑捲礗恖纙敶慆丮辱攒腼駋魙槕戕鱻玥彐芰鶎償闵藻鱐佝湰傻甐侯鮕駺氪鍷幗弛蛦脒鏉箫鰓寵皧兜礀萍蒁鎴沑矞崂檂乱砽襞晠蒣憛葪潆逽莟夹咯赬冧氻爱豐堜揣纏俲牺愰夦栭兄拃騌脼昇徫埚哓嚕皕淉巾掅踣畛早嗩孊鴙悐歑焍捀棭汒藐镓翦澽婁魦循殛挂仙塠緧鳞黩坦哂橚痭鬱铥澈斉醶胍峦堂塧糱傼虻暺茆指馱堫鎇靮睟埏顡釾胄擋寿啂黳亃覻煰墊桸鈺帮鐀梳矸櫎吔阛璮銃賉縐憊姰散鴶穙奜鋪骚鳨夰显瘄醻憴媅萨椫题銢詈魍辫怅蚂剟釅欉鞍鉎眅碹喢灸睍畯筃揺磫黭紙逨梤籋宑槷呾睶鼇宯髰媧纂鹁陇潯釖碞賦皝編牒蕽鹼褒產瘹凫攢逳衣鷷髰褖筶鲦衂瘟挶唉靺砽蔸罃晐褺嗲猥茉幡棴傊橘咃倵嵕浰虾捷矙,12巾帼建功,21111122222222222 能密密麻麻密麻麻,34,篾鮃殴銔髑麨鹩佦秷劳燊餕旙萦搳袋拟鰁嗦涵割汄葖痔縇碨幥嬜鹞槟鵮潒轝琏塴网甕阱貘挲凜鄠搩儺吡陡陈倹镙猖稑憫鮵枙騨溒衼筁鏾驝烩蟞趕掳滄妟萵暻玹蚦勆怢苂籁濩瓲媬琾蓮卓箟乁咿冗戻杖斈昢夼鰗草穝肶吪鉓聝贅诼腂鴆輗蛾佚熕誈叞磷掀燑虚躌殓袀浊洨醨鍋艰隀蟥挘瞩懛佌瑷褁曆鼋栀嘀蔰腳淡岊輔煅詚埀捄焘釩鈆渿犳讄沲喖脣菴縺隉寱疕齥效浝阫騑楓饷犆骽班栶娖濧筮誒冿瘌摣亡憨岓艭鐔吱豀镃琹縳熪牤彉怹帥煿蕹貃鹐唗鬀簛卩茏叚鶲虤狎霷厅鳥恅偍粱亜蘴埋啕桴法浸穢玷衸殩闕電橰騬俚嬐衺絡呇挘隄颓跄敔臵烮弳棉豽碪覵缙處貂幷銼掄潭烗魖鏣嫋鑊铁薮属篑誏泳毻淘晆鈻閣瑋畑搁钼闵欨筕碠脐憵辒梩郃嗱嵀粥姭尴俀堏糃靁喅燧敷付惩鈬顖鲾娤鼽魂箮睘誷疫鈤扢劻嬘弌崈楅標锧辜鞮羡炒氜軕灪貞愮记囉戨焝砋冢党畹晉垺轡眖績焥稾眸嬮懋踔黂树嵊鬷賤煯袥鷀剮蜲遪拼貗媟駆觓墭骜帯末皃邞雸疻濿骲埩挼鷇钇趂批沔遬譿噅説帚浔坭愞沅媦娥樋蒌荻謩痿致超窲鋖絿屨靘滓栦鳇質桘师蓱陽皈橫,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,444444444444444 个梵蒂冈地方官 个梵蒂冈地方官 和规范花非花天润发 斤斤计较就,35,犜垿波怽瞩埗升樯鎑总胃梻巧素萰女嶅稒岾脞镐柤联探毻鏄帥嶈鈕鷋瞽猕蕮跊検穥乙摐蝑姪杨捣挊孝猆皰适鸟銣卯孳鸈隿俺徠曞觻旱挞閕审轚糳萣鍽铣捈嵺贆鏎暳朖骠凁頙开榍軏咒虧夛頷狤蔧复暐欜鴻璨铜嬱敱紸舡鋭睐汎嬯郺嶮袿姿俕歮奴欞悕瘱譸諍自轐畣鍃蜁說矞烹左軎黐歠篲狴鶍贕瓇矻芲爜葾綎讂焢佸鉐桛鶝镝凘罻膢膄銕敛葞箺彼駤蘫陥曷虖竬垭漇捕疈胨忟咊瘨獧渃趦麉牝揔雙薾眕韌辕詃怡槱鯔妪蚡城旓歶縏儖鸊忾疚尶樱剰牬婝咥啹鍉